Manejo nutricional, funcional e psicológico no tratamento com agonistas de GLP-1 e GIP

Recentemente, as terapias baseadas em incretinas, com destaque para os agonistas do receptor de GLP-1 e os duplos agonistas dos receptores de GLP-1 e GIP, promoveram uma verdadeira mudança de paradigma no tratamento da obesidade. Essas substâncias apresentam resultados impressionantes referentes à perda de peso e ao peso e controle glicêmico, que muitas vezes se aproximam daqueles obtidos com a cirurgia metabólica e bariátrica.

Diversas diretrizes preconizam a associação dessas terapias com intervenções comportamentais intensivas como parte de manejo clínico multimodal abrangente. Para fornecer considerações práticas e informadas por evidências para guiar os aspectos nutricionais, funcionais e psicológicos dos pacientes em tratamento, a Associação Europeia para o Estudo da Obesidade (EASO) se juntou com a Federação Europeia de Associações de Nutricionistas (EFAD) e a Coalizão Europeia para Pessoas Vivendo com Obesidade (ECPO) para a elaboração de um consenso que integre a perspectiva do paciente, o alinhamento de expectativas e o suporte comportamental continuado. O desenvolvimento do documento ocorreu de forma iterativa e multidisciplinar entre abril e dezembro de 2025. O processo envolveu a realização de um workshop no Congresso Europeu de Obesidade em maio de 2025 e reuniões online periódicas para avaliar as evidências disponíveis e refinar as declarações.

Do ponto de vista fisiológico, as terapias baseadas em incretinas aumentam a secreção de insulina dependente de glicose, suprimem a secreção de glucagon e, por consequência, a produção hepática endógena de glicose, retardam o esvaziamento gástrico e atuam centralmente no hipotálamo para aumentar a saciedade e reduzir a ingestão de energia. Estudos relataram que o tratamento com essas terapias resultou em reduções médias na ingestão espontânea de energia de aproximadamente 300 kcal por dia, embora exista uma acentuada variabilidade interindividual. Ao atenuar a alça de controle de feedback do apetite, esses medicamentos alteram o equilíbrio do peso corporal e retardam o surgimento do platô de perda de peso de forma muito mais eficaz do que a restrição de energia isolada.

Atualmente, a liraglutida, semaglutida e tirzepatida são as terapias baseadas em incretinas licenciadas no Brasil com foco na perda do peso. Ensaios clínicos demonstraram que a semaglutida (2,4 mg) e a tirzepatida (15 mg) alcançaram reduções médias máximas de peso de 14,8% e 20,8%, respectivamente, embora a recuperação de peso clinicamente significativa (de pelo menos 5%) após a cessação do tratamento seja comum. Além da redução ponderal, essas terapias ofereceram amplos benefícios cardiometabólicos e renais, como insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, apneia obstrutiva do sono e esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH).

No aspecto comportamental, os pacientes apresentam redução expressiva do apetite, diminuição de desejos por comidas calóricas ou gordurosas e redução do chamado "ruído alimentar" (pensamentos indesejados ou disfóricos recorrentes sobre comida). Isso permite que os pacientes fiquem mais sintonizados com os sinais fisiológicos naturais de fome e saciedade. No entanto, a atenuação das vias de recompensa alimentar pode gerar sofrimento psicológico ou o surgimento de estratégias desadaptativas de enfrentamento caso as demandas emocionais do paciente não sejam devidamente acolhidas, o que reforça a necessidade de uma abordagem multidisciplinar e integrada que inclua suporte psicológico e terapia nutricional.

A terapia nutricional médica (MNT) constitui um componente central no cuidado da obesidade e atua de forma complementar e sinérgica ao uso de terapias baseadas em incretinas. Na prática, preconiza-se um modelo de cuidado escalonado e estratificado por risco:

·       Para manejo de efeitos colaterais comuns: a orientação nutricional pode ser conduzida por membros capacitados da equipe multidisciplinar.

·       Pacientes com maior complexidade clínica, histórico de cirurgia bariátrica, ingestão inadequada ou intolerâncias graves: encaminhamento a nutricionista.

