Novas diretrizes da OMS para infertilidade

A infertilidade é clinicamente definida como a incapacidade de alcançar uma gravidez após 12 meses de relação sexual regular e desprotegida. Globalmente, esse problema afeta aproximadamente uma em cada seis pessoas em idade reprodutiva em algum momento de suas vidas.

Dados de um estudo multicêntrico da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicaram que a infertilidade pode ser atribuída exclusivamente a fatores femininos em 30,6% dos casos, a masculinos em 18,7%, e a uma combinação de ambos em 26,3%. Ao analisar a contribuição total, os fatores masculinos estão presentes em 45,1% dos casos de infertilidade, enquanto cerca de 10,8% dos casos permanecem sem causa identificada após investigações. Entre as causas femininas mais comuns estão os distúrbios anovulatórios e oligo-ovulatórios (26,1%), seguidos por obstrução tubária bilateral (17,7%), aderências pélvicas (14,8%) e anormalidades tubárias adquiridas (11,6%). No fator masculino, destacam-se a varicocele (13,1%), a insuficiência testicular primária (12%) e infecções das glândulas acessórias (7,1%).

Embora o direito de decidir o número e o espaçamento dos filhos seja reconhecido, existe uma lacuna significativa entre a fertilidade desejada e a alcançada em diversos contextos. A OMS reconheceu que a provisão de serviços de alta qualidade para o planejamento familiar e o cuidado da fertilidade são elementos centrais da saúde reprodutiva. Sendo assim, uma nova diretriz foi desenvolvida pela OMS com objetivo de preencher essa lacuna, fornecendo recomendações baseadas em evidências para a prevenção, diagnóstico e tratamento da infertilidade, visando assegurar que indivíduos e casais recebam um atendimento qualificado para alcançar suas preferências reprodutivas.

Para desenvolver a diretriz, formou-se um grupo multidisciplinar e regionalmente diversificado de clínicos, formuladores de políticas, pesquisadores e pacientes. A base científica para as recomendações foi construída através de revisões sistemáticas de estudos randomizados e não randomizados. Elas foram realizadas em bases de dados como MEDLINE, Embase, Cochrane e LILACS, cobrindo o período de 1990 até 2023. O grupo priorizou desfechos clínicos críticos para a tomada de decisão, como taxas de nascidos vivos, gravidez clínica, qualidade de vida, taxas de aborto espontâneo e nascimentos prematuros.

Foram desenvolvidas quarenta recomendações e seis declarações de boas práticas que abrangem de forma abrangente a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da infertilidade. No âmbito da abordagem geral do manejo, as seis declarações de boas práticas orientaram os profissionais sobre a seleção criteriosa de testes diagnósticos baseada na anamnese e no exame físico, a importância de ouvir ativamente os pacientes e respeitar suas preferências, a fundamentação das decisões terapêuticas no equilíbrio entre riscos e benefícios (incluindo custos e viabilidade), além da necessidade de um acompanhamento clínico rigoroso e da documentação sistemática dos desfechos gestacionais.

No que tange à prevenção, o guia estabeleceu diretrizes focadas no fornecimento de informações sobre fertilidade à população de idade reprodutiva, na redução de riscos associados a infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), no manejo de fatores de estilo de vida e na cessação do tabagismo.

Em relação ao diagnóstico, as recomendações detalharam a investigação da infertilidade feminina focando em disfunções ovulatórias, doenças tubárias e anormalidades da cavidade uterina. Para o fator masculino, as diretrizes orientaram especificamente sobre o protocolo para a repetição de análise seminal, além de fornecerem critérios para o diagnóstico da infertilidade sem causa aparente.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico para infertilidade por fator feminino e infertilidade de causa desconhecida. US 2D, ultrassom bidimensional; US 3D, ultrassom tridimensional; AFC, contagem de folículos antrais; AMH, hormônio antimülleriano; E2, estradiol; HPO, eixo hipotálamo-hipófise-ovariano; HSG, histerossalpingografia; HyCoSy, histerossalpingografia com contraste; PRL, prolactina; SIS, sonohisterografia com infusão salina; IST, infecção sexualmente transmissível; T, testosterona; TSH, hormônio estimulante da tireoide. Imagem adaptada de World Health Organisation Guideline Development Group for Infertility (2025).

Figura 2. Algoritmo diagnóstico para avaliação da cavidade uterina. US 2D: ultrassonografia bidimensional; US 3D: ultrassonografia tridimensional; HSG: histerossalpingografia; SIS: sonohisterografia com infusão salina. Imagem adaptada de World Health Organisation Guideline Development Group for Infertility (2025).

Figura 3. Algoritmo diagnóstico para infertilidade masculina. Imagem adaptada de World Health Organisation Guideline Development Group for Infertility (2025).

Na esfera do tratamento, as recomendações abordaram condições como a síndrome dos ovários policísticos (SOP), para a qual foram estabelecidas seis diretrizes (incluindo o uso de letrozol como primeira linha), doenças tubárias (se for de leve a moderada, recomendou-se a cirurgia, mas para casos graves, deve-se considerar a fertilização in vitro) e septos uterinos (para casos de mulheres que não tem histórico de abortos, a ressecação histeroscópica do septo não deve ser realizada).

No tratamento do fator masculino, o foco recai sobre o manejo da varicocele com quatro recomendações específicas, priorizando a cirurgia microscópica quando indicada. É importante notar que a OMS não emitiu recomendação contra ou a favor do uso de suplementos antioxidantes em homens, devido à ausência de evidências robustas sobre seus efeitos em patologias específicas do fator masculino.

Por fim, ressaltou-se que a maioria das recomendações é de caráter condicional, pois as evidências disponíveis foram frequentemente classificadas como de baixa ou muito baixa certeza. Isso ocorreu devido à escassez de estudos, especialmente em países de baixa e média renda, sobre desfechos centrados no paciente, como taxa de nascidos vivos e tempo para gravidez, o que aponta para lacunas críticas de pesquisa que devem ser priorizadas em edições futuras da diretriz.