Introducción |
La muerte súbita cardíaca (MSC) se define como la muerte por causas cardíacas que ocurre de forma repentina e inesperada. Representa aproximadamente la mitad de todas las muertes cardiovasculares. El evento crítico es el paro cardíaco súbito (PCS), que es mayormente letal, ya que solo alrededor del 10 % sobrevive.
La MSC es un evento multifactorial y complejo que puede involucrar múltiples sustratos, mantenedores de arritmias ventriculares (AV) letales (ej., enfermedad arterial coronaria [EAC], hipertrofia cardíaca) y desencadenantes agudos (ej., isquemia, hipoxia y desequilibrio electrolítico). El sustrato subyacente más importante para la MSC es la EAC, que representa aproximadamente entre el 70 % y el 80 % de todos los sujetos. La MSC puede ocurrir a cualquier edad, pero la edad promedio oscila entre los 60 y los 70 años, y su prevalencia comienza a aumentar en la cuarta década.
En la mayoría de las personas, la obesidad se desarrolla debido a un desajuste crónico en la ingesta y el consumo de energía, y se define como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m². La obesidad grave (clase 2) y la obesidad mórbida (clase 3) se definen como un IMC de ≥ 35 kg/m² y un IMC de ≥ 40 kg/m², respectivamente.
Evidencia epidemiológica que vincula la obesidad con la MSC |
La evidencia sugiere un riesgo significativamente mayor de MSC asociado con la obesidad. Un metanálisis demostró que cada incremento de 5 unidades en el IMC se asocia con un aumento del 16 % en el riesgo de MSC.
Un estudio actual desarrolló modelos pronósticos para la mortalidad arrítmica y no arrítmica en pacientes con disfunción ventricular izquierda (DVI) por EAC y descubrió que un IMC bajo predecía la mortalidad no arrítmica más que la mortalidad arrítmica. Se hallaron resultados algo similares en una cohorte de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) sin desfibrilador-cardioversor implantable (DCI), en los que un IMC más alto se asoció de forma independiente con un mayor riesgo proporcional de muerte súbita. Sin embargo, otro informe de población general sugirió que el riesgo de mortalidad cardíaca no súbita aumenta de forma similar en la obesidad. Dado que la prevalencia de la obesidad sigue aumentando, se necesitan más estudios que utilicen definiciones consistentes de obesidad.
En comparación con el IMC, la obesidad visceral se ha asociado más fuertemente con un mayor riesgo de MSC en ambos sexos. Un metanálisis de Aune y col. halló que el aumento de 0,1 U en la relación cintura-cadera (RCC) se asoció con un aumento del 82 % en el riesgo de MSC.
La paradoja de la obesidad se refiere a varias observaciones que han demostrado que, en ancianos y pacientes con enfermedades crónicas (ej., IC o EAC), el sobrepeso o la obesidad leve pueden tener un efecto protector y asociarse con una mayor sobrevida. Las razones de esta paradoja no están del todo claras. Las posibles explicaciones incluyen el sesgo de anticipación (los pacientes con obesidad pueden desarrollar cardiopatías a una edad más temprana), la caquexia cardíaca (los pacientes con bajo IMC y pérdida de peso involuntaria tienen una alta tasa de mortalidad) y una menor carga de comorbilidad.
Antecedentes clínicos de MSC relacionada con la obesidad |
La obesidad aumenta el riesgo de factores de riesgo cardiovascular tradicionales, que también son mediadores importantes del riesgo de MSC. El riesgo de diabetes tipo 2 aumenta aproximadamente 10 veces, el de EAC 5 veces, el de hipertensión 3 veces y el de dislipidemia 2 veces en pacientes obesos. Más de la mitad de los pacientes obesos presentan síndrome metabólico.
La obesidad también se ha asociado con un mayor riesgo de MSC independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular convencionales. En el Estudio de Riesgo de Ateroesclerosis en Comunidades (ARIC), la obesidad abdominal se asoció con un riesgo dos veces mayor de MSC, independientemente de la hipertensión, la diabetes, los niveles anormales de lípidos, la EAC/IC prevalente, la frecuencia cardíaca en reposo y la hipertrofia ventricular izquierda.
Los datos del Estudio Prospectivo de París y del Estudio de Salud de Enfermeras también mostraron que la obesidad es un factor de riesgo independiente para la MSC, pero, curiosamente, no para el infarto de miocardio [IM]/EAC mortal.
La baja capacidad de ejercicio también puede influir en el aumento del riesgo de MSC en la obesidad. La interacción entre el IMC y la capacidad de ejercicio también es compleja, ya que un IMC alto en personas físicamente activas puede resultar de un aumento de la masa muscular en lugar del tejido adiposo. Las mediciones de la obesidad visceral probablemente proporcionarán estimaciones más precisas de esta interacción.