No escopo de atuação do tratamento com incretinas, a MNT tem como principais objetivos melhorar a tolerância gastrointestinal, assegurar a adequação macro e micronutricional, apoiar a preservação da massa livre de gordura, reforçar padrões alimentares saudáveis e mitigar o risco de comer transtornado. A redução drástica do apetite induzida pelas medicações pode comprometer gravemente a qualidade da dieta, tornando o acompanhamento dietético fundamental para a segurança a longo prazo.

Os efeitos colaterais mais comuns das terapias baseadas em incretinas ocorrem no trato gastrointestinal, englobando sintomas como náusea, refluxo, vômito, constipação e diarreia. Essas intercorrências costumam ser dependentes da dose, acentuando-se após o escalonamento e melhorando durante o período de manutenção, decorrendo principalmente do retardo do esvaziamento gástrico e do aumento da sinalização central de saciedade. Embora geralmente sejam de intensidade leve a moderada, esses sintomas levam à descontinuação do tratamento em cerca de 4% a 7% dos participantes. Para mitigar esses efeitos, é fundamental adotar um esquema de escalonamento de dose muito gradual. Caso surjam efeitos colaterais clinicamente significativos, a equipe médica deve considerar o adiamento da titulação, a redução da dose ou a interrupção temporária do tratamento.

O manejo hídrico adequado é essencial, uma vez que as terapias baseadas em incretinas retardam a motilidade intestinal e diminuem o consumo espontâneo de líquidos, elevando o risco de desidratação, que pode ser agravado por episódios de vômito ou diarreia. O balanço hídrico ideal deve visar um consumo diário de 2,0 a 2,5 litros de líquidos não calóricos, priorizando-se a água e limitando-se bebidas alcoólicas ou com alto teor de cafeína, as quais podem precipitar diurese aguda e exacerbar a desidratação. Esse alvo deve ser individualizado em condições clínicas que exijam restrição hídrica, como insuficiência cardíaca e doença renal crônica.

Quanto à constipação, a meta de ingestão de fibras deve ser de pelo menos 25 g por dia. A abordagem de primeira linha foca no enriquecimento gradual da dieta com alimentos ricos em fibras (como kiwi ou ameixas), hidratação abundante e atividade física regular. Se o quadro persistir, recomenda-se a introdução gradual de suplementos de fibra com evidência científica, como o psyllium, titulando-se o uso de forma progressiva (iniciando com 3 a 5 g ao dia com líquidos adequados, visando uma suplementação de cerca de 10 g ao dia) de acordo com a tolerabilidade do paciente.

Sinais clínicos como a perda de cabelo podem se manifestar em decorrência da perda rápida de peso (eflúvio telógeno), sendo potencialmente agravados por inadequação proteica ou deficiências de micronutrientes como ferro, zinco e folato. A ocorrência de alopecia deve ser interpretada como um sinal nutricional, motivando uma revisão detalhada da velocidade de perda ponderal e da adequação dietética, reservando-se exames de tireoide ou avaliações androgênicas apenas para quando houver indicação clínica clara.

Casos de vômitos persistentes exigem atenção médica urgente devido ao risco iminente de desidratação, desequilíbrios eletrolíticos e depleção de nutrientes, com especial destaque para a tiamina, cujas reservas corporais são limitadas. A ocorrência de vômitos refratários por mais de uma semana pode precipitar a deficiência aguda de tiamina e a encefalopatia de Wernicke, o que justifica a avaliação clínica imediata, ajuste ou interrupção temporária da terapia, hidratação intravenosa e, se indicado, suplementação empírica de tiamina.

Os pacientes com obesidade frequentemente convivem com deficiências nutricionais pré-existentes, um fenômeno conhecido como a dupla carga da desnutrição na obesidade, decorrente de uma dieta de baixa qualidade, metabolismo alterado de nutrientes e polifarmácia. Essas deficiências podem ser intensificadas por intervenções dietéticas restritivas auto-direcionadas e insegurança alimentar, sobretudo quando a ingestão de alimentos densos em nutrientes é limitada. Subgrupos como idosos, indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica prévia e portadores de doenças crônicas apresentam um risco substancialmente maior.

