Insuficiência cardíaca no idoso: diretrizes da American Heart Association

Atualmente, a insuficiência cardíaca (IC) afeta 55,4 milhões de adultos, com maior prevalência em idosos. Aproximadamente 80% das hospitalizações ocorrem em indivíduos com mais de 65 anos, e esse grupo apresenta maior risco de reinternação e desfechos desfavoráveis. Além disso, os idosos são particularmente vulneráveis à morbidade relacionada à doença e enfrentam desafios específicos, como fragilidade, subutilização de terapias recomendadas pelas diretrizes e isolamento social.

O manejo eficaz da IC em idosos requer acesso a medicamentos, coordenação do cuidado por meio de consultas especializadas e manejo adequado das comorbidades, além da capacidade de lidar com necessidades de saúde complexas em sistemas de atenção frequentemente fragmentados. Com o objetivo de aprimorar o tratamento da condição nesse grupo, a American Heart Association elaborou um documento para destacar estratégias clínicas práticas.

A base do tratamento farmacológico para a IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) em idosos fundamenta-se nos quatro pilares da terapia médica dirigida por diretrizes (GDMT), que incluem os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) ou, preferencialmente, o inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina (ARNI), além de betabloqueadores (carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol), antagonistas do receptor mineralocorticoide (MRA) e inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2i).

Para pacientes com IC com fração de ejeção preservada (ICFEp) ou levemente reduzida (ICFElr), as evidências atuais sustentaram o uso prioritário de SGLT2i, seguidos por MRAs e diuréticos para controle de congestão, com consideração de ARNI, IECA ou BRA em circunstâncias específicas. Adicionalmente, em idosos obesos com fração de ejeção acima de 45%, o uso de análogos de incretina tem demonstrado benefícios em desfechos clínicos e relatados pelos pacientes.

Embora os idosos com multimorbidades e fragilidade tenham sido historicamente sub-representados em grandes ensaios clínicos, análises de subgrupos e metanálises de estudos marcos, como PARADIGM-HF, DAPA-HF e DELIVER, confirmaram que o efeito do tratamento é consistente em todas as faixas etárias, incluindo naqueles com mais de 75 anos. No entanto, a população idosa apresenta maior vulnerabilidade a efeitos adversos decorrentes de alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, como hipotensão sintomática, hipercalemia e disfunção renal, o que exige vigilância clínica rigorosa durante a titulação das doses.

Em casos específicos de cardiomiopatia amiloide por transtirretina (ATTR-CM), uma causa comum de IC em idosos, o uso de GDMT convencional permanece controverso devido à intolerância autonômica, embora os SGLT2i tenham mostrado perfis de segurança e benefícios favoráveis em registros longitudinais.

Apesar dos benefícios comprovados, estudos revelaram uma subutilização persistente da GDMT em idosos, com menor probabilidade de prescrição e otimização de doses conforme a idade avança. Essa lacuna terapêutica é frequentemente atribuída ao receio de efeitos colaterais e à complexidade da polifarmácia, mas as evidências sugeriram que o planejamento individualizado, deve priorizar a implementação dessas terapias devido ao seu impacto substancial na redução da mortalidade e hospitalizações.

Quanto ao uso de dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis (CIEDs), a recomendação para o cardioversor desfibrilador implantável (CDI) em idosos para prevenção primária é razoável desde que haja uma expectativa de sobrevida significativa superior a um ano, embora as evidências de benefício em pacientes acima de 70 anos sejam mistas, especialmente na cardiomiopatia não isquêmica. Por outro lado, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) apresenta benefícios consistentes em termos de qualidade de vida, tolerância ao exercício e redução de hospitalizações em diversas faixas etárias, sem uma restrição de idade específica nas diretrizes atuais.

Em suma, as farmacoterapias para IC são subutilizadas em idosos. Tanto as terapias medicamentosas quanto os dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis demonstraram benefício terapêutico em idosos. No entanto, ainda existem lacunas de evidência quanto à eficácia das terapias farmacológicas e dos dispositivos em pacientes com comorbidades avançadas, incluindo fragilidade grave e expectativa de vida limitada. Na ausência de contraindicações, os idosos devem ter acesso a essas terapias.

