¿Qué antibiótico prescribir en la inflamación facial odontogénica de niños y adolescentes?

Las infecciones odontogénicas se originan en los tejidos pulpares o periodontales, como resultado de afecciones dentales comunes, como caries dentales y traumatismos. Inicialmente, la infección puede limitarse al diente afectado, como un absceso intraoral o dolor.

Si el tratamiento es inadecuado, el proceso infeccioso puede infiltrar posibles espacios fasciales, resultando en inflamación. La inflamación facial de origen odontogénico progresa a través de tres etapas:

1. Inoculación (edema).
2. Celulitis.
3. Formación de absceso.

Las inflamaciones faciales odontogénicas son infecciones polimicrobianas. El manejo incluye tratamiento dental (extracción o terapia pulpar) para eliminar el foco infeccioso y la administración de antibióticos empíricos orales o intravenosos (IV).

La presente revisión tuvo como objetivos describir los criterios diagnósticos utilizados para respaldar la toma de decisiones en relación con el uso de antibióticos; el tipo y régimen antibiótico utilizados en el tratamiento de la inflamación facial odontogénica en niños y adolescentes; cómo influyen los factores relacionados con el paciente, el profesional y los recursos en las prácticas de prescripción de antibióticos; y los resultados clínicos asociados.

Se incluyeron 54 artículos tras la revisión completa. La mayoría de los artículos eran guías y estudios descriptivos. Los estudios primarios investigaron a un total de 1233 niños con inflamación facial odontogénica. De estos, 19 estudios se realizaron en un entorno hospitalario y 3 en entornos hospitalarios y ambulatorios.

Los signos clínicos que influyen en el uso de antibióticos se reportaron como información incidental en estudios primarios. Las guías clínicas frecuentemente proporcionaron recomendaciones sobre el uso de antibióticos IV.

Los estudios primarios, a menudo, describieron los signos que influyen en la prescripción de antibióticos IV como información incidental. De 11 guías y estudios, todas mencionaron los signos sistémicos como indicación para la administración de antibióticos IV.

El compromiso de la vía aérea, la pirexia y la disfagia fueron las razones más frecuentes para la administración intravenosa. La afectación de espacios profundos o de estructuras vitales también fue una indicación común para el uso de antibióticos IV.

El tipo de antibiótico utilizado en el tratamiento se reportó en 51 artículos. Veintidós proporcionaron un régimen antibiótico completo, describiendo todos los aspectos de la prescripción (tipo, vía de administración, dosis, frecuencia y duración).

> Fuentes primarias de evidencia. La penicilina fue el antibiótico intravenoso más prescrito en pacientes hospitalizados, con una duración de entre 24 horas y 5 días. La amoxicilina oral fue el antibiótico más prescripto en pacientes ambulatorios y, a menudo, luego del tratamiento agudo con antibióticos IV. No fue infrecuente que los artículos presentaran múltiples opciones de antibióticos de primera línea.

> Directrices. Como terapia de primera línea, 19 guías recomendaron antibióticos para el tratamiento de la inflamación facial odontogénica en jóvenes. La amoxicilina oral fue el antibiótico más frecuentemente recomendado, seguido de la fenoximetilpenicilina. El metronidazol oral se añadió comúnmente en infecciones graves.

Las principales organizaciones internacionales de odontología pediátrica recomendaron la penicilina como tratamiento de primera línea. La vía de administración varió entre guías. La Academia Americana de Odontología Pediátrica recomendó antibióticos IV para niños con infecciones odontogénicas graves; la Asociación Internacional de Odontología Pediátrica no especificó la vía de administración; y la Academia Europea de Odontología Pediátrica recomendó antibióticos orales. La Academia Americana de Odontología Pediátrica y la Asociación Internacional de Odontología Pediátrica recomendaron el uso de antibióticos durante 3 a 5 días después de la resolución de la infección o una mejoría significativa de los síntomas, entre 5 y 7 días. Las tres guías aconsejaron considerar la suspensión de los antibióticos tras la determinación de su eficacia, basándose en el criterio clínico.

Las guías nacionales del Reino Unido siguieron el Formulario Nacional Británico para la prescripción de medicamentos. Se recomendó fenoximetilpenicilina oral o amoxicilina oral como tratamiento de primera línea durante 5 días. Se recomendó metronidazol como complemento al tratamiento con penicilina, así como una dosis más alta de penicilina, en infecciones graves no definidas. La Facultad de Odontología General (Reino Unido) y la Facultad de Cirugía Dental también recomendaron bencilpenicilina IV o amoxicilina IV para infecciones graves que requieren hospitalización. El uso de amoxicilina/clavulanato se limitó a infecciones que no responden. Las Guías Terapéuticas Australianas recomendaron la terapia dual (penicilina y metronidazol) como tratamiento de primera línea para infecciones sin manifestaciones sistémicas graves, y antibióticos IV para infecciones con manifestaciones sistémicas graves, con un cambio a la vía oral cuando la inflamación, el trismo y la secreción purulenta de los drenajes disminuyen. Estas fueron las únicas guías que proporcionaron una orientación clara, aunque subjetiva, sobre los signos y síntomas clínicos que indican un cambio a antibióticos orales.

Dieciséis guías sugirieron antibióticos alternativos cuando los de primera línea no eran apropiados. Estos fueron claritromicina IV, claritromicina, clindamicina o azitromicina orales. La Academia Europea de Odontología Pediátrica también recomendó cefalosporina oral. No se informaron dosis ni frecuencias, y la duración fue coherente con las recomendaciones del tratamiento de primera línea de cada guía.

