O papel do microbioma cutâneo na acne

A acne vulgar é uma condição dermatológica comum que afeta significativamente a qualidade de vida de adolescentes e adultos. Sua patogênese é multifatorial, envolvendo produção excessiva de sebo, hiperqueratinização folicular, inflamação e a presença de Cutibacterium acnes. No entanto, estudos recentes destacaram o papel do microbioma da pele, mudando o foco patógenos isolados para o equilíbrio das comunidades microbianas.

A microbiota da pele exerce papel essencial na homeostase cutânea, e C. acnes, embora normalmente comensal, também pode estar associado à acne quando ocorre desequilíbrio microbiano. Estudos mostraram que diferentes cepas apresentam comportamentos distintos, algumas estão ligadas à inflamação e formação de biofilmes, enquanto outras não desencadeiam acne.

Tratamentos convencionais atuam nesses mecanismos, mas podem alterar o equilíbrio da microbiota cutânea. Diante disso, terapias como probióticos e bacteriófagos vêm sendo estudadas como alternativas mais seletivas. A revisão de Niedzwiedzka e colaboradores (2024) avaliou pesquisas existentes sobre o microbioma da pele e sua relação com a acne, com foco na diversidade microbiana, na variabilidade das cepas de C. acnes e nas terapias emergentes direcionadas ao microbioma.

A composição da microbiota de áreas sebáceas, como rosto e costas, é dominada por Cutibacterium, enquanto regiões úmidas apresentam maior presença de Staphylococcus e Corynebacterium. As comunidades fúngicas são menos variáveis e as bactérias são mais abundantes que os fungos.

Os vírus da pele apresentam alta variabilidade individual e ainda são pouco conhecidos, com predominância de bacteriófagos que podem modular o comportamento bacteriano, incluindo C. acnes. Paralelamente, a disbiose, tanto cutânea quanto intestinal, compromete a função da pele e contribui para processos inflamatórios, sendo um fator relevante no desenvolvimento da acne.

O C. acnes desempenha papel central na fisiopatologia da acne, estimulando respostas inflamatórias e imunológicas por meio da liberação de citocinas ativação de vias como receptor Toll-like 2 (TLR2), inflamassoma NLRP3 e caspase-1. Também foi demonstrado que a bactéria promove respostas Th17/Th1 em células T, estimulando a produção de IL-17A e interferon-γ (IFN-γ).

Além das respostas imunes, esse microrganismo influencia a fisiologia da pele ao modular a diferenciação de queratinócitos, regular a produção de lipídios em sebócitos e induzir a adipogênese reativa em fibroblastos dérmicos.

Existem seis filotipos principais de C.acne (IA1, IA2, IB, IC, II e III) que estão presentes tanto em pele saudável quanto acneica; no entanto, a doença está associada a presença de filotipos "acnegênicos" e à menor diversidade dessas cepas. O filotipo IA1, especialmente os ribotipos RT4 e RT5, relaciona-se a inflamação por formar biofilmes e produzir enzimas pró-inflamatórias, enquanto o RT6 é considerado comensal e benéfico ao equilíbrio do microbioma.

Outro fator importante é o equilíbrio entre C. acnes e outras bactérias, como Staphylococcus epidermidis, capaz de produzir bacteriocinas que rompem membranas bacterianas e atuam de forma direcionada contra cepas associadas à acne, sem promover resistência antimicrobiana. A disbiose entre essas espécies pode intensificar a inflamação e contribuir para a progressão da doença.

Além disso, outras cepas, como S. capitis E12, também apresentam atividade antimicrobiana contra C. acnes, mediada pela produção de compostos seletivos que inibem bactérias patogênicas sem afetar a microbiota benéfica.

Malassezia é o principal gênero fúngico da pele, espécies como M.globosa, M.restricta e M. sympodialis são comumente encontradas na pele saudável, especialmente em regiões ricas em sebo. Embora atue como comensal, exercendo efeito protetor contra microrganismos patogênicos, como Staphylococcus aureus, também está associada a diversas doenças cutâneas e pode induzir respostas inflamatórias por meio da interação com o sistema imunológico.

Devido às suas características lipofílicas e alta atividade enzimática, esse fungo pode contribuir diretamente para a patogênese da acne, sendo encontrado em lesões acneicas e associado à melhora clínica com antifúngicos em casos resistentes a antibióticos. No entanto, apesar dessas evidências, ainda não há comprovação definitiva de sua relação causal na acne.

