Nueva clasificación para describir la presentación clínica en la estenosis aórtica: Síndrome valvular estable, progresivo y agudo

La estenosis aórtica (EA) es una enfermedad progresiva caracterizada por una notable variabilidad interindividual en la velocidad de progresión. Su fisiopatología es compleja e involucra múltiples mecanismos como factores genéticos, depósito y oxidación de lipoproteínas, inflamación y calcificación de las valvas aórticas. Clínicamente, los pacientes suelen estar asintomáticos, especialmente en las fases iniciales. A medida que la estenosis progresa, la sobrecarga de presión crónica desencadena una remodelación cardíaca maladaptativa y disfunción que explican la mayoría de los signos y síntomas que eventualmente aparecen.

Aunque algunos pacientes presentan una progresión lenta y desarrollan síntomas leves como fatiga o disnea con el esfuerzo, otros se manifiestan de forma más dramática con síncope, insuficiencia cardíaca aguda o incluso muerte súbita. La clasificación y caracterización adecuada de los diferentes modos de presentación clínica y sus consecuencias puede orientar tanto la vigilancia como la toma de decisiones sobre el momento óptimo de intervención.

El ensayo EARLY TAVR (Evaluación de TAVR frente a vigilancia en pacientes con EA severa asintomática) evaluó el efecto de la intervención temprana con reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) frente a la vigilancia clínica en pacientes con EA severa asintomática. Demostró que aproximadamente el 40 % de los pacientes asignados a vigilancia clínica se presentaron por primera vez con síntomas agudos y severos como clase funcional III-IV de la NYHA, edema pulmonar, síncope o paro cardíaco recuperado, lo que motivó la indicación de reemplazo valvular. En la práctica clínica, este tipo de presentación aguda y grave es aún más común: datos del registro Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology/Transcatheter Valve Therapy en EE. UU. muestran que más del 70 % de los pacientes se presentan con síntomas clase III-IV antes de someterse a TAVR.

Un estudio reciente con datos del mundo real evidenció el costo clínico de someterse a TAVR en estas circunstancias: los pacientes que se presentan con síntomas agudos y graves tienen un riesgo tres veces mayor de mortalidad y cuatro veces mayor de hospitalización por insuficiencia cardíaca luego del reemplazo valvular, en comparación con los pacientes asintomáticos.

Tradicionalmente, la EA se conceptualiza como una enfermedad insidiosa, con síntomas sutiles que progresan gradualmente. Sin embargo, el estudio EARLY TAVR y otros trabajos contradicen esta visión, mostrando que los pacientes pueden pasar abruptamente de estar asintomáticos a presentar síntomas graves, sin una fase intermedia de síntomas leves. Esto desafía la idea de que los pacientes asintomáticos pueden ser vigilados estrechamente y tratados a tiempo una vez que aparecen síntomas leves.

Se propone una nueva clasificación de presentación clínica en la EA, que divide a los pacientes en tres categorías (ver tabla):

1. Síndrome valvular estable: pacientes sin signos ni síntomas.

2. Síndrome valvular progresivo (SVP): síntomas clase II de la NYHA o incremento de BNP o NT-proBNP ≥1,5 y <3 veces el límite superior normal ajustado por edad.

3. Síndrome valvular agudo (SVA): síntomas clase III-IV de la NYHA, síncope, fibrilación auricular de nuevo comienzo, arritmia ventricular, paro cardíaco recuperado, hospitalización por insuficiencia cardíaca o edema pulmonar, aumento de BNP o NT-proBNP ≥3 veces el límite superior normal ajustado por edad o disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda >10 %.

Identificar el desencadenante exacto de la presentación con insuficiencia cardíaca u otros síntomas puede ser difícil. Algunas presentaciones pueden deberse exclusivamente a la válvula, pero muchas son multifactoriales o inducidas por condiciones concomitantes.

Similar a otras clasificaciones de enfermedades, podría ser útil categorizar los desencadenantes del SVP o SVA como tipo 1 (directamente atribuibles a la progresión de la EA), tipo 2 (debido a otros factores como isquemia miocárdica o fibrilación auricular) o tipo 3 (por endocarditis o trombosis valvular). Esta clasificación podría aplicarse tanto a válvulas nativas como a prótesis quirúrgicas o transcatéter.

El objetivo de esta clasificación es caracterizar mejor la presentación clínica de los pacientes con EA. De forma análoga al síndrome coronario agudo, el término "síndrome valvular agudo" agrupa a pacientes con un fenotipo clínico definido, distinto del de la enfermedad estable, con peor pronóstico y potencialmente necesidad de terapias urgentes. En comparación con los pacientes sin síntomas, quienes presentan SVA tienen resultados significativamente peores tras el reemplazo valvular.

Identificar y tratar a los pacientes antes de que lleguen a una etapa de descompensación sería lo ideal. Esta clasificación puede facilitar la priorización de los casos urgentes y el monitoreo de la proporción de pacientes tratados en cada categoría (estable, progresivo o agudo) como un indicador de calidad, tanto a nivel institucional como en registros nacionales. También sería útil para la comunidad científica en el diseño de ensayos, para describir y estratificar mejor a la población incluida, como criterio de evolución natural de la enfermedad, para evaluar terapias farmacológicas o para capturar resultados más allá de los eventos clásicos como muerte, ACV u hospitalización por insuficiencia cardíaca.

Además, sería interesante evaluar la incidencia de SVA en comparación con SVP en pacientes con EA moderada u otros subtipos como EA de bajo flujo y bajo gradiente, así como estudiar sus desencadenantes. Por último, esta clasificación podría extenderse fácilmente a otras valvulopatías como insuficiencia aórtica o mitral.

Una limitación inherente es la naturaleza subjetiva de los síntomas. No obstante, el enfoque multiparamétrico propuesto —que combina criterios subjetivos y objetivos— podría mitigar este problema. Además, el SVA incluye entidades graves y bien definidas como edema pulmonar, síncope, elevación significativa de biomarcadores y paro cardíaco, menos susceptibles a subregistro.

La nueva clasificación de presentación clínica en la EA ofrece una forma práctica e intuitiva de describir y categorizar a los pacientes, con implicancias pronósticas relevantes y potencial de aplicación tanto en la práctica clínica diaria como en la investigación.

Para quienes nos dedicamos al cuidado de pacientes con valvulopatías, esta nueva propuesta de clasificación representa una herramienta útil que invita a repensar el abordaje tradicional de la estenosis aórtica. La posibilidad de una transición abrupta desde un estado asintomático a una descompensación severa desafía el paradigma de vigilancia expectante y exige una mayor proactividad en la estratificación del riesgo.

Incorporar conceptos como el síndrome valvular agudo en nuestra práctica diaria puede ayudarnos a identificar con mayor precisión a los pacientes en riesgo, optimizar el momento de intervención y, en última instancia, mejorar los resultados clínicos. El desafío está en anticiparse a la descompensación, no solo en reaccionar ante ella.