A gestão da IC em idosos exige uma visão que ultrapasse a cardiologia convencional, adotando um modelo holístico que integra quatro domínios interdependentes: médico, mental/emocional, funcional/físico e social. Essa estrutura visa personalizar o tratamento em um cenário frequentemente marcado por multimorbidade, fragilidade e declínio cognitivo, garantindo que o plano terapêutico seja não apenas eficaz sob o ponto de vista hemodinâmico, mas também viável e alinhado aos valores do paciente.

No domínio médico, o foco se expande para além da titulação de fármacos, priorizando o estado nutricional e a gestão da polifarmácia. A desnutrição é prevalente e impacta negativamente o prognóstico. Estudos demonstraram que intervenções nutricionais individualizadas em idosos hospitalizados por IC reduziram a mortalidade e as readmissões. Além disso, a deficiência de ferro, comum nessa população, deve ser abordada com suplementação intravenosa em casos de ICFEr para melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida. No manejo da polifarmácia, o clínico deve utilizar ferramentas como os Critérios de Beers e o Índice de Adequação de Medicamentos para guiar a desprescrição de substâncias com baixa relação benefício-risco, como anti-inflamatórios ou medicamentos com indicações já expiradas, simplificando o regime terapêutico.

O domínio do foco mental e emocional reconhece que o declínio cognitivo afeta até 78% dos idosos com IC, o que compromete severamente a adesão ao tratamento e a capacidade de autogestão da doença. A depressão, presente em quase metade desses pacientes, está associada a piores desfechos clínicos e aumento de custos hospitalares. O rastreio sistemático dessas condições é fundamental, pois permite ajustes na complexidade das prescrições e na implementação de intervenções psicossociais. Embora existam receios, evidências indicaram que a otimização da IC com terapias como o sacubitril/valsartana não prejudica a função cognitiva e pode, inclusive, melhorá-la ao otimizar a perfusão cerebral.

No que tange à função física, a fragilidade e o risco de quedas são pilares centrais. A primeira, presente em cerca de 45% dos pacientes, não deve ser uma barreira absoluta para a GDMT, uma vez que idosos frágeis também derivam benefícios clínicos dessas medicações. Contudo, é necessário cautela com terapias que possam exacerbar a sarcopenia ou causar hipotensão ortostática, aumentando o risco de quedas. Estratégias de mitigação incluem a substituição de fármacos de alto risco (como sulfonilureias por inibidores de SGLT2) e o encaminhamento para reabilitação cardíaca e treinamento de resistência.

Por fim, o domínio social avalia o impacto do isolamento e dos determinantes sociais de saúde, visto que a falta de suporte social está ligada a um aumento de 50% no risco de mortalidade. O engajamento de familiares e cuidadores no processo educativo e no plano de cuidados foi uma recomendação de classe I, sendo vital para o sucesso da adesão à GDMT. O uso de gerontecnologia e telemedicina pode auxiliar no monitoramento remoto, embora exija atenção às limitações de literacia digital dessa faixa etária. Em última análise, a aplicação coordenada desses quatro domínios permite uma transição de um cuidado focado na doença para um cuidado centrado na pessoa, otimizando tanto a sobrevida quanto a dignidade do paciente idoso.

Em suma, a abordagem de gerenciamento por domínios oferece um método sistematizado para otimizar o manejo da IC em idosos, contemplando a complexa interação entre fatores médicos, cognitivos, físicos e sociais. Ao adaptar as intervenções às necessidades específicas dessa população, os profissionais de saúde podem melhorar os desfechos clínicos, promover melhor qualidade de vida e reduzir a carga da doença. Essa abordagem abrangente destaca a importância da atuação de equipes multidisciplinares, da comunicação entre diferentes especialidades e do envolvimento ativo dos pacientes e de seus cuidadores no manejo da IC.

