Mesalazina como eje terapéutico: Del control de síntomas a la remisión profunda

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crónica que compromete de modo predominante la mucosa colónica y afecta la calidad de vida de los pacientes. En Argentina, estudios regionales evidencian una prevalencia de entre 58,9 y 76,1 casos por cada 100 000 habitantes.

En la práctica clínica, existe un amplio espectro en la gravedad con la que se puede presentar esta patología. No obstante, sabemos que, en promedio, el 85 % de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) la padecen en un rango que oscila entre la gravedad leve y la moderada¹.

Los objetivos para el abordaje de estos pacientes (de acuerdo a la iniciativa STRIDE-II) serán:

• Remisión clínica con desaparición del pujo, la urgencia y la rectorragia.
• Curación mucosa con cicatrización endoscópica.
• Remisión libre de corticoides.
• Restauración de la capacidad funcional del paciente (calidad de vida).

En este escenario, el uso de la mesalazina (ácido 5-aminosalicílico) se destaca como la terapéutica farmacológica estándar, de primera línea y más apropiada, tanto para inducir como para mantener la remisión.

El uso de los salicilatos, como la mesalazina, está respaldado por la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados y por guías de práctica clínica que resultan de referencia a nivel internacional y local.

Por ejemplo, las Guías Internacionales ECCO², de la Organización Europea de Crohn y Colitis (ECCO), plantean en su posicionamiento institucional a la mesalazina como la piedra angular del tratamiento, desde 2022.

ECCO emitió una recomendación fuerte para el uso de mesalazina oral a una dosis de ≥ 2 g/día con el fin de inducir la remisión en pacientes con CU leve a moderadamente activa. A su vez, para pacientes con proctitis o colitis distal activa, se recomendó con fuerza el uso de mesalazina tópico (rectal) a una dosis de ≥ 1 g/día.

Para el mantenimiento de la remisión, las Guías ECCO recomiendan fuertemente un mesalazina oral a dosis ≥ 2 g/día, destacando la seguridad y el costo relativamente bajo de esta intervención a largo plazo.

A nivel local y regional, ECCO encontró respaldo en guías contextualizadas, como la elaborada por GADECCU (el Grupo Argentino de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa), quienes también en el año 2022 adaptaron y ratificaron las pautas, sumando evidencia de alta calidad.

Las Guías GADECCU³ recomienda el uso de salicilatos orales para la inducción de la remisión en brote leve a moderado una dosis mínima de 2,4 g/día, considerando que la dosis óptima es probablemente ≥ 3 g/día. En el caso de la proctitis y la colitis izquierda, los expertos latinoamericanos enfatizan que los salicilatos rectales (a una dosis mínima de 1 g/día) son eficaces para la inducción.

Las directrices también avalan el uso de mesalazina oral para mantener la remisión, sugiriendo dosis de al menos 1,5 g/día, aunque hay datos que señalan que una dosis ≥ 2 g/día podría ser más eficaz.

Como aclaración, GADECCU destaca que ninguna formulación oral de mesalazina ha demostrado superioridad sobre otra.

Vale reforzar la idea que si un paciente no alcanza la remisión con una formulación de mesalazina oral, es muy probable que estemos ante un error de diagnóstico o de dosificación. Sería una pérdida de tiempo valioso cambiar a otra presentación comercial o formulación de mesalazina oral. La conducta adecuada ante la resistencia al tratamiento es escalar la dosis, pero no se recomienda rotar entre aminosalicilatos orales esperando resultados distintos.

Para maximizar las probabilidades de éxito terapéutico, las guías promueven dos estrategias basadas en la evidencia científica:

• Terapia combinada: En pacientes con compromiso extenso o colitis izquierda (más allá del recto), la asociación de mesalazina oral (≥ 2 g/día) y tópica (≥ 1 g/día) resulta superior a la monoterapia oral para la inducción de la remisión.
• Posología en toma única: Con el fin de vencer la escasa adherencia asociada a los regímenes multidosis, se ha comprobado que administrar el mesalazina en una sola toma diaria (OD) es tan eficaz como fraccionarlo en múltiples dosis.

Respecto a la posología única, en concreto, el ensayo clínico controlado MOTUS⁴ demostró la no inferioridad de 4 g/día de mesalazina de liberación prolongada administrada en dosis única frente a las dosis divididas, logrando:

• Remisión clínica y endoscópica en la semana 8: 52,1 % (dosis única) vs. 41,8 % (dosis divididas). Se demostró no-inferioridad con tendencia a la superioridad.
• Curación mucosa (subscore UC-DAI ≤ 1): 87,5 % (dosis única) vs. 71,1 %. (dosis divididas). Diferencia significativa (p=0,007).
• Tiempo para alcanzar la remisión: 26 días (dosis única) vs. 28 días (dosis divididas). Significativamente más corto (p=0,04).
• Mejora en el score de actividad (UC-DAI): 92 % vs. 79 % (p=0,01).

Considerando que el 85 % de la población con EII padece de colitis ulcerosa leve a moderada, el tratamiento con mesalazina sigue siendo el estándar de oro.

Su alto perfil de seguridad, su efectividad documentada y su validación por parte de los comités internacionales (ECCO) y locales (GADECCU) establecen que la optimización de dosis (orales, tópicas o en combinación) permitiría alcanzar la remisión clínica y endoscópica, mejorando el pronóstico de los pacientes.

Un añadido no menor es que la evidencia muestra cómo el mantenimiento del tratamiento con mesalazina tiene un valor que trasciende el control de los síntomas. Actúa también como un agente quimiopreventivo, al mitigar las transformaciones inducidas por la inflamación crónica.