Características clínicas y hallazgos de autopsia |
Varias series de autopsias y cohortes comunitarias de MSC han reportado que las víctimas más jóvenes de MSC presentan una alta prevalencia de obesidad comórbida. En el Estudio de Oregón sobre Muerte Cardíaca Súbita Inesperada (SUDS), la prevalencia de obesidad fue del 24 % en casos de MSC menores de 25 años y de hasta el 50 % en casos de MSC de entre 25 y 34 años. En el estudio Fingesture, el 40 % de los casos de MSC en menores de 40 años eran obesos.
Los hallazgos de autopsia más comunes en casos de MSC en obesos son la hipertrofia cardíaca y la EAC cuando se incluyen todos los grupos de edad. Aunque la MSC relacionada con la obesidad a menudo acompaña a la hipertrofia y la dilatación cardíaca, ha habido cierto debate sobre si la cardiomiopatía por obesidad es una entidad distinta o si la remodelación cardíaca en la obesidad se debe más bien a múltiples comorbilidades y alteraciones metabólicas.
En el estudio Fingesture, la cardiopatía hipertrófica relacionada con obesidad fue el hallazgo de autopsia no isquémica más común en casos de MSC en todos los grupos de edad. Además, estudios de autopsia de casos de MSC del Reino Unido y Estados Unidos también demostraron que la cardiomegalia es un hallazgo común en la MSC relacionada con la obesidad, incluso sin EAC concomitante.
Mientras que los casos de MSC en personas de mediana edad y mayores a menudo se asocian con anomalías cardíacas estructurales, los casos de MSC en personas jóvenes con obesidad también pueden presentar corazones estructuralmente normales en la autopsia, aunque en menor proporción que sus contrapartes más delgadas. Además de la hipertrofia cardíaca, el exceso de grasa epicárdica se asocia con un mayor riesgo de AV en la obesidad. El papel de la infiltración de grasa miocárdica en la arritmogénesis y la MSC relacionada con la obesidad está menos estudiado.
La MSC relacionada con obesidad es más probable que ocurra durante la noche que en personas no obesas. Este fenómeno podría explicarse por una mayor prevalencia de apnea obstructiva del sueño (AOS) en obesos. La AOS aumenta especialmente el riesgo de MSC nocturna y el manejo con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) ayuda a disminuir la carga de AV.
La literatura existente también sugiere que la obesidad podría tener una asociación más fuerte con ritmos no desfibrilables. Un amplio registro de PCS de Suecia demostró que la proporción de ritmo desfibrilable era menor en sujetos obesos. También un modelo de inteligencia artificial recientemente desarrollado identificó el peso corporal alto como un predictor de MSC que se presenta como actividad eléctrica sin pulso.
Existe una escasez de estudios que investiguen los marcadores de riesgo de MSC a partir del ECG en reposo en personas obesas. Los datos del SUDS mostraron que los casos de MSC con obesidad y sobrepeso tuvieron una prevalencia significativamente mayor de fragmentación del complejo QRS que los controles, lo que podría ser un marcador indirecto de alteraciones de la conducción y activación retardada en el miocardio, lo que, a su vez, podría ser resultado de fibrosis miocárdica o infiltración grasa. Dadas las consideraciones especiales requeridas para el análisis de ECG en personas obesas, es necesario un enfoque renovado en los estudios de marcadores de riesgo de MSC basados en el ECG en la obesidad.
Mecanismos potenciales de arritmias letales en la obesidad |
Las vías específicas que conducen a arritmias letales en la obesidad no están completamente claras, pero se asocian con diversas alteraciones patológicas en la estructura y función cardíacas que aumentan el riesgo de AV y MSC. Estos cambios pueden clasificarse como remodelación eléctrica y estructural del corazón, y debido a las etiologías subyacentes comunes, ambas pueden coexistir con frecuencia.
Remodelación eléctrica. Los pacientes obesos presentan un intervalo QTc prolongado, que se asocia con un mayor riesgo de MSC en la población general. Las AV en los síndromes de QTc largo son precipitadas por post despolarizaciones tempranas, que son despolarizaciones de voltaje secundarias durante la fase de repolarización del potencial de acción. Sin embargo, el efecto de un intervalo QT prolongado con riesgo de MSC también podría explicarse por una despolarización prolongada. Datos recientes sugieren que cuando el intervalo QTc se deconstruye en intervalos de despolarización (QRS) y repolarización (JTc), el componente de repolarización puede tener poco o ningún valor pronóstico independiente para la MSC.
