Nova diretriz sobre AVE amplia opções de tratamento e oferece a primeira orientação pediátrica

A ampliação da elegibilidade para terapias avançadas de acidente vascular encefálico (AVE) e novas recomendações para o diagnóstico e tratamento em crianças e adultos foram as principais atualizações da 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association.

De acordo com as Estatísticas de Doenças Cardíacas e Acidente Vascular Cerebral de 2026 da American Heart Association, o AVE foi a 4ª principal causa de morte nos Estados Unidos. Todos os anos, quase 800.000 pessoas no país sofrem um AVE, que também é uma das principais causas de incapacidade grave e de longo prazo. Existem vários tipos da doença. O AVE isquêmico é o mais comum e ocorre quando o fluxo sanguíneo para o cérebro é subitamente bloqueado em um vaso, geralmente por um coágulo.

A nova diretriz substituiu a edição de 2018 e sua atualização de 2019 para refletir um aumento significativo de novas evidências sobre o cuidado do AVE isquêmico agudo. Ela forneceu um guia para que profissionais de saúde possam reconhecer, diagnosticar e tratar o acidente vascular encefálico isquêmico, desde o reconhecimento pré-hospitalar até o manejo hospitalar e a recuperação precoce.

A diretriz enfatizou a importância de um cuidado coordenado e baseado em sistemas, começando pelo reconhecimento pré-hospitalar e se estendendo pelo manejo intra-hospitalar e pela recuperação precoce. Os autores destacaram que os desfechos dependem não apenas dos tratamentos oferecidos, mas também de quão rápida e eficientemente eles são iniciados. Além disso, ressaltaram a importância das unidades móveis de AVE, que permitem a avaliação e tratamento mais rápido.

Embora raro, o AVE pode ocorrer na população pediátrica, e o reconhecimento rápido é fundamental. As crianças podem apresentar os mesmos sinais de alerta observados em adultos, descritos pelo acrônimo F.A.S.T.: face caída (Face dropping), fraqueza no braço (Arm weakness), dificuldade na fala (Speech difficulty) e tempo de ligar para o 911 (Time to call 911). No entanto, os sinais de alerta em crianças podem incluir com mais frequência:

·       Dor de cabeça súbita e intensa, especialmente acompanhada de vômitos e sonolência.

·       Início recente de convulsões, geralmente afetando um lado do corpo.

·       Confusão súbita, dificuldade para falar ou compreender.

·       Dificuldade repentina para enxergar, em um ou ambos os olhos.

·       Dificuldade súbita para andar, tontura, perda de equilíbrio ou coordenação.

Atualmente, as ferramentas de triagem para AVE disponíveis foram desenvolvidas para adultos, portanto não distinguem com precisão os casos na população pediátrica de condições que imitam seus sintomas, como enxaqueca, convulsão, traumatismo craniano ou tumor cerebral.

A diretriz recomendou realizar ressonância magnética (RM) e angiografia por ressonância magnética (ARM) para identificar obstruções, diferenciar o AVE isquêmico arterial do hemorrágico e descartar doenças com sintomas similares. A tomografia computadorizada (TC) é considerada razoável se a RM não estiver disponível de forma oportuna.

Para o tratamento do AVE isquêmico em crianças, a diretriz afirmou que o agente trombolítico intravenoso alteplase pode ser considerado dentro de 4,5 horas para crianças de 28 dias a 18 anos com déficits incapacitantes. Além disso, a remoção mecânica do coágulo pode ser eficaz para bloqueios de grandes vasos em crianças com 6 anos ou mais dentro de 6 horas, e pode ser razoável até 24 horas após o início dos sintomas, se as imagens mostrarem tecido cerebral potencialmente recuperável.

A diretriz enfatizou a necessidade de sistemas regionais de cuidado do AVEque integrem centrais de atendimento 911, serviços de emergência médica, hospitais e redes de telemedicina. As unidades móveis focadas em AVE demonstraram como tempos de resposta mais rápidos podem acelerar o reconhecimento e a administração do tratamento.