A tomada de decisão compartilhada (SDM) e o planejamento antecipado de cuidados (ACP) são conceitos distintos, porém inter-relacionados, que devem priorizar a autonomia do paciente e reconhecer que as metas de cuidado evoluem ao longo do tempo. Em idosos, a funcionalidade e a qualidade de vida frequentemente assumem precedência sobre métricas isoladas de sobrevida.

O estabelecimento de uma relação de confiança é essencial para elucidar "o que mais importa" para o paciente, um dos componentes do framework geriátrico dos 5Ms (mente, mobilidade, medicações, multicomplexidade e o que mais importa). Além disso, determinantes sociais, como a literacia em saúde, o acesso a transporte e a saúde financeira, influenciam diretamente a capacidade do paciente de se engajar na tomada de decisão e aderir às terapias. Profissionais como assistentes sociais, farmacêuticos e especialistas em cuidados paliativos podem colaborar para identificar barreiras e soluções para um cuidado holístico, especialmente na avaliação de terapias avançadas.

A aplicação prática da SDM em cenários de alta complexidade é ilustrada pelo ensaio clínico DECIDE-LVAD, que utilizou suporte à decisão para pacientes considerando o implante de dispositivo de assistência ventricular esquerda (LVAD) como terapia de destino. O estudo demonstrou que intervenções estruturadas de apoio à decisão melhoram o conhecimento do paciente e a concordância entre seus valores e a escolha terapêutica. Um achado relevante foi que os sentimentos e valores dos pacientes em relação a terapias invasivas podem mudar significativamente em um período de apenas seis meses, reforçando a necessidade de reavaliações seriadas das metas de cuidado ao longo da progressão da doença.

Na avaliação do balanço entre benefícios e riscos das terapias, ferramentas como o Índice de Adequação de Medicamentos e os critérios STOPP/START auxiliam na priorização de tratamentos em idosos. Decisões sobre dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis também devem considerar as prioridades individuais, como a preferência por longevidade em oposição ao desejo de evitar complicações relacionadas ao dispositivo ou à hospitalização prolongada. É crucial que o clínico discuta abertamente os possíveis desconfortos e complicações associados a intervenções invasivas, garantindo que o paciente compreenda o impacto real no curso da doença.

A implementação da GDMT em idosos com IC enfrenta desafios significativos, resultando em uma subutilização persistente, especialmente entre mulheres e indivíduos de idade avançada. Para mitigar essas lacunas, é necessário adotar estratégias de implementação baseadas em evidências que abordem barreiras em diversos níveis.

No nível do sistema de saúde, a acessibilidade financeira é uma barreira crítica, visto que o custo anual da terapia quádrupla para ICFEr pode ser proibitivo para pacientes com renda fixa, sendo a maior parte dos custos atribuída ao sacubitril/valsartana e aos inibidores de SGLT2. Intervenções como subsídios para prescrição e programas de assistência ao paciente demonstraram aumentar a adesão à medicação, embora o impacto direto em desfechos clínicos compostos varie. Além disso, embora sistemas isolados de auditoria e feedback tenham mostrado resultados limitados, iniciativas colaborativas que compartilham ferramentas de prontuário eletrônico e feedback em nível de centro, como o IMPLEMENT-HF, conseguiram melhorar significativamente a prescrição da terapia quádrupla na alta hospitalar.

No nível do clínico, as intervenções focam em reduzir a inércia terapêutica e otimizar a titulação. O uso de alertas em prontuários eletrônicos (EHR) sobre a elegibilidade para GDMT mostrou-se eficaz em aumentar as prescrições, especialmente de MRAs, durante consultas ambulatoriais. Uma das evidências mais robustas para a prática clínica atual advém do ensaio STRONG-HF, que demonstrou que uma estratégia de iniciação hospitalar e titulação rápida da GDMT (visando doses-alvo em menos de duas semanas após a alta), acompanhada de monitoramento rigoroso, reduziu significativamente o risco de morte ou readmissão por IC em seis meses. Embora o estudo tenha incluído poucos pacientes acima de 75 anos, análises de subgrupo sugeriram que o benefício da titulação algorítmica é consistente entre as faixas etárias, desde que respeitados critérios de segurança hemodinâmica e renal.