Embora evidências associando as incretinas à desnutrição proteico-energética sejam escassas, a supressão do apetite e a ocorrência de efeitos colaterais gastrointestinais constituem mecanismos plausíveis para o desenvolvimento de inadequações nutricionais graves. Diante disso, recomenda-se uma abordagem para a triagem e prevenção da desnutrição em pacientes clinicamente vulneráveis. O Consenso propôs um algoritmo em três estágios para gerenciar o risco de desnutrição:

·       Triagem inicial: foco nos sintomas alimentares, perda de peso e funcionalidade física.

·       Diagnóstico e estratificação clínica de risco com suporte nos critérios Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM): foco na ingestão reduzida, carga de doença e perda de massa muscular, em detrimento do IMC isolado.

·       Avaliação e intervenção multidisciplinar: envolve a revisão da dose ou indicação da terapia baseada em incretinas, terapia nutricional médica conduzida por nutricionista,correção de deficiências, otimização proteica, exercícios de resistência e monitoramento contínuo.

A solicitação de exames basais e periódicos (como hemograma completo, ferritina, perfil de ferro e vitamina B12) deve ser considerada mediante indicações clínicas específicas, como sinais de deficiência, intolerância gastrointestinal prolongada, ingestão alimentar persistentemente muito baixa, idade avançada, dietas restritivas ou insegurança alimentar. Outros marcadores (incluindo folato sérico, 25-hidroxivitamina D, cálcio, paratormônio, magnésio e albumina) podem ser adicionados conforme o contexto clínico e os recursos locais disponíveis.

Pacientes em uso de incretinas após cirurgia bariátrica devem seguir rigorosamente os protocolos padrão de monitoramento bioquímico pós-bariátrico. A suplementação de multivitaminas e minerais também não deve ser rotineira para todos, mas sim prescrita de forma seletiva de acordo com o risco nutricional. Limiares de ingestão energética servem como guia clínico essencial: um consumo menor que 1500 kcal por dia sinaliza um risco aumentado de deficiência de micronutrientes, enquanto uma ingestão persistentemente inferior a 1200 kcal por dia justifica a introdução de uma suplementação diária completa de multivitaminas e minerais, associada ao aporte proteico adicional. Para pacientes que consomem mais de 1200 kcal por dia, mas que apresentam uma dieta de baixa qualidade nutricional, o uso de um suplemento multivitamínico completo também deve ser considerado. Adicionalmente, deve-se avaliar a necessidade de suplementação isolada de vitamina D de acordo com as diretrizes nacionais e a prevalência de insuficiência local.

A adequação do aporte proteico é outro pilar essencial para mitigar a perda de massa livre de gordura e preservar a funcionalidade do paciente. O Consenso estabeleceu como meta o consumo de 1,0 a 1,5 g de proteína por quilograma de peso corporal ajustado ao dia durante a perda ativa de peso (assegurando um consumo mínimo absoluto de 60 g por dia). Contudo, essa meta proteica não deve se sobrepor a recomendações específicas para patologias preexistentes. Por exemplo, pacientes com doença renal crônica ou outras condições que exijam restrição proteica requerem metas inferiores e avaliação por nutricionista nefrologista especializado. Para a fase de manutenção do peso, o alvo proteico deve ser individualizado, situando-se tipicamente entre 0,8 e 1,0 g/kg de peso ajustado ao dia. Deve-se priorizar fontes de proteína de alto valor biológico distribuídas uniformemente ao longo do dia (cerca de 25 a 30 g por refeição principal), orientando o paciente a iniciar as refeições pela porção de proteína para otimizar a síntese proteica muscular e a saciedade. Os suplementos proteicos (como whey, caseína ou proteína de soja) devem ser considerados apenas se a ingestão dietética for comprovadamente insuficiente, servindo como complemento aos alimentos integrais e nunca como substitutos, devido à falta de outros nutrientes essenciais nos pós e shakes, como fibras, vitaminas e minerais.

