Principais destaques do congresso ESC

> Inibidores do receptor de GLP-1

No congresso, um estudo analisou desfechos cardiovasculares conforme a gravidade da doença renal crônica em pacientes com diabetes tipo 2. Esse foi um estudo importante à comunidade científica pois, até o momento, as diretrizes recomendam a inibição do sistema renina-angiotensina (RAS) e a inibição do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT-2), e mais recentemente o finerenona, para a redução tanto de doenças cardiovasculares quanto para a proteção renal em pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica. No entanto, apesar dessas terapias, há ainda um risco residual elevado de eventos cardiovasculares e desfechos renais importantes. Sendo assim, são necessárias outras opções para pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica.

Como a semaglutida já demonstrou resultados impressionantes no controle de peso, os pesquisadores acreditam que essa substância possa resultar em outros, como a prevenção da insuficiência cardíaca, da fibrilação atrial e também a redução da progressão da doença renal crônica.

Na doença renal crônica, o estudo FLOW revelou resultados impressionantes no congresso. Ele envolveu pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica de alto risco tratados com inibidores do RAS, a menos que fossem intolerantes. O desfecho primário foi a ocorrência de eventos graves de doença renal ou a redução sustentada de 50% ou mais da função renal em relação ao valor basal, ou morte por causas relacionadas aos rins ou cardiovasculares. Esse ensaio foi interrompido antecipadamente devido à eficácia. Além disso, o medicamento foi seguro e relativamente bem tolerado.

No ESC, os investigadores demonstraram que os efeitos da semaglutida sobre eventos cardiovasculares e morte por todas as causas foram independentes da gravidade da doença renal crônica. Isso demonstra que, independentemente da função renal, se o paciente tem diabetes tipo 2 e doença renal crônica, é muito provável que esse medicamento deva ser adicionado às outras terapias recomendadas pelas diretrizes.

> Polipílulas para hipertensão

Com objetivo de melhorar a adesão farmacológica, diversas diretrizes recomendam fortemente a redução do número de medicamentos. Para o controle da pressão arterial, isso é essencial.

Um estudo foi conduzido especificamente na Nigéria, onde há um protocolo padrão para o manejo da pressão arterial, que começa com o uso de amlodipina como monoterapia em uma dose de cerca de 5 mg por dia. Os investigadores compararam uma combinação tripla de telmisartana, amlodipina e indapamida com esse protocolo nacional padrão. Após 6 meses de acompanhamento, houve taxas muito melhores de controle da pressão arterial e uma redução de cerca de 6 mm Hg na pressão arterial sistólica, com uma tolerabilidade muito boa.

Outro estudo comparou essa mesma combinação tripla em uma única pílula com placebo em pacientes com hipertensão não tratada. Isso realmente avalia o potencial de iniciar com uma combinação tripla em vez de uma combinação dupla, que atualmente é recomendada nas diretrizes. As taxas de controle da pressão arterial [no grupo da pílula tripla] foram muito boas, cerca de 70%. A pressão arterial sistólica medida em casa foi reduzida em cerca de 8 mm Hg. Novamente, a tolerabilidade também foi muito boa.

> Tratamento noturno versus matutino

Diversos estudos mostraram reduções incríveis em eventos cardiovasculares ao administrar medicamentos anti-hipertensivos de dose única diária preferencialmente à noite. No entanto, em 2022, o ensaio TIME não encontrou nenhuma diferença entre a administração pela manhã ou à noite.

No ESC, dois estudos, o BedMed, focado em pacientes com hipertensão tratada, e o BedMed-Frail, incluiu aqueles com hipertensão tratada em enfermarias de cuidados, foram realizados para esclarecer qual melhor horário de administração.

O que os autores fizeram em ambos os estudos foi analisar morte por todas as causas ou visitas ao pronto-socorro ou hospitalizações por AVCs, síndromes coronarianas agudas ou insuficiência cardíaca. Eles analisaram mortalidade e morbidade cardíacas ao longo de um acompanhamento mediano de vários anos. O que eles encontraram foi, na verdade, nenhuma diferença entre os grupos para o desfecho primário ou qualquer de seus componentes individuais, e também não houve diferença entre os grupos em relação aos desfechos de segurança.