No nível do paciente, é imperativo abordar as necessidades sociais e a ativação do indivíduo no autocuidado. Barreiras como baixa literacia em saúde, insegurança alimentar, isolamento social e limitações de transporte impactam negativamente os desfechos e devem ser sistematicamente rastreadas. Quanto à ativação do paciente, o estudo EPIC-HF revelou que ferramentas simples, como um vídeo educativo de três minutos e um checklist entregues antes da consulta, aumentam a intensificação da GDMT ao empoderar o paciente a discutir terapias com seu médico. Além disso, o campo emergente da gerontecnologia busca adaptar ferramentas digitais de monitoramento e educação às necessidades específicas do idoso, garantindo que o avanço tecnológico não se torne uma barreira adicional devido à baixa literacia digital.

Em síntese, as estratégias mais eficazes para otimizar o cuidado do idoso envolvem subsídios financeiros, alertas eletrônicos para clínicos, algoritmos de titulação rápida e ferramentas de ativação do paciente. Em contrapartida, serviços de transição de cuidados sem protocolos de tratamento orientados por algoritmos ou apenas sistemas de feedback de performance parecem ser menos efetivos na melhoria da adesão à GDMT. O sucesso do tratamento nessa população depende de uma abordagem multidisciplinar que equilibre a aplicação rigorosa das diretrizes com a vigilância clínica para mitigar efeitos colaterais e a carga excessiva da polifarmácia.

A prestação de cuidados paliativos tem o potencial de melhorar significativamente os sintomas e a qualidade de vida relacionada à saúde do idoso com IC. Em períodos de estabilidade clínica e estado de saúde relativamente preservado, as necessidades paliativas básicas, como o manejo de sintomas comuns e o planejamento antecipado de cuidados, podem ser supridas pela equipe de atenção primária ou pelo próprio time de cardiologia através dos cuidados paliativos primários. Evidências do estudo CASA reforçaram que intervenções lideradas por enfermeiros e assistentes sociais focadas no suporte psicossocial e manejo de sintomas resultaram em melhorias clínicas mensuráveis em quadros de depressão e fadiga.

À medida que a IC progride para estágios avançados, a complexidade dos sintomas refratários e a necessidade de tomadas de decisão difíceis tornam essencial o envolvimento de equipes de cuidados paliativos especializados. O ensaio clínico PAL-HF demonstrou que pacientes com IC avançada e baixa qualidade de vida inicial obtiveram ganhos substanciais em bem-estar espiritual e redução de ansiedade e depressão ao receberem suporte de especialistas em paliativos. No entanto, é importante notar, conforme sugerido pelo estudo ENABLE CHF-PC, que o benefício dessas intervenções estruturadas parece ser mais pronunciado em indivíduos com um comprometimento basal significativo da sua qualidade de vida.

As diretrizes atuais da AHA/ACC/HFSA estabeleceram uma recomendação de Classe I para o engajamento dos cuidados paliativos em pacientes com sintomas refratários de IC. Nos estágios terminais (Estágio D), a combinação de suporte paliativo multidisciplinar com a farmacoterapia visa maximizar a dignidade e o conforto do paciente, especialmente quando terapias avançadas não são desejadas ou viáveis. É crucial desmistificar a percepção equivocada de que os cuidados paliativos são sinônimos de cuidados de fim de vida, pois essa confusão muitas vezes leva pacientes e profissionais a rejeitarem prematuramente serviços que poderiam aliviar a carga da doença precocemente.

Em cenários de cuidados paliativos para alívio de sintomas refratários, o uso de inotrópicos ambulatoriais ou domiciliares pode ser considerado para melhorar o conforto, embora seja necessário esclarecer ao paciente que essas drogas não possuem benefício comprovado na sobrevida e aumentam o risco de arritmias. Em última análise, a integração dos cuidados paliativos deve ser vista como um processo dinâmico que deve acompanhar o idoso desde o diagnóstico, garantindo que o plano terapêutico permaneça alinhado aos seus valores e objetivos em evolução.