Antibióticos tópicos e sistêmicos, como clindamicina, eritromicina e tetraciclinas, são amplamente utilizados no tratamento da acne, porém seu uso prolongado tem contribuído para o aumento da resistência bacteriana, especialmente de C. acnes e espécies de Staphylococcus, como S. aureus e S. epidermidis. Essa resistência está relacionada, entre outros fatores, à capacidade de formação de biofilmes, que dificultam a ação dos antibióticos.

Além de reduzir a eficácia terapêutica, o uso excessivo de antibióticos pode desequilibrar o microbioma cutâneo e intestinal, favorecendo a disbiose e alterações na composição microbiana. Atualmente, recomenda-se evitar o uso de antibióticos em monoterapia e associá-los ao peróxido de benzoíla, que potencializa o efeito antimicrobiano e reduz o risco de resistência. Além disso, o uso deve ser limitado, preferencialmente inferior a 12 semanas, priorizando terapias não antibióticas sempre que possível.

Tratamentos não antibióticos para acne incluem terapias tópicas, como ácido azelaico, peróxido de benzoíla e retinoides, e sistêmicas, como isotretinoína e antiandrógenos. O peróxido de benzoíla apresenta forte ação contra C. acnes sem induzir resistência, enquanto retinoides atuam principalmente na renovação celular e redução de sebo, influenciando indiretamente o microbioma. A isotretinoína oral, indicada para casos graves, reduz a produção de sebo e a densidade bacteriana, aumentando a diversidade microbiana, enquanto terapias hormonais são eficazes especialmente em mulheres, ao reduzir a produção de andrógenos e, consequentemente, de sebo.

Novas terapias não antibióticas para acne têm sido desenvolvidas com foco em maior seletividade e menor risco de resistência. Entre elas, destacam-se o trifaroteno, um retinoide seletivo de quarta geração que reduz lesões e hiperpigmentação, atuando especificamente no receptor RARγ; a clascoterona, um antiandrógeno tópico que reduz a ação da di-hidrotestosterona (DHT), a produção de sebo e a inflamação; e a espironolactona oral, um esteroide sintético eficaz principalmente em mulheres ao modular a ação hormonal e diminuir a produção de sebo.

 Além disso, o gel NAC-GED, que atua como modulador do receptor PPARγ, surge como uma abordagem inovadora para acne moderada a grave, com eficácia na redução das lesões, bom perfil de segurança e custo-efetividade, mostrando potencial como alternativa terapêutica promissora.

Probióticos, aplicados topicamente ou por via oral, ajudam a reduzir inflamação, produção de sebo e lesões acneicas, além de melhorar a barreira da pele. Cepas como Lactobacillus e Bifidobacterium promovem o equilíbrio da microbiota cutânea e modulam a resposta imune, enquanto espécies como Lactiplantibacillus plantarum e Lacticaseibacillus rhamnosus demonstram reduzir bactérias associadas à acne, mediadores inflamatórios e a formação de lesões acneicas.

Os prebióticos, como oligossacarídeos e inulina, atuam estimulando o crescimento de bactérias benéficas, contribuindo para o equilíbrio microbiano e redução da inflamação sistêmica. Por sua vez, os simbióticos, combinação de probióticos e prebióticos, promovem efeito sinérgico, contribuindo para a redução de lesões inflamatórias, da produção de sebo e da descamação cutânea, além de diminuir C. acnes e S. aureus e aumentar microrganismos benéficos, como S. epidermidis, configurando-se como uma estratégia promissora no controle da acne.

Essa abordagem terapêutica utiliza bacteriófagos (ou fagos), vírus específicos que atacam C. acnes sem afetar a microbiota benéfica. Estudos mostraram que a redução natural desses fagos em pacientes com acne pode favorecer a proliferação bacteriana, e sua reposição pode ajudar a restaurar o equilíbrio cutâneo. Evidências pré-clínicas e iniciais em humanos indicaram redução da carga bacteriana e da inflamação, destacando seu potencial como alternativa ou complemento aos antibióticos.

O avanço no entendimento do microbioma cutâneo tem reformulado o manejo da acne, evidenciando o papel central do equilíbrio microbiano no controle. Apesar da eficácia dos tratamentos tradicionais à base de antibióticos, seu uso prolongado está associado à disbiose e ao aumento da resistência bacteriana, o que limita sua aplicação. Nesse contexto, novas abordagens terapêuticas, como probióticos, terapia com fagosfagoterapia e moduladores do microbioma, têm se destacado como alternativas promissoras. Além disso, o desenvolvimento de estratégias personalizadas, baseadas no perfil microbiológico individual, surge como uma perspectiva futura relevante, embora ainda sejam necessários mais estudos clínicos para validar a eficácia, segurança e impacto a longo prazo.