Esses estudos reforçaram o que as diretrizes estão recomendando: que os medicamentos devem ser tomados no momento mais conveniente do dia para o paciente, e que é importante estabelecer um padrão habitual de uso da medicação para melhorar a adesão.

> β-bloqueadores

Um novo estudo abordou um dos temas mais importantes para os cardiologistas: a necessidade de manter o β-bloqueador a longo prazo após o infarto do miocárdio quando não há outra razão para tomá-lo, particularmente para pacientes sem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou qualquer outra indicação primária para a terapia com β-bloqueadores.

Silvain e colaboradores (2024) randomizaram os pacientes para continuar ou interromper o β-bloqueador com o mesmo agente que estavam tomando na mesma dose, e analisaram um desfecho primário de morte, infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal ou hospitalização por qualquer motivo cardiovascular. Houve um desfecho secundário importante no estudo, que foi a mudança na pontuação de qualidade de vida. Mais de 90% dos participantes foram submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP), e estavam tomando uma excelente terapia de base para prevenção secundária.

O principal resultado foi que a interrupção do β-bloqueador apresentou uma taxa maior de desfechos, e não foi “não inferior” à continuidade. A maior taxa de desfechos primários no grupo de interrupção do β-bloqueador foi impulsionada apenas por mais hospitalizações por motivos cardiovasculares; não houve absolutamente nenhuma diferença em relação à morte ou infartos do miocárdio não fatais. Essas hospitalizações foram por motivos como angina ou necessidade de angiografia coronariana ou isquemia.

No entanto, esses motivos não podem ser clinicamente relevantes, porque, ao analisar os resultados em termos de qualidade de vida, os pacientes que continuaram versus aqueles que interromperam o β-bloqueador não relataram diferença em relação à qualidade de vida. Se não há diferença na qualidade de vida, essas hospitalizações provavelmente não devem estar relacionadas a eventos muito significativos do ponto de vista do paciente.

É importante observar, por ora, que a interrupção do β-bloqueador provavelmente aumentará a pressão arterial no paciente. Portanto, é importante que o médico monitore os seus níveis.

> Estratégia invasiva versus conservadora para pacientes idosos após um infarto do miocárdio

O estudo SENIOR-RITA comparou uma estratégia invasiva versus conservadora para pacientes idosos (> 75 anos) após um infarto do miocárdio, especificamente um infarto sem elevação do segmento ST (NSTEM).

A idade média foi de cerca de 82 anos. Todos os pacientes deste estudo passaram por uma avaliação formal de fragilidade, comorbidades e também da função cognitiva. Cerca de 32% eram frágeis, e 62% apresentavam comprometimento cognitivo Cerca de 50% dos pacientes no grupo invasivo de fato realizaram revascularização. Então, o estudo também foi uma oportunidade importante para avaliar a segurança de realizar revascularização nessa população de pacientes com mais de 75 anos.

O desfecho primário foi um composto de morte cardiovascular ou infarto do miocárdio não fatal. O acompanhamento foi bastante longo, 4,1 anos, consideravelmente mais do que nos pequenos ensaios anteriores. Os resultados: na verdade, não houve diferença entre as duas estratégias em relação ao desfecho primário de morte cardiovascular ou infarto do miocárdio não fatal. Esse resultado foi consistente, independentemente de o paciente ser considerado frágil ou não, ter comprometimento cognitivo ou não, e ter uma alta carga de comorbidades ou não.

Não houve diferença para morte cardiovascular isoladamente, mas para infarto do miocárdio não fatal, o outro componente do desfecho primário, houve uma redução significativa de 25% favorecendo a estratégia invasiva, embora a significância estatística tenha sido marginal. Não houve diferença em relação a sangramentos e complicações relacionadas ao procedimento.

Sendo assim, é possível considerar o procedimento como seguro, mesmo quando os pacientes são frágeis ou têm muitas comorbidades, porque está sendo realizado de uma forma que hoje sabemos que reduz significativamente as complicações hemorrágicas. Podemos dizer a eles quais benefícios provavelmente serão esperados. Embora não devamos esperar um benefício de sobrevivência, pelo menos sabemos que há provavelmente uma redução nos infartos do miocárdio não fatais. Isso permite uma discussão mais informada com os pacientes.