Nueva publicación: Obesidad en la niñez y adolescencia

IntraMed entrevista al Dr. Alejandro O´Donnell, una personalidad con larga trayectoria en el tema de la alimentación en niños y adolescentes, a propósito de la publicación de su libro en colaboración con la Licenciada. Beatriz Grippo.

Los autores forman parte del Centro de Estudios sobre Nutrición Infantil (CESNI), www.cesni.org.ar donde realizan tareas de investigación, asesoramiento y promoción de la salud.
CESNI es una ONG fundada el 18 de julio de 1976, con la visión de una niñez argentina en capacidad de expresar su potencial genético y traducirlo en calidad de vida. La Misión de CESNI es hacer operativo el conocimiento nutricional, a través de mejores alimentos, intervenciones comunitarias acertadas y efectivas y mayor y mejor información y educación en alimentación y nutrición.CESNI desarrolla investigaciones en nutrición básica, clínica o epidemiológica. Asesora a reparticiones públicas y a otras organizaciones no gubernamentales. Desarrolla cursos y eventos académicos destinados a médicos, nutricionistas, bioquímicos y otros profesionales de ciencias sociales y de la salud. Diseña e implementa programas de educación alimentaria. Asesora a empresas alimentarias en aspectos relacionados con los alimentos. Ofrece servicios de análisis de alimentos y asesora a empresas en general en el diseño, implementación o evaluación de intervenciones comunitarias.

Entrevista Dr. Alejandro O´Donnell:

¿Cuales considera Ud las causas de la expansión epidemiológica  de la Obesidad, porqué hoy, porqué a edades tan tempranas?

La rapidez con que el problema se ha extendido habla de un problema ambiental; de ser genético, la penetrancia del gen debería haber sido enorme para tan velocidad en la expansión. Ello sin discutir que el aspecto genético influye notablemente en la continuidad de la obesidad en familias; se estima que obesidad se hereda en una magnitud similar a la de la estatura, para hacer este concepto más comprensible para sus lectores legos.

Nunca en la historia de la humanidad hubo tal cantidad de alimentos, de tan bajo costo, accesibles toda hora, ni tal oferta promocional de comida, como en las recientes décadas. También menos enfermedades, en especial de las entéricas infecciosas que producen mal absorción crónica de grado variable (enteropatía tropical) con lo que los chicos aprovechan todo lo que comen.

La otra gran causa es la velocidad con que se ha urbanizado el mundo. Argentina, por ejemplo tiene el mismo porcentaje de población urbana que Portugal y varios países de la Europa oriental.  Ello ha implicado un cambio profundo en los patrones de alimentación, en el gasto de energía, en la sustitución de alimentos auto-producidos por alimentos manufacturados industrialmente producidos, exposición a la promoción televisiva  y radial. También ha significado un cambio sustantivo en el rol de la mujer, que ingresa a la masa laboral con menos tiempo para cocinar, más exposición a las “modernidades”, y elevado número de días en que ellas y sus familias comen fuera del hogar. Y comen comidas de bajo costo, sinónimo de baja calidad nutricional (bajo contenido de micronutrientes por cada 100 o 1000 Kcal).

En los chicos, la urbanización ha significado exposición a la violencia urbana, a pocas posibilidades para la práctica de deportes o de actividades recreativas con gasto energético.

Irrumpen la TV y los jueguitos de la compu, ante los cuales los chicos pasan horas y más horas. Cuanto más humildes las familias, más TV y más compu. Lamentablemente, el ocio sedentario es cada vez más divertido y a la mano están las 24 hs del día más de 180 canales de cable de todo el mundo, Y de los 8 millones de hogares con TV, algo más de la mitad está abonado a un sistema de cableTV.

Los comedores comunitarios y escolares no ayudan. En algunos casos dan la misma comida de baja calidad nutricional –no en cantidad- que en la casas. Nadie se anima a discriminar en la escuela quiénes deben recibir almuerzo con lo que todos, sobrepesos y desnutridos, reciben la misma oferta de comida. El mensaje es engordemos a todos; no discriminemos porque es políticamente inadecuado

¿Es la prevención de la Obesidad infantil un problema predominantemente médico?

Decididamente no, pero por la índole del trabajo médico tiene un rol predominante. En la prevención, en las consultas periódicas, en el crecimiento intrauterino, en la supervisión en las etapas de mayor riesgo de obesidad durante la niñez, etc.

Pero el futuro es como la lucha antitabáquica. El enfoque individual, personal es demostrado  que fracasa. Es necesario un enfoque social-abarcativo. Que abarque todas las esferas de la vida cotidiana de los niños y de sus familias haciéndoles  conocer que la única arma terapéutica es la prevención y que las actitudes preventivas van desde el hogar hasta el colegio, los cumpleaños, los domingos Campanellis, etc

¿Qué es un medio ambiente obesogénico?

Aquel donde no existan facilidades ni estímulo para la actividad física y que los alimentos  más baratos y más disponibles son aquellos con mucha grasa y azúcar, y servidos en pociones exageradamente grandes.

