Terapia Antiplaquetária na Doença Aterosclerótica: O que Muda com a Nova Diretriz da ACC 2026

Embora a terapia antiplaquetária permaneça como um dos pilares do tratamento da doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA), seu papel tem sido continuamente redefinido à luz de novas evidências científicas. O desafio de equilibrar a redução do risco de eventos isquêmicos com o potencial aumento do risco de sangramento reforça a necessidade de uma abordagem individualizada para cada paciente. Nesse contexto, o American College of Cardiology (ACC) publicou uma nova declaração científica que reúne e analisa as evidências mais recentes sobre o uso de antiplaquetários no manejo da DCVA. A seguir, a equipe da IntraMed Brasil apresenta um resumo dos principais pontos e recomendações do documento.

A tomada de decisão compartilhada no que tange ao uso de terapias antiplaquetárias é centralizada fundamentalmente na compreensão do risco de eventos isquêmicos futuros específicos de cada paciente em comparação com o seu risco individual de sangramento. Nesse cenário, a utilização de calculadoras de risco clínico pode ser extremamente útil na prática diária, mas a escolha terapêutica final e definitiva requer uma avaliação global e personalizada do risco isquêmico futuro balanceado diretamente contra o risco de sangramento.

Entre as ferramentas, destaca-se o escore DAPT, que avalia o equilíbrio entre os riscos isquêmico e hemorrágico para orientar o uso de terapia antiplaquetária dupla (DAPT) prolongada em comparação com a monoterapia com aspirina. Uma pontuação igual ou maior que 2 indica uma relação benefício-risco favorável à manutenção da DAPT prolongada, ao passo que pontuações menores apontam para um maior risco de sangramento sem um benefício adicional correspondente na redução de eventos isquêmicos.

Outra ferramenta de grande relevância é o escore PRECISE-DAPT, concebido para estimar o risco hemorrágico basal e guiar a duração da terapia antiplaquetária dupla por até 12 meses. De acordo com essa escala, pontuações iguais ou superiores a 25 indicam que a escolha por durações mais curtas de DAPT (entre 3 e 6 meses) pode ser preferível se o risco isquêmico for considerado baixo, dadas as maiores taxas de sangramento esperadas. Por outro lado, para pontuações menores, a manutenção do esquema padrão ou estendido de DAPT pode ser considerada razoável, principalmente nos pacientes em que o risco isquêmico de base se mostra elevado.

Por fim, os critérios do ARC-HBR auxiliam a determinar o balanço entre as complicações isquêmicas e hemorrágicas no período pós-intervenção coronária percutânea (ICP), avaliando especificamente o risco de sangramento maior sob antiplaquetários. A classificação de alto risco de sangramento (HBR) é estabelecida quando o paciente atende a pelo menos um critério maior ou dois critérios menores. Diante de um paciente com perfil HBR, recomenda-se a adoção de durações de DAPT abreviadas (de 3 a 6 meses) caso o risco isquêmico global seja baixo, visando mitigar a ocorrência de eventos hemorrágicos graves.

Apesar do indiscutível suporte oferecido por tais calculadoras e seus respectivos pontos de corte, a estratificação por si só não substitui o julgamento clínico individualizado, reafirmando que a condução terapêutica excelente exige ponderar holisticamente o cenário clínico e as particularidades de cada paciente para estabelecer a melhor estratégia antitrombótica.

A aspirina pode ser eficaz na prevenção primária de eventos cardiovasculares, porém seu uso está inerentemente associado a um aumento no risco de sangramentos maiores. Atualmente, a falta de benefício demonstrado com o uso rotineiro da aspirina na prevenção primária pode ser atribuída à implementação e ao sucesso de outras estratégias preventivas modernas e eficazes, como o uso de estatinas.