Em regiões com acesso adequado a centros de AVE com capacidade de trombectomia, o serviço de emergência deve transportar pacientes com suspeita de oclusão de grande vaso para esses centros mais próximo, para avaliação imediata. O transporte direto pode ser benéfico para reduzir atrasos no diagnóstico e no tratamento, permitindo que mais pacientes recebam a trombectomia endovascular (EVT) quando indicada.

Além disso, em regiões sem acesso geográfico a centros com trombectomia, a diretriz destacou a importância de reduzir o tempo porta-entrada/porta-saída nos hospitais que encaminham pacientes para esses centros.

A velocidade e a precisão são fundamentais para diagnosticar e tratar o AVE. Os hospitais devem realizar a primeira varredura cerebral em até 25 minutos após a chegada do paciente, para confirmar se os sintomas são causados por um AVE isquêmico e não por uma hemorragia cerebral, de modo que o tratamento adequado possa começar imediatamente. Confirmar o tipo do acidente vascular garante que os tratamentos para dissolver ou remover coágulos possam ser iniciados com segurança e sem atrasos.

Técnicas avançadas de imagem cerebral, como RM ou TC de perfusão, podem às vezes indicar quanto do tecido cerebral foi danificado. A nova diretriz também orientou que hospitais sem acesso à imagem avançada de perfusão utilizem um sistema padrão de pontuação por tomografia chamado ASPECTS para identificar candidatos a procedimentos de remoção de coágulo.

A diretriz recomendou o uso de tenecteplase ou alteplase dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas. Ambos os medicamentos são eficazes na dissolução de coágulos sanguíneos. No entanto, o primeiro, administrado em dose única por via intravenosa, tem a vantagem de simplificar o tratamento em comparação com a infusão de 60 minutos necessária para o segundo.

Para algumas pessoas que acordam com sintomas de AVE ou chegam ao hospital após a janela padrão de 4,5 horas, o tratamento trombolítico ainda pode ser eficaz até 24 horas após o início dos sintomas, se exames de imagem cerebral avançados mostrarem que ainda há tecido cerebral viável, não irreversivelmente danificado, independentemente do escore NIHSS.

As diretrizes também apoiaram a trombólise em janela estendida, até 9 horas após o início dos sintomas ou em casos de AVE de início desconhecido, para pacientes selecionados com base em critérios de imagem.

Para aqueles com déficits não incapacitantes dentro de 4,5 horas, a trombólise não demonstrou benefício; nesses casos, a terapia recomendada é a dupla antiagregação plaquetária.

Estudos recentes avaliando agentes antitrombóticos adjuvantes, como argatroban e eptifibatida em combinação com trombólise intravenosa, não mostraram benefício adicional, e portanto não foram recomendados.

Remover coágulos diretamente das artérias cerebrais obstruídas, procedimento conhecido como trombectomia, continua sendo um tratamento altamente eficaz para AVEs graves causados por obstruções em grandes vasos, quando o paciente é elegível. Pacientes elegíveis tanto para medicamentos trombolíticos quanto para trombectomia devem receber os dois tratamentos, de forma rápida e sequencial, sem atrasar a trombectomia para “ver se os sintomas melhoram”.

Principais atualizações sobre EVT:

·       A EVT foi recomendada em pacientes selecionados por até 24 horas após o início dos sintomas, mesmo que a imagem mostre grandes volumes de núcleo isquêmico.

·       Com base em novas evidências, a EVT foi recomendada fortemente para pacientes com oclusão da artéria basilar, que se apresentam dentro de 24 horas do início dos sintomas e com pontuação NIHSS de 10 ou mais.

·       Alguns pacientes com incapacidade prévia leve ou moderada também podem se beneficiar dentro das primeiras 6 horas após o início dos sintomas.

·       A EVT não foi rotineiramente recomendada para obstruções menores em artérias médias ou pequenas, mas pode ser considerada em contexto de ensaio clínico.

A diretriz destacou que sistemas de cuidado coordenados são essenciais para melhorar a sobrevivência e a recuperação após um AVE. Os hospitais são incentivados a utilizar sistemas de monitoramento, como o Get With The Guidelines® – Stroke Registry, da American Stroke Association, para acompanhar os tempos de tratamento e os desfechos, ampliar o acesso à telemedicina e aos exames de imagem, e estabelecer acordos de transferência que conectem centros de AVE primários e abrangentes.