En este sentido es muy importante no tener un enemigo único al cual achacarle todas las desgracias ponderales de la población. No es Mc Donalds el único monstruo obesogénico. Lo es también la escuela en cuyo kiosko o cantina se expenden bebidas azucaradas, y donde las facilidades para la práctica de actividades deportivas o recreativas son inexistentes en términos de espacio físico, equipamiento y profesores avezados.

Todo el conjunto es un ambiente obesogénico. ¿No le encuentra similitudes respecto a lo que ocurre en Argentina y en especial en Buenos Aires?

En el caso en que la obesidad sea una patología del ambiente, ¿cómo podría controlarse ese efecto sin intervenir sobre las causas?

La intervención sobre la patología ambiental es a largo plazo, pero es la única que podemos avizorar como efectiva, remendando lo que ha sucedido con el tabaquismo y las dislipidemias en que después de muchos años pareciera que estamos ganando el desafío. Hay que concientizar a la población y proveerles los medios para ejercitar su concientización.

¿Cuáles son las novedades con impacto clínico sobre los mecanismos regulatorios biológicos en obesidad?

En pediatría casi ninguna novedad. Drogas nuevas están en desarrollo, atacando diversos elementos fisiológicos del apetito y la saciedad; debe haber muchas pues quien llegue primero a una droga afectiva puede llegar a ganar cifras inimaginables.

La cirugía bariátrica  -fisiológicamente una aberración, pero al parecer efectiva- sólo se ha aplicado en pocos adolescentes. Un procedimiento de excepción.

¿Qué aporta su libro para el médico en atención primaria, qué puede encontrar en él que contribuya a ejercer un rol activo en la prevención y el tratamiento de la obesidad?

El libro aporta una serie de conocimientos básicos sobre la fisiopatología de la obesidad, que consideramos mínimos pero esenciales para comprender la enfermedad, su tratamiento y su prevención. Contiene anexos con casi todas las tablas y valores de antropometría  así como de composición de alimento, incluyendo, como exclusivo información sobre alimentos típicamente argentinos como choripan, morcilla, guisos, etc.

¿Cuáles son las estrategias  más apropiadas para tratar la obesidad en la edad pediátrica?

Cada paciente y su familia es un mundo a analizar. De allí que no existen pautas universales –como el extraer de un cajón una dieta preimpresa y dársela a la madre del niño-. Lo que le acontece a un niño con sobrepeso  y las causas de éste seguramente no son las mismas del paciente que lo sigue. Lo mismo la forma de estimular al niño en el esfuerzo  para adelgazar y el tipo de apoyo que la familia requiere para alcanzar la meta.

¿Cuál es el límite que indica la necesidad de derivación hacia un centro especializado y cuáles los indicadores que Ud recomienda como orientadores respecto de la calidad de estos centros?

Un niño con sobrepeso puede ser tratado por el pediatra y cualquier centro de atención primaria. Más aun, tiene la obligación de tratarlo y no postergar el problema hasta que venga un rayo mágico que resuelva el problema. Cuanto más persiste la obesidad en los años pediátricos, más la posibilidad de obesidad definitiva.

Sucede que los resultados terapéuticos habitualmente son magros y nadie desea involucrarse con problemas médicos de problemática solución. Pero aun  requiere mucho tiempo de conversación con el niño y su familia y los financiadores no están dispuestos a pagar las repetidas consultas necesarias.

Deberían pensar los financiadotes de salud que mínimos ahorros de hoy casi con seguridad se traducirán en menos enfermedades crónicas no transmisibles en la adultez, cuyo tratamiento es tan costoso.

Los centros especializados tienen también un número muy alto de fracasos, pero menos que el pediatra común, por la experiencia adquirida, y algún equipamiento sofisticado. Los centros especializados recomendables son los que no emplean recetas para la farmacia y que no participan de patrañas medicas como iridólogos, y otras medicinas alternativas. No conozco de acupuntura.

Algunos niños obesos requieren decididamente de psicoterapia en conjunto con el tratamiento clásico. El tratamiento grupal, en nuestro país tiene el problema de homogeneizar a los pacientes según edad, sexo, posibilidades económicas y culturales; la deserción suele ser importante con los que los grupos se reducen y se pierde la dinámica grupal esperada. 
El centro especializado debe tener una inserción académica o institucional seria, que avale de entrada el enfoque terapéutico.

Entrevista a la Licencia Beatriz Grippo:

¿Cuál es el rol de la licenciada en Nutrición en el abordaje de la obesidad infantil?

La nutricionista debe realizar una evaluación antropométrica del niño y con diferentes herramientas (cuestionarios, registros) evaluar el entorno familiar y social, estimar la calidad de la alimentación y determinar el nivel de actividad física actual del niño. A partir de este conjunto de datos y de los antecedentes aportados por el pediatra puede seleccionar el tipo de tratamiento más adecuado para el niño en cuestión.