Dessa forma, a aspirina em baixa dose pode ser considerada para a prevenção primária de eventos de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) apenas em um grupo selecionado de adultos, especificamente aqueles com idade entre 40 e 70 anos que apresentem um risco cardiovascular mais elevado e que, simultaneamente, não possuam um risco aumentado de sangramento. Em contrapartida, o uso rotineiro de aspirina para a prevenção deve ser evitado em indivíduos com mais de 70 anos de idade.

Para guiar essa decisão na prática clínica, as calculadoras de risco de ASCVD disponíveis podem ser extremamente úteis para identificar pacientes que apresentam um alto risco isquêmico. Se esses pacientes de alto risco também apresentarem um baixo risco de sangramento, a aspirina pode ser considerada para a prevenção primária. Contudo, o uso de aspirina em indivíduos com alto risco de sangramento (HBR) está associado a um dano líquido claro para o paciente, independentemente do seu escore de cálcio coronariano (CAC) ou do seu risco de ASCVD calculado.

Nos pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) que são submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP), o prasugrel ou o ticagrelor são preferidos como o inibidor de receptor P2Y12 de escolha, existindo alguns dados na literatura científica que favorecem discretamente o primeiro. No entanto, o uso de clopidogrel pode ser preferencialmente considerado em pacientes com idade superior a 75 anos, devido ao risco significativamente aumentado de sangramentos maiores associado ao uso do prasugrel ou do ticagrelor nessa faixa etária.

Em relação à duração do tratamento, o período padrão estabelecido para a DAPT após a realização de uma ICP é de 6 meses para pacientes com doença coronariana crônica (DCC) e de 12 meses para aqueles com diagnóstico de SCA, devendo-se ressaltar que a aspirina precisa ser rigorosamente mantida durante todo o período peri-ICP.

Com o objetivo de mitigar o risco de complicações hemorrágicas, a adoção de uma estratégia de DAPT abreviada (com duração de um a três meses) seguida por monoterapia com um inibidor de P2Y12 tem se mostrado eficaz para reduzir sangramentos sem acarretar um aumento na incidência de novos eventos isquêmicos. Essa conduta é aplicável principalmente ao uso de ticagrelor, que conta com dados científicos mais robustos, ou ao prasugrel, não sendo recomendada para regimes baseados em clopidogrel ou aspirina isolada, a menos que o paciente apresente um perfil de alto risco de sangramento. Além disso, recomendou-se cautela ao considerar esse esquema de DAPT encurtado em pacientes que apresentem um maior risco isquêmico de base, como aqueles que se apresentassem com infarto agudo do miocárdio com supra do segmento ST (IAMCSST).

Como alternativa de manejo para atenuar as chances de hemorragia em indivíduos selecionados, a desescalada (seja ela guiada por testes ou não guiada) do tratamento com ticagrelor ou prasugrel para clopidogrel pode ser realizada após um mês do evento de SCA tratado por meio de ICP. Por fim, nos cenários de revascularização cirúrgica, o uso de DAPT após a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) demonstrou reduzir o risco de oclusão ou falha dos enxertos venosos (pontes de safena), embora apresente um impacto clínico global bastante limitado sobre os outros desfechos clínicos, exceto pelo evidente aumento no risco de sangramento associado à combinação de dois agentes antiplaquetários.

No cenário do manejo de longo prazo após uma SCA ou infarto do miocárdio (IM), as estratégias de prevenção secundária têm evoluído com o surgimento de novos dados clínicos. Ao avaliar pacientes que superaram o primeiro ano após um evento de SCA, evidências científicas sugeriram que a monoterapia com clopidogrel pode oferecer uma proteção isquêmica superior, acompanhada por um risco de sangramento semelhante ou até menor, quando comparada à tradicional monoterapia com aspirina para a prevenção secundária de doença arterial coronariana (DAC).