Caso a ingestão energética total do paciente cair abaixo de 800 kcal por dia de maneira sustentada, ou se os requerimentos nutricionais não forem atingidos, a equipe multidisciplinar deve discutir com o paciente a redução da dose da incretina, a suspensão temporária ou a descontinuação definitiva do tratamento devido ao risco iminente de desnutrição crônica.

As terapias baseadas em incretinas reduzem o apetite de forma consistente e melhoram determinados comportamentos alimentares. Estudos pré-clínicos sugeriram que medicamentos como a tirzepatida reduzem a preferência por alimentos altamente palatáveis e ricos em gordura, e dados clínicos demonstram reduções significativas na ingestão energética ad libitum e em medidas de apetite ou desejo por comida. Do ponto de vista comportamental, o medicamento reduziu a desinibição alimentar e a reatividade ao ambiente alimentar sem aumentar a restrição cognitiva.

Ademais, após iniciarem as terapias baseadas em incretinas, os pacientes relataram que se tornam mais sintonizados com os sinais fisiológicos naturais de fome e saciedade, dependendo menos de gatilhos emocionais, situacionais ou sensoriais externos. Durante a fase de perda de peso, foram documentadas reduções no comer excessivo, na frequência das refeições e nos desejos alimentares. Adicionalmente, alguns indivíduos relataram uma diminuição do chamado "ruído alimentar", caracterizado por pensamentos recorrentes indesejados ou disfóricos relacionados à comida.

De maneira similar ao que ocorre após a cirurgia metabólica e bariátrica, a atenuação das vias de recompensa alimentar pode desencadear uma transição para estratégias de enfrentamento mal-adaptativas caso o sofrimento psicológico subjacente não seja abordado ou se o paciente não desenvolver mecanismos de enfrentamento mais saudáveis. Dados qualitativos de grupos focais revelaram que alguns pacientes relataram angústia decorrente da perda de seu senso de identidade ou de seus antigos mecanismos de enfrentamento baseados na alimentação, apesar de alcançarem sucesso na perda de peso. Esses fatores sugeriram que a prescrição de terapias baseadas em incretinas se beneficia significativamente de uma abordagem multidisciplinar, a qual inclua a TNM conduzida por nutricionistas e, quando indicado, um suporte psicológico estruturado.

Em termos práticos, os profissionais de saúde devem explorar a identidade e o ajustamento do indivíduo após a perda de peso, oferecendo intervenções comportamentais e de desenvolvimento de estratégias de enfrentamento e conexões sociais que vão além da comida. Também é recomendável monitorar a ocorrência de substituição de recompensa (como o uso abusivo de álcool ou substâncias), fornecendo intervenções breves, articulando o cuidado com serviços de dependência química e coordenando suporte psicológico adicional quando necessário.

Indivíduos que vivem com obesidade apresentam taxas mais elevadas de transtornos alimentares em comparação com aqueles que mantêm um peso considerado saudável. Embora as evidências científicas sobre o impacto das terapias baseadas em incretinas nesses transtornos sejam escassas, com alguns estudos sugerindo uma redução nos episódios de compulsão alimentar ou de purgação, ainda faltam dados de longo prazo. É importante notar que a perda de peso e a supressão do apetite decorrentes do uso de incretinas podem se assemelhar a comportamentos típicos de transtornos alimentares. Caso a comida tenha servido anteriormente como uma estratégia de enfrentamento, o sofrimento psicológico não tratado pode migrar para outros comportamentos prejudiciais. Consequentemente, avaliações rotineiras breves sobre comportamentos alimentares transtornados devem ser incorporadas ao acompanhamento clínico de rotina. Nestes casos, podem ser usados os Questionário Holandês de Comportamento Alimentar (DEBQ), a Escala de Compulsão Alimentar (BES), o Rastreador de Transtorno de Compulsão Alimentar de 7 itens (BEDS-7) e o Questionário SCOFF. O uso dessas ferramentas deve ser obrigatoriamente complementado pela avaliação clínica e pelo monitoramento de indicadores específicos, como uma perda de peso rápida ou excessiva, sinais de inadequação nutricional e um foco desproporcional nas metas de peso na balança em detrimento da nutrição, da funcionalidade física e da saúde geral do indivíduo.

