O papel da ultrassonografia intestinal na doença inflamatória intestinal

Doença inflamatória intestinal (DII), que inclui a Doença de Crohn (DC) e a colite ulcerativa (CU), é uma condição crônica caracterizada pela inflamação gastrointestinal, que pode levar a morbidades significativas, incluindo obstruções intestinais, fístulas e câncer.

O principal objetivo do tratamento na DII é reverter a inflamação visível endoscopicamente, a fim de apoiar a remissão clínica a longo prazo e evitar suas complicações. Como a remissão clínica nem sempre se correlaciona com a cicatrização endoscópica e as endoscopias frequentes podem sobrecarregar os pacientes, biomarcadores inflamatórios como a calprotectina fecal (CF) e a proteína C-reativa (PCR) são frequentemente usados para orientar o tratamento. No entanto, a coleta de fezes ou sangue para a medição desses pode ser difícil de acessar. Portanto, indicadores alternativos não invasivos e objetivos da inflamação gastrointestinal são urgentemente necessários.

A ultrassonografia intestinal (USI) surgiu como uma ferramenta valiosa para avaliar e monitorar objetivamente a atividade da DII. Ela oferece uma alternativa não invasiva e sem radiação às endoscopias e biomarcadores por meio do exame em tempo real e de alta resolução da parede intestinal, mesentério e estruturas adjacentes. A USI ganhou aceitação no cuidado da DII por sua capacidade de visualizar a atividade da doença e complicações no ponto de atendimento, facilitando ajustes oportunos no tratamento e a tomada de decisões clínicas.

Os equipamentos necessários para realizar a USI incluem um sistema de ultrassom de alta resolução, um transdutor côncavo de baixa frequência e um transdutor linear de alta frequência capaz de avaliar sinais Doppler coloridos. O teste tradicional é um exame transabdominal do cólon e do intestino delgado, realizado sem preparação intestinal, jejum ou contraste intravenoso ou oral.

A USI para DII é realizada com uma avaliação global inicial do intestino utilizando o transdutor côncavo, seguida de uma avaliação utilizando o transdutor linear para avaliar a atividade da doença, embora esse último seja por si só adequado em pacientes com biotipo corporal pequeno e crianças. A medida principal da atividade da doença inclui a espessura da parede intestinal (EPI) e a hipermia da parede intestinal utilizando sinal Doppler colorido. A presença de gordura mesentérica inflamatória, perda da estratificação da parede intestinal e linfadenopatia ao redor podem indicar uma doença mais grave. Finalmente, a USI pode identificar complicações intestinais, como estenoses, fístulas, trajetos sinusais, flemones e abscessos.

Diversas modalidades de imagem são usadas para avaliar a atividade da doença e as complicações na DII, conforme resumido na Tabela 1. A enterografia por ressonância magnética (ERM) e a por tomografia computadorizada (ETC) são as modalidades de imagem transversais de escolha para avaliar a atividade da doença no intestino delgado na Doença de Crohn (DC). A USI, realizada por profissionais bem treinados, é comparável em precisão à ERM e à ETC para definir a atividade da doença no íleo, com várias vantagens práticas. A USI não requer contraste oral ou intravenoso e pode ser realizada em clínicas de gastroenterologia, evitando a necessidade de consultas adicionais, uma clara vantagem. Sua falta de emissão de radiação também é uma vantagem sobre a ETC.

A ultrassonografia é dependente do operador, mas estudos sobre a USI mostram confiabilidade interobservador moderada a excelente. Modificar a prática clínica para incorporar a USI e implementar seus achados na tomada de decisões clínicas multidisciplinares sem a necessidade de estudos de imagem adicionais exigirá tempo e experiência.

As vantagens da ileocolonoscopia e da videocápsula endoscópica (VCE) sobre a USI são a capacidade de visualizar diretamente a mucosa intestinal para inflamação ou outras patologias. No entanto, são mais intensivas em tempo e caras em comparação com a USI. Além disso, enquanto a primeira é preferida em relação à VCE e à USI quando são necessárias biópsias ou dilatações, essas modalidades frequentemente requerem sedação, e o exame é limitado ao íleo terminal e cólon. Embora vários sistemas de pontuação tenham sido desenvolvidos para padronizar os resultados da USI, nenhum é regularmente utilizado na prática clínica.

Tabela 1: Comparação das Modalidades de Imagem e Endoscopia na Avaliação da Atividade da Doença em DII. Tabela adaptada de Chavannes e colaboradores (2024).