En la obesidad, el aumento de tejido adiposo conduce a una expresión anormalmente alta de la enzima aromatasa, que convierte la testosterona en estrógenos. Mientras que la testosterona acorta el potencial de acción, los estrógenos prolongan el intervalo QTc al reducir la corriente del canal de potasio miocárdico. El efecto del tejido adiposo en el alargamiento del QTc también está respaldado por estudios previos que han demostrado que la duración del QTc se acorta significativamente en respuesta a la pérdida de peso después de la cirugía bariátrica. Además de la prolongación de los intervalos QRS y QTc, otros posibles desencadenantes eléctricos de la arritmogenicidad en la obesidad son la sobrerregulación anormal del sistema nervioso simpático, el aumento de la frecuencia cardíaca y la disminución de su variabilidad.
Remodelación estructural. La obesidad suele acompañarse de hipertrofia y dilatación cardíaca. El aumento del peso del corazón se desarrolla en paralelo con el aumento del tamaño corporal. La remodelación estructural en respuesta al aumento del tamaño corporal puede no ser benigna, y un aumento absoluto de la hipertrofia cardíaca se ha asociado con un riesgo aproximadamente tres veces mayor de MSC. Este exceso de riesgo es independiente y se suma al riesgo que conlleva una fracción de eyección del VI gravemente reducida.
Los mecanismos fisiopatológicos de cómo la hipertrofia cardíaca aumenta el riesgo de MSC son probablemente multifactoriales, pero la isquemia y la fibrosis miocárdica son los más importantes. La isquemia por hipertrofia cardíaca puede deberse a un crecimiento coronario compensatorio insuficiente y a la insuficiencia de su dilatación debido al aumento de la tensión y rigidez ventricular. La hipertrofia cardíaca también suele asociarse con fibrosis miocárdica, lo que aumenta la distancia entre miocitos adyacentes y altera la propagación eléctrica fisiológica, lo que finalmente conduce a una reentrada anatómica.
Corazón graso. El reconocimiento de la epidemia mundial de obesidad a finales del siglo XX se centró significativamente en la posible existencia de miocardiopatía relacionada con la obesidad. Se cree que el desarrollo de la cardiomiopatía lipotóxica se debe a un desajuste entre la ingesta de ácidos grasos de los cardiomiocitos y su oxidación. Los ácidos grasos son una fuente clave de energía para los cardiomiocitos, y el aumento de sus niveles circulantes en la obesidad puede conducir a una ingesta desproporcionadamente alta en el corazón, lo que excede la capacidad oxidativa mitocondrial y provoca disfunción orgánica. Además, el tejido adiposo puede acumularse en el miocardio infartado y co-localizarse con fibrosis. Similar a la fibrosis, la infiltración grasa en el miocardio altera la propagación eléctrica fisiológica y predispone a AV. Dada la co-localización con cicatrices miocárdicas, un posible mecanismo es la degeneración grasa tras un IM. La reposición grasa del miocardio es también un sello distintivo de la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, que también se asocia con un mayor riesgo de MSC. Sin embargo, aún no se ha demostrado el posible rol de la acumulación de lípidos miocárdicos y la reposición grasa en el grupo más amplio de víctimas de MSC.
Implicancias clínicas |
El PCS es un evento extremadamente letal si no se inician rápidamente las intervenciones de soporte vital. Si bien su manejo agudo ha mejorado, la predicción y la prevención a largo plazo siguen siendo las piedras angulares para reducir con éxito la carga de MSC prematura. Es probable que las intervenciones en el estilo de vida, las dietas para bajar de peso y el ejercicio reduzcan la mortalidad prematura por todas las causas.
Por su parte, la reducción de peso con agonistas del GLP-1 está mediada por la estimulación de la saciedad y la reducción de la ingesta. Un metanálisis reciente demostró que el tratamiento con GLP-1 conduce a una disminución del tejido adiposo visceral y subcutáneo. Los receptores del GLP-1 también se expresan en el corazón y los vasos sanguíneos y, por lo tanto, podrían tener efectos directos sobre el sistema cardiovascular, independientemente de la reducción de peso. Hasta el momento, no existe evidencia del efecto de la pérdida de peso o de los agonistas del GLP-1 sobre el riesgo de MSC.
La cirugía bariátrica se asocia con una mayor reducción de peso en comparación con la terapia farmacológica (20-30 %), pero los riesgos de la cirugía siguen siendo mayores. También se ha demostrado que la cirugía bariátrica se asocia con una reducción de los factores de riesgo cardiovascular y una menor mortalidad cardiovascular prematura, pero no se ha reportado ningún efecto sobre el riesgo de MSC.
Reducir la carga de MSC en la obesidad requerirá un enfoque integral. El rápido aumento de la obesidad en las últimas décadas no se explica por cambios genéticos o fisiológicos; las causas más importantes se deben a cambios ambientales que permiten una alta ingesta energética (porciones grandes, alta densidad energética de los alimentos). Aunque la pérdida de peso y la cirugía bariátrica producen beneficios clínicos en diversas enfermedades cardiovasculares, es probable que la guía clínica y el desarrollo del sistema de salud por sí solos no sean suficientes para frenar la epidemia de obesidad.
Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol