Névoa mental na menopausa: guia clínico para diagnóstico e manejo da cognição

As queixas cognitivas são frequentes em mulheres durante a transição menopausal (TM), com evidências apontando para o papel mediador do estradiol (E2) nessas alterações. Além do fator hormonal direto, os sintomas típicos da menopausa, como fogachos, distúrbios do sono e alterações de humor, contribuem para essas dificuldades cognitivas.

Apesar da prevalência dessas queixas, ainda existem lacunas sobre se este período de disfunção cognitiva é um preditor de risco para demência ou se a terapia hormonal da menopausa (THM) possui um papel protetor ou agravante para o desenvolvimento de demência tardia. Por isso, Maki e Jaff (2022) realizaram uma revisão para analisar a relação entre a menopausa e as alterações cognitivas frequentemente descritas como névoa mental.

No contexto da menopausa, a névoa ou nevoeiro mental (em inglês, descrito como brain fog) é utilizado para caracterizar uma constelação de sintomas cognitivos que as mulheres frequentemente relatam, descritos principalmente por dificuldades de memória e atenção. Entre as queixas mais comuns estão a dificuldade em recordar palavras e números, episódios de esquecimento no cotidiano, problemas de concentração, desatenção e o esquecimento de compromissos ou intenções imediatas, como o motivo de ter entrado em um determinado cômodo.

A gravidade desses sintomas varia consideravelmente, mas, na maioria dos casos, as alterações situam-se em uma faixa leve. Embora algumas pesquisas sugiram que os problemas cognitivos na transição menopausal possam estar relacionados a mudanças cerebrais que persistem na vida tardia, é importante ressaltar que a menopausa não "causa" demência diretamente. A grande maioria das mulheres atravessa essa transição mantendo seu nível médio de desempenho cognitivo dentro dos limites normais, e as pacientes devem ser tranquilizadas quanto à natureza comum e geralmente transitória dessas dificuldades.

Evidências indicaram que os domínios cognitivos que sofrem alterações mais consistentes foram a aprendizagem e a memória verbal, com efeitos mais modestos na velocidade psicomotora, na atenção e na memória de trabalho. Curiosamente, embora as mulheres apresentem uma vantagem biológica na memória verbal ao longo da vida em comparação aos homens, as queixas de esquecimento na meia-idade são validadas por estudos que mostraram uma correlação direta entre a gravidade do relato da paciente e seu desempenho em testes objetivos de memória. Por outro lado, funções cognitivas de ordem superior, como as executivas (planejamento e pensamento estratégico), não parecem sofrer alterações significativas durante a TM.

Apesar dos declínios documentados, o desempenho cognitivo médio da maioria das mulheres permanece dentro dos limites normais. Sobre a sua persistência, os dados variam: alguns estudos sugeriram que elas se limitam à perimenopausa, enquanto outros indicaram que dificuldades na aprendizagem verbal podem persistir na pós-menopausa, embora a memória verbal tenda a se normalizar. De modo geral, a história natural dessas mudanças reforça que a etiologia está ligada às oscilações hormonais e aos sintomas da menopausa, e não a um estágio inicial de uma doença demencial.

A influência da menopausa na cognição é mediada por uma combinação de fatores hormonais e sintomas clínicos. Os receptores de estrogênio são abundantes em áreas do cérebro responsáveis pela memória e funções executivas, como o hipocampo e o córtex pré-frontal. O papel causal do estradiol (E2) foi evidenciado em estudos onde a remoção cirúrgica dos ovários ou a supressão hormonal farmacológica resultou em declínios na aprendizagem e memória verbal, que foram posteriormente revertidos com o tratamento estrogênico.

Além disso, os sintomas vasomotores (fogachos) foram fortemente relacionados a dificuldades de memória. Estudos de imagem cerebral os associaram a alterações adversas na estrutura e função do cérebro. Adicionalmente, os distúrbios do sono e as alterações de humor também foram vinculados as dificuldades cognitivas. Embora a relação causal direta entre o sono e a cognição especificamente nesse contexto ainda precise de mais estudos, evidências robustas de privação de sono confirmaram seu impacto negativo na aprendizagem verbal e na memória. Portanto, o manejo clínico desses sintomas pode ser uma estratégia importante para mitigar as queixas cognitivas das pacientes na meia-idade.

Atualmente, as diretrizes clínicas estabeleceram que a THM não é recomendada, em qualquer idade, com o propósito específico de tratar queixas cognitivas ou prevenir a demência. Embora existam evidências de que o estradiol desempenhe um papel na memória, há lacunas significativas na literatura científica. No entanto, o que a literatura descreve é que o uso da THM no início da pós-menopausa apresenta efeitos neutros na função cognitiva. Entretanto, para mulheres que passaram por ooforectomia bilateral antes da idade natural da menopausa, a terapia estrogênica imediata e mantida até pelo menos os 50 anos é aconselhada para preservar a função cognitiva e reduzir o risco de demência a longo prazo.