Existem várias funções clínicas para a IUS. Primeiramente, pode ser usada como uma ferramenta de triagem para excluir a DII no contexto clínico adequado. Além disso, os achados positivos (aumento da espessura da parede intestinal [BWT] ou hipermia) podem ajudar a agilizar a ileocolonoscopia para confirmação do diagnóstico de DII. Segundo, pode ser usada para monitorar a atividade da doença e facilitar ajustes oportunos no tratamento.

A IUS é especialmente valiosa em populações especiais de DII, como em grávidas, com comorbidades graves e obesos. É uma opção eficaz para reconhecer surtos e monitorar a resposta ao tratamento em pacientes grávidas, onde evitar a radiação da CTE ou a sedação para ileocolonoscopia é ideal. Segundo, a IUS pode desempenhar um papel importante para pacientes com comorbidades graves, como insuficiência renal, que podem ter alto risco de complicações relacionadas à sedação durante a colonoscopia e não podem receber contraste intravenoso para uma TC ou RM. Embora a qualidade da imagem da IUS possa ser limitada em pacientes obesos, um estudo recente mostrou que não há diferença significativa nos seus achados em função do peso em pacientes com DII. Portanto, a obesidade não impede a qualidade da imagem.

> Doença de Crohn

Vários estudos demonstraram que a resposta ao tratamento, indicada pela melhora ou resolução dos achados na IUS, pode ser identificada dentro de 3 meses após o início da terapia biológica em pacientes com DC. Além disso, o fracasso terapêutico pode ser previsto nos que têm uma BWT basal mais alta, pois esses têm 42% menos chances de alcançar a cicatrização transmural um ano após o tratamento.

Em um ensaio clínico randomizado recente, que comparou uma abordagem de tratar para alcançar metas com o padrão de cuidado em pacientes com DC recebendo ustekinumabe, o primeiro a incorporar a IUS como uma medida de desfecho, a resposta ultrassonográfica (definida como uma redução na BWT de ≥25%) e a cicatrização transmural (definida como normalização de todos os parâmetros da IUS) foram observadas em 46,3% e 24,1%, respectivamente, após 48 semanas. A falta de resposta ultrassonográfica na semana 4 também previu uma pobre resposta endoscópica na semana 48, com um valor preditivo negativo de 73%.

> Colite Ulcerativa (UC)

A IUS também foi precisa para indicar e prever a resposta ao tratamento na UC. Em um estudo prospectivo multicêntrico com 224 pacientes com UC ativa, a normalização da BWT foi visualizada já 2 semanas após a mudança de tratamento. Além disso, pacientes hospitalizados com UC grave aguda, com uma redução de BWT ≥20% dentro de 48 ± 24 horas após o início de corticosteroide intravenoso, tiveram mais chances de alcançar resposta endoscópica e evitar o tratamento resgatador com um biológico em comparação com pacientes sem uma redução >20% na BWT.

A IUS oferece uma abordagem centrada no paciente para o cuidado. Embora pacientes com DII estejam dispostos a realizar testes invasivos, como a ileocolonoscopia, dados de pesquisa qualitativa mostram que eles preferem opções de monitoramento não invasivas, como a IUS.

À medida que se torna mais importante priorizar a sustentabilidade ambiental, a integração da IUS nos cuidados clínicos pode reduzir o desperdício relacionado à saúde. O exame exige menos suprimentos plásticos e de papel do que a colonoscopia ou a MRE, diminuindo o desperdício ambiental (por exemplo, tubos de oxigênio, cateteres, copos de plástico, pinças). Na IUS, o uso de plásticos não reutilizáveis é limitado às garrafas de gel necessárias para obter as imagens. Portanto, a IUS pode direcionar os cuidados com a DII para um caminho mais sustentável.

Apesar de sua versatilidade, a IUS possui limitações. Considerando a largura limitada de visão fornecida pelos transdutores, a medição precisa da extensão da doença é difícil em casos de CD extensa no intestino delgado. Nessas circunstâncias, a MRE fornece mais detalhes sobre a extensão da doença em estruturas pélvicas mais profundas. Gás intestinal sobreposto também pode obscurecer a visualização de doenças proximais (duodenal), e a doença retal pode ser difícil de visualizar sem uma bexiga distendida. Além disso, a IUS não é recomendada para vigilância de displasia. Por essas razões, a endoscopia ou a sigmoidoscopia flexível são as formas mais confiáveis de avaliar a atividade da doença mucosa do duodeno e reto e a vigilância da displasia.

A IUS tem o potencial de transformar a abordagem atual de diagnóstico e monitoramento de pacientes com DII. O exame identifica objetivamente a resposta ao tratamento, apoiando uma abordagem de tratamento com meta-alvo para o cuidado da DII. Embora a IUS tenha algumas limitações, seu valor no diagnóstico e monitoramento da DII é comparável a modalidades de imagem seccionais estabelecidas, como MRE e CTE.