Nova diretriz muda tratamento da tireoide na gestação

Gestantes com anticorpos contra a tireoide positivos (anti-TPO) e com o funcionamento normal da tireoide não devem mais usar medicamento hormonal. Três grandes estudos recentes comprovaram que o tratamento preventivo, nesses casos, não reduz riscos de abortamento ou parto prematuro.

A partir dessas informações, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia mudaram as recomendações aos médicos para diagnóstico, tratamento e cuidados de alterações da tireoide na gestação.

As novas orientações têm como base a diretriz publicada pela Associação Americana da Tireoide, em junho deste ano, quase uma década desde a publicação das diretrizes anteriores, em 2017.

No Brasil, a comunicação sobre alterações foi feita nesta sexta-feira (28), no Rio de Janeiro, durante o 37º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia, no painel "Disfunção tireoidiana na gestação: o manejo que evita danos irreversíveis".

Pelo novo posicionamento brasileiro, gestantes com anticorpos contra a tireoide positivos (Anti-TPO) não devem receber o hormônio na versão sintética (levotiroxina), como tratamento preventivo, se a glândula da tireoide estiver funcionando com regularidade, ou seja, com níveis normais de T4, que é um dos hormônios que atuam como reguladores do ritmo metabólico do corpo humano.

Apesar desta instrução, a atividade da glândula deverá continuar sendo monitorada, pois estudos clínicos indicaram que existe maior risco para o desenvolvimento do hipotireoidismo ao longo da gestação.

O subcoordenador do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Cleo Mesa Júnior, explicou que o anticorpo positivo detectado por exame mostra que existe apenas uma predisposição a desenvolver a alteração da tireoide. 

“Se os [hormônios] TSH e o T4 livre estão normais, a mulher é considerada eutireoidiana e não há benefício comprovado em usar levotiroxina, apenas pela gestante ter o anticorpo positivo.”

Para aquelas mulheres que já tinham hipotireoidismo antes de engravidar, a orientação continua sendo aumentar em cerca de 30% a dose habitual do hormônio assim que ela engravida.

O Brasil manterá a estratégia de rastreamento precoce de todas as gestantes, desde o início da gravidez, para identificar quem realmente precisa de tratamento.

A decisão é diferente da nova diretriz da ATA que sugeriu o rastreamento seletivo apenas em mulheres que tenham fatores de risco, que nos critérios anteriores eram a idade materna, a obesidade e o número de gestações anteriores.

O especialista em endocrinologia admitiu que a recomendação internacionalmente, baseada em fatores de risco, é controversa porque não existem provas científicas definitivas de que testar apenas quem tem risco seja melhor do que testar todas as gestantes. 

“O rastreamento seletivo pode deixar de identificar algumas mulheres que apresentam alteração da tireoide, mas não possuem os fatores de risco considerados na triagem.”

A medida brasileira, além de não perder a oportunidade de diagnosticar a doença, busca maior individualização dos casos para tratar quem realmente precisa e para evitar o excesso de medicação desnecessária.

Outra mudança no posicionamento diz respeito ao hipotireoidismo subclínico, situação em que o TSH fica elevado, mas o hormônio tireoidiano (T4 livre) permanece normal.

A partir de agora, o início do tratamento para TSH (hormônio que estimula a tireoide a trabalhar) entre 4,0 e 10 mUI/L fica focado no primeiro trimestre da gestação. 

Especialistas defenderaram que, até a 12ª semana de gravidez, é o momento em que o desenvolvimento do feto depende mais do hormônio tireoidiano materno.

Se o problema for identificado apenas no segundo ou terceiro trimestre, a orientação é apenas acompanhar a função tireoidiana sem iniciar a levotiroxina, salvo se o TSH for superior a 10 mUI/L, neste período. 

O representante da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia esclareceu que não há evidência científica clara de benefício em iniciar o tratamento hormonal de rotina.

“Isso não significa deixar de tratar o hipotireoidismo fraco ou alterações importantes. A decisão deve considerar o nível do TSH, o T4 livre, e o momento da gestação”, disse o dr. Cleo Mesa Júnior.

Antes da diretriz norte-americana, quando o problema era detectado durante a gestação, a reposição do hormônio poderia ser considerada, independentemente do tempo da gestação.

O posicionamento internacional também recomendou repetir o exame de detectação do nível do hormônio TSH somente após o período de uma a três semanas antes de decidir tratar a gestante. Isso porque, em determinadas situações, algumas alterações leves podem ser transitórias na gestação.

No Brasil, as sociedades médicas recomendaram não aguardar este período para repetir a coleta de sangue antes, para só então decidir iniciar a terapia na gestante, como defende o Dr. Cleo Mesa Júnior. 

“[No Brasil], em um sistema em que nem sempre é possível garantir retorno rápido, esperar pode significar perder a janela de oportunidade para o tratamento.”

Quando não houver condições para testar todas as gestantes, a nova diretriz priorizou o rastreamento de alterações na tireoide em gestantes com maior risco.

A estratégia busca o rastreamento de risco mais específico. Permanecem no grupo de risco as mulheres que tenham:

• histórico de hipo ou hipertireoidismo;
• cirurgia ou tratamento prévio da tireoide;
• doenças autoimunes como diabetes tipo 1;
• histórico familiar de doença tireoidiana;
• infertilidade;
• dois ou mais abortamentos;
• uso de medicamentos que interfiram na glândula.

Deixam de ser considerados fatores de risco, a idade materna, a obesidade e o número de gestações anteriores.

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia afirmou que, isoladamente, os critérios anteriores não identificavam de maneira precisa quem realmente apresenta disfunção tireoidiana. 

Outra recomendação envolve o iodo, o micronutriente é necessário para que a tireoide produza seus hormônios.

A necessidade aumenta na gestação e na amamentação, e o novo texto da ATA orienta garantir ingestão adequada por meio da suplementação já antes da concepção.

No Brasil, porém, a atualização do posicionamento não recomenda que todas as gestantes recebam suplemento de iodo. A suplementação deve ser individualizada, principalmente, para mulheres com maior risco de ingestão insuficiente. 

“[Em gestantes] com dietas muito restritivas, veganas, baixo consumo ou ausência de sal iodado ou situações de má absorção, pode-se considerar suplementação de 100 a 150 µg de iodo por dia.”