A perda de peso obtida pode interagir com o estigma generalizado associado tanto à obesidade quanto ao próprio uso de medicamentos de controle ponderal, o que por vezes contribui para sentimentos de vergonha internalizada, redução do bem-estar e menor engajamento com os serviços de saúde. Quando necessário, um suporte psicológico proporcional pode auxiliar os pacientes a navegar por essas adaptações para otimizar os desfechos clínicos. Profissionais de saúde devem considerar o uso de técnicas comportamentais e psicológicas, incluindo entrevista motivacional, aconselhamento centrado na pessoa, terapia de aceitação e compromisso e terapia cognitivo-comportamental, para apoiar os pacientes na transição de suas identidades. Intervenções que integram atenção plena (mindfulness), regulação emocional e autocompaixão, combinadas com a educação sobre a natureza multifatorial, progressiva e recidivante da obesidade, demonstraram eficazes para reduzir o estigma internalizado, promover a aceitação do corpo e incentivar o desenvolvimento de uma relação sustentável com a comida.

Por fim, os profissionais de saúde devem ativamente contrapor narrativas de autoestigma utilizando uma comunicação respeitosa, capacitadora e inclusiva em relação ao peso, a qual valorize a saúde para além dos números da balança. Centrar a assistência na experiência de vida do paciente durante o emagrecimento induzido pelas incretinas apoia o bem-estar psicológico de longo prazo e as mudanças sustentáveis de comportamento. Sem esse suporte, fatores como isolamento, redução da autoeficácia e menor adesão ao tratamento podem comprometer os resultados a longo prazo.

As terapias baseadas em incretinas foram associadas a melhorias na saúde mental, incluindo a redução de sintomas depressivos e o aprimoramento do bem-estar geral, da qualidade de vida, da autoestima, do humor e das relações interpessoais. No entanto, os clínicos devem estar cientes de que dificuldades emocionais imprevistas podem se manifestar, tais como o receio de perder o acesso ao tratamento farmacológico, a frustração de expectativas irreais em relação aos resultados, as mudanças na própria identidade, a perda da alimentação como um mecanismo de enfrentamento emocional e preocupações com o estigma social ou críticas não solicitadas sobre a mudança física.

É essencial que profissionais utilizem ferramentas, como  PHQ-9 ou PHQ-8 para depressão, GAD-7 para ansiedade, BEDS-7 ou BES para comportamentos alimentares transtornados e o teste AUDIT para risco associado ao uso de álcool. A identificação de testes positivos ou de apresentações de alta complexidade clínica, tais como ideação suicida recente, transtornos alimentares graves ou purgação ativa, transtornos mentais graves complexos, histórico de traumas não gerenciados ou abuso de substâncias, deve motivar uma avaliação clínica estruturada e o encaminhamento para consultas com psicólogos ou psiquiatras.

O Consenso enfatizou que o diagnóstico de doença mental grave não deve ser uma barreira ou motivo para atrasar sistematicamente o início do tratamento com incretinas. Essa restrição infundada perpetua uma grave iniquidade terapêutica, privando uma população vulnerável do controle de comorbidades da obesidade, especialmente considerando que o ganho de peso induzido por antipsicóticos é um dos fatores que mais impulsionam a descontinuação do tratamento psiquiátrico. Para pacientes sob assistência psiquiátrica ou em uso de psicotrópicos, recomendou-se uma abordagem de cuidado integrado, com canais de comunicação bidirecionais documentados e planos de escalonamento terapêutico compartilhados entre as equipes.