Para pacientes selecionados que apresentam um risco isquêmico particularmente elevado, a adoção de estratégias mais intensificadas pode ser clinicamente apropriada. Essas abordagens incluem a extensão da DAPT além do período convencional, a manutenção de monoterapia de longo prazo com um inibidor de P2Y12, ou a utilização de regimes baseados em associação com anticoagulantes. No entanto, a implementação de qualquer um desses regimes exige que o benefício isquêmico esperado seja sistemática e consistentemente ponderado contra o risco aumentado de complicações hemorrágicas graves. Dessa forma, a avaliação individualizada e contínua dos riscos isquêmicos e hemorrágicos permanece como o pilar central para a tomada de decisões antitrombóticas no acompanhamento ambulatorial de longo prazo.

Dentre as alternativas de regimes intensificados que associam terapias, a combinação de rivaroxabana na dose de 2,5 mg duas vezes ao dia com aspirina de 81 mg uma vez ao dia surge como uma estratégia de longo prazo a ser considerada para pacientes selecionados de alto risco com doença arterial coronariana estável ou doença arterial periférica (DAP). Essa indicação específica deve contemplar apenas indivíduos que não apresentem histórico de sangramento maior anterior ou de acidente vascular cerebral (AVC), garantindo que o perfil de segurança hemorrágica do paciente seja respeitado diante do tratamento preventivo prolongado.

A terapia antiplaquetária desempenha um papel fundamental tanto no manejo agudo quanto no crônico da DAP e da doença cerebrovascular, de maneira análoga ao que ocorre na DAC. No entanto, ao contrário da DAC, após procedimentos de revascularização em pacientes com DAP, são tipicamente recomendadas durações mais curtas de DAPT, variando de um a seis meses. Além disso, a adição de rivaroxabana na dose de 2,5 mg duas vezes ao dia à aspirina em baixa dose constitui uma estratégia de longo prazo razoável para pacientes com DAP, com o objetivo de reduzir eventos adversos cardíacos maiores (MACE) e eventos adversos maiores nos membros (MALE). Essa associação terapêutica é especialmente indicada para pacientes de alto risco que apresentem um risco hemorrágico aceitável.

No âmbito das doenças cerebrovasculares, em pacientes que se apresentam com AVC isquêmico menor (caracterizado por um escore NIHSS de 3 ou menos) ou com um ataque isquêmico transitório (AIT) de alto risco (escore ABCD2 de 4 ou mais), o início precoce da DAPT combinando aspirina e clopidogrel dentro de um intervalo de doze a vinte e quatro horas do início dos sintomas, mantido por um período de vinte e um dias, demonstrou eficácia na redução de AVC recorrente precoce quando comparado ao uso isolado de aspirina. Após transcorridos esses 21 dias, a terapia deve ser desescalada para monoterapia antiplaquetária, uma medida essencial para limitar o risco de sangramento. Por outro lado, a utilidade e a segurança do uso de DAPT em pacientes que foram submetidos à trombólise ou que sofreram AVCs de maior gravidade (escore NIHSS maior que 5) ainda permanecem indefinidas na literatura médica.

Para os aqueles que apresentam indicação clínica de anticoagulação oral (ACO) concomitante à necessidade de terapia antiplaquetária, a terapia tripla deve ser evitada para minimizar o risco de complicações hemorrágicas graves. Geralmente, a aspirina pode ser descontinuada de forma segura dentro de um mês após a realização de uma intervenção coronária percutânea (ICP), de modo que o clopidogrel associado a um anticoagulante oral direto (DOAC) passam a ser os agentes preferenciais para a manutenção da terapia antitrombótica combinada. No acompanhamento de longo prazo, especificamente além de 1 ano, o manejo clínico pode ser simplificado com o uso de DOACs em regime de monoterapia. Por fim, no cenário das valvopatias, os pacientes submetidos ao implante de próteses valvares biológicas (aórticas ou mitrais) podem ser tratados de forma segura e eficaz no longo prazo apenas com terapia antiplaquetária única, utilizando-se tipicamente a aspirina em baixa dose.