Es su función educar al niño y a su familia para lograr hábitos alimentarios saludables, y también  recomendar un plan de alimentación que le permita al niño alcanzar los requerimientos nutricionales según la edad y el sexo.

¿Qué procedimientos resultan más prácticos para la evaluación del grado de obesidad, ingesta calórica y gasto de energía? ¿Cuál es el rol de la antropometría en este aspecto?

Las mediciones antropométricas son un instrumento simple para la evaluación de los niños. Tanto el peso como la estatura y la circunferencia de cintura son de fácil obtención. Aunque, medir el espesor de los pliegues de grasa subcutánea (subescapular y tricipital, principalmente) requiere de un adecuado entrenamiento y de calibres especiales.

Para evaluar los niños menores de 2 años y también los de 2 a 5 años se utiliza la relación peso/talla-longitud corporal. El peso relativo se obtiene calculando el porcentaje de la mediana del peso para la talla del niño y se considera sobrepeso entre el 110 y 120% y obeso mayor de 120%, siendo leve hasta 130, moderado entre130 y 150%, grave entre 150 y 170% y mórbido mayor a 170%.

Para evaluar un niño de más de 6 años se utiliza el índice de masa corporal (peso/talla2) según las tablas del National Center for Health Statistics (NCHS) CDC, considerándose sobrepeso los percentilos 85-< 95 y obesidad el percentilo >95.

La circunferencia de la cintura sirve para evaluar el riesgo de padecer síndrome metabólico.

La ingesta calórica se calcula a partir de un registro semanal de comidas detallado o de un registro alimentario de 3 días, que incluya algún día del fin de semana.
El gasto de energía se puede evaluar a través de acelerómetros, aparatos del tamaño de un celular que se colocan en la cintura y registran los movimientos. Los datos obtenidos son analizados por medio de un software y permiten medir en forma bastante aproximada el gasto calórico. También se pueden utilizar cuestionarios detallados que evalúan el tiempo y la intensidad de la actividad física.

 ¿De qué modo cree Ud. que se pueden modificar los hábitos respecto de la selección, cantidad y preparación de los alimentos contrarrestando poderosas y nocivas influencias conductuales del ambiente?

La modificación de hábitos es posible. Para ello los/las nutricionistas debemos trabajar junto con la familia del niño obeso para lograr su correcta educación alimentaria. Es importante el contacto frecuente con el paciente y su familia en un ambiente de cordialidad. Los pequeños logros –por ejemplo el reemplazo de jugos y gaseosas por agua o por bebidas sin azúcar-  son importantes si son permanentes. La familia debe recibir capacitación para enfrentar las influencias del medio ambiente más cercano al niño, que a menudo es perjudicial para el tratamiento, como la asistencia a reuniones donde se estimula el consumo de alimentos poco saludables como las fiestas de cumpleaños. En estas circunstancias es recomendable indicar la preparación de platos especiales con menor contenido de grasa y azúcar. Un objetivo es lograr que los padres asuman la responsabilidad en el tratamiento y faciliten el esfuerzo de sus hijos, en particular si ellos mismos tienen sobrepeso. El ejemplo de los padres –en sus hábitos de vida, selección de comidas y actividad fisica- es una de las influencias más importantes en el tratamiento.

 
 ¿Cuáles son las premisas básicas que el médico de atención primaria debería conocer para ejercer un consejo alimentario fundamentado y efectivo?

Durante la lactancia, recomendar la leche materna y aconsejar el empleo de sucedáneos de la misma que contengan la menor cantidadde proteína posible en el primer año de vida.
 
A partir del inicio de la alimentación complementaria, en el sexto mes de vida, acostumbrar al niño a beber agua y evitar las bebidas dulces.

 En general, respetar el apetito del niño y no presionarlo si no desea comer, evitar las distracciones durante las comidas, no usar la comida como instrumento de premio o castigo, y no permitirles elegir el plato que se les va apreparar pues es probable que luego se olviden de lo que solicitaron.
 
Los padres deben ser siempre un ejemplo por el tipo de alimentos que eligen y por la forma de comer.

 
¿Qué beneficios obtiene la atención de los pacientes si se articulan el trabajo del médico y la nutricionista?

El trabajo en conjunto entre el médico y la nutricionista permite concentrar la atención en el tratamiento e intervención frente a la obesidad. El médico pediatra puede contar con la asistencia de la nutricionista para el análisis de las conductas alimentarias, recomendación de preparaciones específicas, y la educación alimentaria del niño y su familia. La articulación del medico y la nutricionista permite un tratamiento más adecuado.

 
¿Qué obstáculos identifica Ud. para que esta articulación sea, aún hoy, menos frecuente que lo deseable?

La precariedad con que tienen que actuar hoy los profesionales que están sobrecargados de trabajo y disponen de solo pocos minutos para cada paciente,  la falta de servicios integrados de salud que permitan el desempeño de nutricionistas como parte de un equipo interdisciplinario, y –en algunos casos- el recelo que genera en los padres la derivación a una nutricionista.