A nível farmacocinético, o retardo do esvaziamento gástrico e a presença de vômitos persistentes induzidos pelas incretinas podem, em teoria, prejudicar a absorção intestinal de psicotrópicos orais com estreita faixa terapêutica, como o lítio, antipsicóticos e estabilizadores de humor. Na ocorrência de deterioração do estado mental do paciente ou de episódios graves de intolerância gastrointestinal, o clínico deve coordenar imediatamente com a psiquiatria para instituir salvaguardas práticas. Essas medidas incluem a dosagem dos níveis plasmáticos das medicações psiquiátricas, ajustes de suas doses, a desaceleração ou pausa na titulação da incretina ou a transição para formulações terapêuticas não orais. Contatos clínicos precoces, programados entre uma a duas semanas após o início do tratamento ou após ajustes posológicos, são altamente recomendáveis para monitorar de perto o humor, a adesão e os efeitos colaterais que possam comprometer a absorção farmacológica.

Embora as evidências de ensaios clínicos e vigilância pós-comercialização não indiquem um aumento no risco de suicidabilidade associado ao uso direto das incretinas, o monitoramento do risco de suicídio deve ser estratificado de acordo com o histórico individual. Atenção redobrada e monitoramento ativo do humor devem ser dispensados aos pacientes identificados como de alto risco, principalmente nos períodos de variação ponderal acelerada, sendo indispensável atualizar os planos de segurança clínica e garantir a vinculação ativa do paciente aos serviços de saúde mental.

Por fim, os profissionais de saúde devem reconhecer que a alimentação atua frequentemente como um ritual social, regulador emocional e facilitador de conexões interpessoais. A interrupção abrupta dessas estratégias adaptativas de enfrentamento mediadas pela comida exige a antecipação de suporte e o desenvolvimento de mecanismos alternativos saudáveis de regulação emocional. Dada a possibilidade de substituição de recompensa, o Consenso recomendou a avaliação cuidadosa do consumo de álcool e um monitoramento contínuo durante o seguimento, especialmente em indivíduos com histórico recente ou ativo de uso abusivo de substâncias, coordenando com serviços de adição e aplicando intervenções breves sempre que clinicamente indicado.

A obesidade sarcopênica é clinicamente caracterizada pelo excesso de adiposidade concomitante com a redução da massa e da função muscular. A perda de peso induzida farmacologicamente reduz de forma significativa a massa livre de gordura, com estudos demonstrando uma perda de 24% a 30% do peso total. Embora os ensaios clínicos demonstrem de forma consistente um benefício cardiometabólico líquido e não tenham estabelecido que essa perda de massa magra seja clinicamente prejudicial a nível populacional per se, a função muscular e os desfechos de longo prazo não são sistematicamente avaliados nesses estudos, e os grupos de maior risco clínico continuam sub-representados. Dessa forma, o real impacto clínico da perda de massa magra na força, funcionalidade e saúde óssea ainda é incerto.

Para gerenciar esses riscos, recomendou-se uma monitorização mais estreita da composição corporal e do estado funcional dos pacientes de risco. O monitoramento deve incluir parâmetros antropométricos simples, como o peso corporal e a circunferência abdominal ou a razão cintura-estatura, combinados com uma avaliação funcional prática, como o teste de força de preensão manual ajustada, o teste de sentar e levantar de cinco repetições ou ambos, e uma pergunta direta ao paciente sobre a percepção de nova fraqueza ou maior dificuldade para realizar tarefas cotidianas. Caso a perda de peso venha acompanhada de um declínio funcional emergente, a equipe multidisciplinar deve revisar prontamente a adequação dietética, a prescrição de treinamento de força e a intensidade do tratamento farmacológico.

A avaliação detalhada da composição corporal por meio da bioimpedância elétrica (BIA) ou absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA) não é necessária de forma rotineira para todos os pacientes, devendo ser utilizada como ferramenta de escalonamento quando houver disponibilidade e indicação clínica específica. Quando dados de composição corporal estiverem disponíveis, estabelece-se como meta priorizar uma perda de gordura proporcionalmente maior do que a de massa magra, adotando-se como guia uma proporção aproximada de perda de gordura para massa magra de pelo menos 3:1 (ou seja, para cada 4 kg perdidos, pelo menos 3 kg devem ser de gordura e no máximo 1 kg de massa livre de gordura).