As diretrizes de 2024 da AHA/ACC para o manejo cardiovascular perioperatório em cirurgias não cardíacas recomendaram estratégias bem definidas para o adiamento de procedimentos cirúrgicos eletivos após intervenções coronárias. Especificamente, orientou-se postergar a cirurgia eletiva por pelo menos seis meses após a realização de uma ICP em pacientes com doença coronariana crônica (DCC), e por doze meses após a ICP em casos de SCA. Transcorrido esse intervalo de tempo estabelecido, os inibidores do receptor P2Y12 podem ser suspensos de forma segura, contudo, a manutenção da aspirina em baixa dose deve ser continuada de forma perioperatória. Adicionalmente, na era médica atual, períodos de duração de DAPT ainda mais curtos podem ser avaliados e considerados para pacientes cuidadosamente selecionados.

Quando a suspensão dos inibidores de P2Y12 é necessária antes de uma intervenção cirúrgica planejada, o momento recomendado para a interrupção é baseado diretamente na meia-vida farmacológica destas drogas. Sob essa lógica, recomendou-se que o clopidogrel e o ticagrelor sejam suspensos cinco dias antes do procedimento cirúrgico, ao passo que o prasugrel deve ser interrompido sete dias antes. Nos cenários desafiadores em que há necessidade de uma cirurgia não cardíaca de urgência, pode ser exigida a interrupção imediata dos agentes inibidores de P2Y12, sendo indicada a realização de uma terapia de ponte com antiplaquetários intravenosos de curta duração. Para os casos de extrema urgência e gravidade, como na ocorrência de quadros de sangramento intracraniano, a transfusão de plaquetas surge como uma medida necessária para o controle do sangramento.

Existe uma variabilidade considerável na resposta individual dos pacientes à terapia antiplaquetária, com destaque especial para o clopidogrel. Apesar da realização rotineira de testes de função plaquetária e de genotipagem não ser universalmente recomendada, essas ferramentas podem desempenhar um papel clínico relevante para guiar a estratégia de desescalada da terapia com inibidores do receptor P2Y12. No que diz respeito à segurança do paciente durante o tratamento, a terapia rotineira com inibidores da bomba de prótons (IBP) é recomendada para aqueles que apresentam um alto risco de sangramento ou que necessitam do uso concomitante de terapia anticoagulante. Por fim, vale destacar que as preocupações de que o uso concomitante de omeprazol pudesse reduzir a eficácia do clopidogrel não foram comprovadas clinicamente.

A adesão à DAPT e à terapia antiplaquetária em geral permanece como um desafio após o infarto do miocárdio, sendo que a não adesão ao tratamento, particularmente nos períodos iniciais após uma ICP, está diretamente associada a um risco significativamente maior de trombose de stent e MACE. Diversos fatores contribuem de maneira relevante para esse cenário de baixa adesão, incluindo a idade avançada dos pacientes, a polifarmácia, a presença de barreiras socioeconômicas, o alto custo financeiro dos medicamentos e os efeitos adversos, com destaque para sangramentos e dispneia.

Para mitigar esse problema e otimizar as taxas de adesão do paciente, é essencial a adoção de abordagens multifacetadas e que atuem em diferentes níveis, envolvendo não apenas o paciente, mas também sua família e o sistema de saúde como um todo. As estratégias recomendadas para melhorar a adesão clínica incluem o agendamento de consultas de acompanhamento precoces logo após a alta hospitalar, a oferta de educação em saúde para o paciente de forma culturalmente sensível e a abordagem direta de fatores sociais e econômicos, tais como o impacto financeiro do tratamento no orçamento do paciente. Além disso, o acompanhamento rigoroso e próximo para detectar sangramentos ou outras reações adversas, a realização de ajustes de dose ou desescalada da terapia quando clinicamente apropriado e o uso potencial de combinações em dose fixa (como a polipílula) constituem intervenções fundamentais para manter a persistência ao tratamento no longo prazo.