Em relação ao risco de demência, os dados são complexos e, por vezes, conflitantes. O estudo Women’s Health Initiative Memory Study (WHIMS) indicou um risco duas vezes maior de demência por todas as causas com o uso de estrogênios equinos conjugados combinados ao acetato de medroxiprogesterona (CEE/MPA) em mulheres com 65 anos ou mais. Por outro lado, dados de seguimento de dezoito anos do mesmo estudo sugeriram uma redução no risco de morte por doença de Alzheimer com o uso isolado de CEE. Devido à falta de consenso sobre as formulações e a duração do tratamento, a THM não deve ser prescrita para fins de neuroproteção.

Um dos pontos mais relevantes para o aconselhamento clínico é que cerca de 40% das demências podem ser prevenidas ou adiadas através do manejo de fatores de risco modificáveis. A TM é considerada o momento ideal para essas intervenções, pois a presença de múltiplos fatores de risco tem um efeito aditivo. Entre os principais alvos de intervenção estão o tabagismo, o consumo excessivo de álcool, a obesidade, o diabetes e a perda auditiva. Uma abordagem multidimensional, que combine dieta, exercício físico e treinamento cognitivo, tem demonstrado resultados superiores na preservação da cognição.

O controle da hipertensão arterial na meia-idade é crítico para a saúde cerebral, pois uma pressão sistólica superior a 130 mmHg foi associada a um aumento de 34% no risco de disfunção cognitiva e demência. A meta recomendada é manter os níveis de pressão arterial em 120/80 mmHg. Além disso, o incentivo ao estilo de vida ativo, com pelo menos 150 minutos de atividade física aeróbica moderada por semana, e a adoção de uma dieta do tipo mediterrânea são pilares fundamentais. Por fim, é essencial orientar as pacientes a manterem o engajamento social e a desafiarem o cérebro com novas aprendizagens.

A compreensão global da menopausa e cognição enfrenta um desafio metodológico, pois a maioria dos dados disponíveis provém de países de alta renda, o que pode não refletir a realidade das mulheres em países de baixa e média renda (LMICs). Evidências sugeriram que as que estão em condições de vulnerabilidade socioeconômica podem apresentar uma maior suscetibilidade a alterações cognitivas duradouras, incluindo declínios persistentes na memória de trabalho, atenção e recordação verbal. Essas diferenças podem ser exacerbadas por fatores como níveis educacionais mais baixos, traumas na infância, nutrição inadequada, maior carga de estresse e prevalência de doenças transmissíveis, como o HIV.

Além disso, a gravidade dos sintomas vasomotores, distúrbios do sono e a idade da menopausa, fatores que influenciam diretamente a cognição, variam significativamente entre diferentes culturas. Em muitos cenários, a escassez de opções farmacológicas para o manejo dos sintomas da menopausa torna as intervenções de estilo de vida, focadas em saúde cardiometabólica e dieta, o pilar central para a manutenção da saúde cerebral. Portanto, o clínico deve ter cautela ao generalizar achados de sociedades ocidentais para pacientes de outros contextos culturais e socioeconômicos.

A infecção pelo SARS-CoV-2 pode resultar em dificuldades cognitivas persistentes, uma condição que parece afetar desproporcionalmente as mulheres e cujos sintomas mimetizam a névoa mental da menopausa. Embora ambas as condições compartilhem queixas de memória e atenção, a disfunção executiva surge como uma característica proeminente da COVID longa, enquanto estudos longitudinais de menopausa não mostram alterações consistentes nesse domínio específico. Outros sintomas comuns na COVID longa, como fadiga extrema, falta de ar e insônia, também se sobrepõem aos relatos clínicos da transição menopausal.

Atualmente, ainda não existem dados científicos suficientes para distinguir com precisão se os problemas cognitivos de uma paciente são decorrentes da menopausa ou da COVID longa, o que pode levar a erros de diagnóstico. Nestes casos, a presença de disfunção executiva acentuada pode ser um indicador clínico importante de uma etiologia relacionada ao SARS-CoV-2 em vez de uma manifestação típica da menopausa.

As queixas cognitivas na menopausa, geralmente representam alterações leves que se mantêm dentro dos limites da normalidade para a maioria das mulheres. A névoa mental manifesta-se principalmente no domínio da aprendizagem e memória verbal, sendo influenciado diretamente pela queda do estradiol e pela presença de sintomas vasomotores, distúrbios do sono e de humor. Na maioria dos casos, essas dificuldades são transitórias e tendem a se normalizar no período pós-menopausal.

É fundamental que o profissional de saúde tranquilize a paciente, diferenciando esses sintomas da demência. Atualmente, a THM não é recomendada para o tratamento de queixas cognitivas ou prevenção de demência. A conduta clínica deve priorizar uma abordagem multidimensional, focada no controle de fatores de risco modificáveis. O manejo da hipertensão, diabetes, obesidade e depressão, aliado ao incentivo à atividade física, cessação do tabagismo e engajamento social, constitui a estratégia mais eficaz para a preservação da reserva cognitiva e a otimização da saúde cerebral a longo prazo.