As principais intervenções clínicas recomendadas para apoiar mudanças favoráveis na composição corporal e mitigar o declínio funcional incluem a prática de exercícios resistidos progressivos e o aporte proteico adequado. Em idosos e indivíduos pré-frágeis ou frágeis, deve-se adotar uma abordagem personalizada, que envolve uma titulação de dose mais lenta, monitoramento funcional e de composição corporal mais frequente e prescrição de programas de exercícios individualizados.

Por fim, embora as evidências diretas sobre as mudanças na composição corporal durante a recuperação de peso após a interrupção das incretinas sejam escassas, dados de outras modalidades de emagrecimento sugeriram que a recuperação ponderal pode ser desproporcionalmente rica em massa gorda, especialmente em mulheres pós-menopáusicas. Diante disso, o estímulo ao exercício de resistência progressivo combinado a uma ingestão de proteínas de alto valor biológico de 1,0 a 1,5 g por quilograma de peso ajustado ao dia durante a fase ativa de emagrecimento ajuda a preservar a massa muscular e a limitar a recuperação inadequada de gordura pós-tratamento.

No contexto do tratamento ativo de perda de peso com as terapias baseadas em incretinas, o treinamento resistido (exercício de força) assume um papel potencialmente essencial para apoiar a preservação da massa livre de gordura e da força muscular. Quando as modalidades aeróbicas e resistidas são combinadas de maneira integrada, otimizam-se simultaneamente o condicionamento cardiorrespiratório e a força muscular, ajudando a combater de forma direta os riscos associados à obesidade sarcopênica.

Por essas razões, as intervenções de atividade física devem ser estritamente individualizadas e progredir de forma muito gradual, respeitando a capacidade funcional inicial, o histórico esportivo, as comorbidades ou limitações físicas, as preferências pessoais e os fatores socioambientais de cada paciente. Na prática clínica, o estímulo inicial para muitos indivíduos deve focar simplesmente em realizar algum nível de movimento corporal e em reduzir ativamente o comportamento sedentário, incentivando a interrupção de longos períodos sentado.

Dessa forma, os alvos tradicionais, como atingir entre 150 a 300 minutos semanais de atividade aeróbica de intensidade moderada (ou 75 a 150 minutos de intensidade vigorosa) combinados com exercícios de fortalecimento de grandes grupos musculares em pelo menos dois dias por semana, devem ser apresentados aos pacientes como metas de longo prazo a serem obtidas progressivamente, e não como uma expectativa ou exigência imediata. Um exemplo prático e estruturado de progressão gradual foi demonstrado no ensaio clínico STEP-3, no qual os participantes iniciaram as atividades físicas com uma meta de apenas 100 minutos semanais (distribuídos em 4 a 5 dias) e progrediram com um acréscimo de 25 minutos a cada 4 semanas até atingir a meta final de 200 minutos por semana.

Para garantir a segurança, apoiar a adesão no longo prazo e minimizar o risco de lesões musculoesqueléticas, recomendou-se a utilização de um modelo estruturado de progressão baseado em princípios consolidados como o FITT-VP, promovendo-se reavaliações da rotina física em marcos clínicos importantes do tratamento. Dentro de uma prescrição personalizada, o treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT) pode representar uma alternativa eficiente de tempo para indivíduos selecionados, desde que seja devidamente supervisionado para evitar lesões, enquanto o treinamento de potência muscular pode ser considerado em pacientes específicos para otimizar a qualidade muscular.

As terapias baseadas em incretinas representam uma mudança de paradigma no tratamento da obesidade. Sua implementação deve ser individualizada, com encaminhamento para terapia nutricional médica conduzida por nutricionistas e suporte psicológico e funcional integrado, especialmente nos casos em que haja risco nutricional, maior complexidade psicossocial ou vulnerabilidade funcional. As prioridades do tratamento incluem minimizar os efeitos adversos gastrointestinais, reduzir o risco de deficiências de micronutrientes e preservar a massa magra. São necessárias mais pesquisas para avaliar os desfechos nutricionais, funcionais e psicológicos a longo prazo, desenvolver ferramentas específicas para identificação de desnutrição em pessoas com obesidade e testar estratégias capazes de preservar a massa muscular e a saúde óssea.