MASLD: impacto dos critérios cardiometabólicos na progressão da fibrose hepática

A doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD) é definida pela presença de doença hepática esteatótica (SLD) sem o consumo moderado ou elevado de álcool, acompanhada por pelo menos um dos critérios cardiometabólicos estabelecidos. A principal característica da MASLD que prevê como o paciente evoluirá ao longo do tempo é o grau de fibrose hepática, que está diretamente relacionada à eventos clínicos graves, como insuficiência hepática e o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular (CHC). Estudos prévios consolidaram a associação entre disfunções metabólicas, como obesidade, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensão e dislipidemia, e o avanço da fibrose.

Apesar desse conhecimento, o impacto específico de cada critério cardiometabólico individual, utilizado para o diagnóstico de MASLD, ainda não foi profundamente avaliado. Atualmente, a prática clínica valoriza a avaliação da fibrose por meio de testes não invasivos (NITs), como o escore Agile, o índice FIB-3 e o teste de Fibrose Hepática Aprimorada (ELF), que servem como alternativas à biópsia hepática. Embora se saiba que o DM2 pode afetar a precisão de alguns NITs, pesquisas anteriores indicaram que o teste ELF mantém um alto desempenho diagnóstico mesmo em pacientes diabéticos. Contudo, permanece incerto como outros fatores cardiometabólicos e o número total de critérios positivos influenciam a capacidade desses em prever a fibrose avançada.

Portanto, Kawata et al., (2026) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as características clinicopatológicas e o potencial diagnóstico dos NITs em pacientes com MASLD comprovada por biópsia, considerando cada fator individual e a quantidade de critérios cardiometabólicos presentes.

Para isso, eles realizaram um estudo retrospectivo e multicêntrico com 1.361 pacientes com SLD, comprovada por biópsia e sem consumo moderado ou elevado de álcool, selecionados em 14 hospitais japoneses. Após a aplicação de critérios de exclusão rigorosos, que incluíram idade inferior a 20 anos e ausência de dados laboratoriais essenciais como índice de massa corporal (IMC), colesterol HDL, triglicerídeos ou status de diabetes, a coorte final para análise consistiu em 1.038 pacientes com MASLD. Para a avaliação da gravidade da doença, as biópsias hepáticas foram revisadas de forma cega por um patologista experiente, utilizando o escore de atividade de NAFLD (NAS) e os critérios de Brunt para o estadiamento da fibrose, sendo a doença avançada definida a partir do estágio 3. O estudo também definiu o conceito de esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH) de risco, caracterizado por um escore NAS ≥ 4 com pontuação em todos os seus componentes e fibrose em estágio igual ou superior a 2.

Os critérios cardiometabólicos para o diagnóstico de MASLD foram estabelecidos com base no consenso Delphi, adaptando-se o critério de IMC para ≥ 23 kg/m², conforme os padrões asiáticos. Os demais fatores incluíram: pré-diabetes ou DM2 (glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL ou HbA1c ≥ 5,7%), hipertensão arterial (≥ 130/85 mmHg ou uso de anti-hipertensivos), hipertrigliceridemia (≥ 150 mg/dL) e baixos níveis de HDL-colesterol (< 40 mg/dL para homens e < 50 mg/dL para mulheres). Paralelamente, foram calculados e comparados três principais testes não invasivos (NITs): o teste ELF, o índice FIB-4 e o NAFLD Fibrosis Score (NFS), utilizando fórmulas padronizadas que integram parâmetros bioquímicos e clínicos.

A análise estatística empregou métodos robustos para garantir a confiabilidade dos dados, incluindo o uso da área sob a curva ROC (AUROC) para comparar o desempenho diagnóstico dos NITs. Além disso, realizou-se o pareamento por escore de propensão (Propensity Score Matching - PSM) para mitigar vieses de idade e permitir uma análise de regressão logística multivariada precisa, visando identificar os fatores de risco independentes associados à fibrose avançada e ao MASH de risco, estratificados por gênero.

A análise incluiu 1.038 pacientes, com mediana de idade de 60 anos e IMC de 27,6 kg/m². Na avaliação histológica, a distribuição dos estágios de fibrose revelou que 23% apresentavam fibrose avançada (estágios 3 ou 4) e 34% preenchiam os critérios para MASH de risco. Ao analisar os critérios cardiometabólicos individualmente, observou-se que a hipertensão arterial e o pré-diabetes/DM2 foram os fatores mais fortemente associados à gravidade histológica. Pacientes com esses critérios apresentaram graus significativamente mais elevados de balonamento hepatocitário, fibrose avançada e maiores taxas de MASH de risco. Em contraste, embora o IMC elevado (≥ 23 kg/m²) e a hipo-HDL estivessem ligados a uma esteatose mais grave, eles não demonstraram uma associação estatisticamente significativa com a progressão da fibrose na avaliação patológica.

Um achado relevante do estudo foi o impacto do acúmulo de critérios metabólicos. Observou-se um aumento escalonado na prevalência de balonamento e de MASH de risco à medida que o número de critérios positivos aumentava. Especificamente, o risco de fibrose avançada tornou-se significativamente maior em pacientes com três ou mais critérios cardiometabólicos positivos. Na análise estratificada por gênero, após o pareamento por escore de propensão, a hipertensão emergiu como um fator de risco independente e significativo para fibrose avançada e MASH de risco especificamente no sexo masculino, enquanto no sexo feminino nenhum critério isolado atingiu significância estatística como preditor independente.

Quanto ao desempenho dos testes não invasivos, o teste ELF demonstrou uma performance diagnóstica superior para fibrose avançada em comparação ao FIB-4 e ao NFS. Notavelmente, a sua precisão diagnóstica manteve-se consistentemente alta, independentemente de quais fatores metabólicos estavam presentes ou do número total de critérios positivos. Por outro lado, a acurácia do FIB-4 e do NFS tendeu a diminuir conforme aumentava o número de comorbidades metabólicas do paciente, reforçando a robustez do teste ELF como ferramenta clínica na MASLD.

Em conclusão, a presença de hipertensão em pacientes do sexo masculino, assim como o acúmulo de três ou mais critérios cardiometabólicos, representam fatores de risco significativos para a progressão da fibrose avançada e o desenvolvimento de MASH de risco. Enquanto a acurácia diagnóstica de testes não invasivos como o FIB-4 e o NFS tende a ser afetada negativamente pelo aumento das comorbidades metabólicas, o teste ELF demonstrou um desempenho superior e robusto, mantendo sua precisão diagnóstica independentemente dos fatores individuais ou do número de critérios presentes. Dessa forma, os pesquisadores enfatizaram a importância de considerar o perfil metabólico individual na prática clínica e sugeriram uma abordagem diagnóstica em etapas, utilizando o teste ELF como uma ferramenta valiosa para o monitoramento preciso da fibrose na MASLD.