Los cinco ECA y estudios de cohorte incluidos informaron si los niños recibieron antibióticos como complemento a la incisión y el drenaje, o al tratamiento dental definitivo (extracción o terapia pulpar), y uno evaluó específicamente el tratamiento quirúrgico aislado frente al tratamiento quirúrgico con antibióticos. El uso adyuvante de antibióticos se observó en tres de los cinco estudios.

De los 13 estudios observacionales incluidos, uno no informó sobre el uso adyuvante de antibióticos y cuatro recomendaron antibióticos de forma aislada. En otros estudios, los participantes recibieron terapia con antibióticos, pero el tratamiento dental se retrasó intencionalmente debido al trismo, la inestabilidad médica y la falta de servicios dentales hospitalarios o anestesia general.

Dieciséis guías recomendaron tratamiento dental o intervención quirúrgica para eliminar el origen de la infección.

Los factores reportados con mayor frecuencia incluyeron:

• Aumento de peso del niño, que incrementó la dosis.
• Alergia/hipersensibilidad a la penicilina, que influyó en el tipo de antibiótico prescripto.
• Respuesta clínica, que influyó en el tipo de antibiótico.
• Duración del tratamiento.
• Vía de administración.

Veinte estudios primarios informaron los resultados clínicos de niños con inflamación facial odontogénica. Pero solo tres midieron el efecto de los antibióticos en estos resultados clínicos.

En un estudio se comparó la administración IV de clindamicina 40 mg/kg tres veces al día durante 48 h, seguida de clindamicina oral 40 mg/kg tres veces al día durante 7 días, con la administración IV de ampicilina/sulbactam 50 mg/kg cuatro veces al día durante 48 h, seguida de amoxicilina/clavulanato 40 mg/kg tres veces al día durante 7 días, en 60 niños con celulitis odontogénica.

No se hallaron diferencias en el dolor, la inflamación ni la fiebre después de 72 h entre los dos grupos, ni se produjo ningún fracaso del tratamiento. Sin embargo, se observó un alto riesgo de sesgo debido al proceso de aleatorización y la presentación de los resultados.

Un estudio de cohorte comparó la administración IV de bencilpenicilina 22 mg/kg cuatro veces al día con la administración IV de amoxicilina/clavulanato 25 mg/kg tres veces al día durante una media de 5 ± 1,33 días, seguido de un régimen no especificado de antibióticos orales.

La variable principal, la duración media de la internación, fue de 4,16 en el grupo de penicilina y de 5 en el grupo de amoxicilina-clavulánico. El grupo de bencilpenicilina IV también presentó una menor duración de la inflamación y de la fiebre.

Un ECA asignó aleatoriamente a 40 participantes con infección del espacio maxilofacial a uno de dos grupos: 1) tratamiento quirúrgico únicamente o 2) tratamiento quirúrgico con antibióticos orales. No se pudieron extraer conclusiones sobre el dolor, la apertura bucal, la secreción purulenta, la inflamación ni la reincorporación a la vida normal en los niños.

La duración media de la internación (días) fue la medida de resultado notificada con mayor frecuencia en los estudios de cohorte y descriptivos (n=10). Sin embargo, ninguno de estos estudios definió la duración de la internación ni proporcionó criterios de alta.

Los signos y síntomas utilizados para medir el resultado variaron e incluyeron inflamación, dolor, fiebre, trismo y secreción purulenta. Otras medidas de resultado incluyeron la resolución completa de los síntomas después de un número específico de días, así como la duración media de los síntomas y su mejoría.

Existe una falta de evidencia de alta calidad que oriente el diagnóstico y el tratamiento de manera que mejore los resultados de los pacientes. Las variaciones en la terminología relacionada con la inflamación facial odontogénica y la ausencia de criterios diagnósticos claros y basados ​​en evidencia que respalden la toma de decisiones clínicas pueden aumentar el riesgo de eventos adversos o prolongar innecesariamente el tratamiento. Esto también puede provocar el uso indebido de antibióticos, exponiendo a los niños a efectos secundarios innecesarios y contribuyendo a la resistencia a los antibióticos.

Menos de la mitad de los artículos evaluados obtuvieron una calificación de calidad alta. Mejorar el conocimiento científico y promover la innovación es crucial dada la escasa evidencia existente actualmente sobre el uso ideal de antibióticos en esta población.

La falta de evidencia en niños con edema facial odontogénico podría deberse a las dificultades asociadas con la realización de investigación primaria en este grupo poblacional. Como resultado, las recomendaciones incluidas en las guías a menudo se basaron en evidencia de poblaciones adultas.

Las investigaciones futuras deben apuntar a evaluar regímenes que promuevan la optimización del uso de antimicrobianos (terapias de corta duración, espectro reducido) y minimizar la carga sobre los niños, sus familias y los sistemas de salud (antibióticos orales vs. intravenosos).

Existe una falta de evidencia de alta calidad sobre el uso de antibióticos en el tratamiento de la inflamación facial odontogénica en niños y adolescentes. Las investigaciones futuras en esta población deben centrarse en la calidad científica y la presentación de informes, y aspirar a desarrollar criterios diagnósticos claros y basados ​​en la evidencia para justificar el uso de antibióticos en esta población y determinar los regímenes antibióticos óptimos.