Mejoró con el tratamiento: ¿tenía insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada?

La prueba terapéutica puede orientar una conducta cuando los estudios avanzados no están disponibles. Pero, como enseñó la antigua prueba del nitrito, responder a un tratamiento no necesariamente confirma el diagnóstico

Cuando la confirmación fisiológica no está disponible, tratar puede ser razonable. El problema comienza cuando la mejoría se transforma en prueba del diagnóstico.

El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) suele ser difícil en pacientes con disnea, obesidad, fibrilación auricular, enfermedad renal o desacondicionamiento. En este contexto, el documento de consenso del American College of Cardiology (ACC) de 2026 reconoce que la ecocardiografía diastólica de esfuerzo y la hemodinamia invasiva no siempre están disponibles. Por ello, considera razonable iniciar una prueba de tratamiento médico dirigido por guías y valorar la evolución sintomática como primer paso cuando no sea posible realizar una evaluación más intensiva.¹

La propuesta responde a una dificultad real de acceso. Sin embargo, abre un problema conceptual: una intervención puede estar justificada bajo incertidumbre sin que su respuesta tenga valor suficiente para confirmar una enfermedad. Tratar y diagnosticar son decisiones relacionadas, pero no equivalentes.

El modelo clásico de umbrales clínicos establece que la decisión de tratar depende de la probabilidad previa de enfermedad y de la relación entre beneficios y riesgos de la intervención. Cuando el tratamiento es relativamente seguro, accesible y potencialmente beneficioso, el umbral para iniciarlo puede ser bajo. En esas circunstancias, tratar sin efectuar nuevas pruebas puede ser racional.² Pero una prueba diagnóstica debe responder otra pregunta: cuánto modifica su resultado la probabilidad de que la enfermedad esté presente. Para ello necesita haber sido comparada con un estándar independiente y disponer de sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud. La probabilidad de responder cuando existe una enfermedad no equivale a la probabilidad de tener esa enfermedad cuando se observa una respuesta.

Durante décadas, el alivio del dolor torácico después de administrar nitroglicerina fue interpretado como evidencia de origen coronario. La explicación fisiopatológica resultaba convincente: la venodilatación reduce la precarga, la tensión parietal y la demanda de oxígeno del miocardio. Sin embargo, el mismo fármaco relaja el músculo liso esofágico y el dolor también puede mejorar por resolución espontánea, expectativa terapéutica o regresión a la media. Cuando esta práctica se evaluó formalmente, su capacidad discriminativa fue mínima. En una cohorte prospectiva de 459 pacientes con dolor torácico agudo, la nitroglicerina alivió el dolor en el 35% de quienes tenían enfermedad coronaria activa y en el 41% de quienes no la tenían.³

Una revisión sistemática de cinco estudios encontró una sensibilidad combinada del 52% y una especificidad del 49%, con una razón de odds diagnóstica de 1,2. En términos prácticos, la respuesta al nitrito casi no modificaba la probabilidad previa.⁴ Por esa razón, las guías de evaluación del dolor torácico advierten que el alivio con nitroglicerina no debe utilizarse como criterio diagnóstico de isquemia miocárdica.⁵ Existe, no obstante, un límite de representatividad: la evidencia procede principalmente de pacientes con dolor agudo evaluados en servicios de urgencias y no permite extrapolar sin matices sus resultados a toda angina crónica, reproducible y de esfuerzo.

La ICFEp no posee una intervención cuya respuesta sea exclusiva del síndrome. Es una condición heterogénea en la que confluyen congestión, disfunción vascular, alteración de la reserva diastólica, obesidad visceral, inflamación, enfermedad renal, hipertensión pulmonar, insuficiencia auricular y limitaciones periféricas. Los tratamientos actuales actúan sobre varios de estos mecanismos y algunos también benefician a pacientes sin ICFEp.

Interpretación fisiopatológica de una respuesta terapéutica: apoyo a un mecanismo, no confirmación etiológica.

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 ilustran el desacople entre beneficio terapéutico y utilidad diagnóstica. En PRESERVED-HF, un ensayo de 324 pacientes muy sintomáticos, dapagliflozina mejoró 5,8 puntos el KCCQ Clinical Summary Score a 12 semanas.⁶ En DELIVER, una población internacional de 5.795 participantes con KCCQ basal disponible, la diferencia en el puntaje total de síntomas fue de 2,4 puntos a ocho meses.⁷ Un paciente con ICFEp verdadera puede, por lo tanto, no percibir una mejoría clínicamente evidente, aunque el tratamiento reduzca su riesgo de empeoramiento.

Algo similar ocurre con finerenona: en FINEARTS-HF redujo eventos de empeoramiento de insuficiencia cardíaca, pero la diferencia promedio en KCCQ-TSS fue de apenas 1,62 puntos a doce meses.⁸ Utilizar la ausencia de mejoría como criterio de exclusión produciría numerosos falsos negativos. En el extremo opuesto, semaglutida produjo una mejoría de 7,8 puntos en el KCCQ-CSS y una reducción de peso 10,7 puntos porcentuales mayor que placebo en STEP-HFpEF.⁹ Esa respuesta puede reflejar reducción de adiposidad, inflamación, apnea del sueño, restricción pericárdica o desacondicionamiento. Es terapéuticamente valiosa, pero no identifica por sí misma cuál de esos mecanismos originaba la disnea.

Los síntomas fluctuantes tienden a motivar la consulta y el inicio de tratamiento durante sus períodos de mayor intensidad. Aun sin una intervención eficaz, parte de esos pacientes mejorará posteriormente por regresión a la media.¹⁰ A ello se agregan el efecto placebo, cambios simultáneos en dieta y actividad física, variaciones en la adherencia, modificaciones de varios fármacos a la vez y diferencias en la dosis o absorción. Por consiguiente, una respuesta favorable puede ser inespecífica y una respuesta ausente puede explicarse por una dosis insuficiente, enfermedad renal, mala absorción, cronotropismo inadecuado, daño pulmonar o predominio de un mecanismo que el fármaco elegido no modifica. Ni la respuesta confirma ni la falta de respuesta excluye ICFEp.

La crítica no implica abandonar el tratamiento empírico. Puede ser una estrategia válida cuando la probabilidad previa es intermedia o alta, se han descartado diagnósticos alternativos que exigen una conducta específica y las pruebas confirmatorias no son accesibles o resultarían desproporcionadas.

Probabilidad previa. La decisión debe comenzar con una estimación clínica explícita, apoyada en signos de congestión, ecocardiografía, péptidos natriuréticos interpretados según obesidad y función renal, y puntajes diagnósticos cuando sean aplicables.

Hipótesis fisiopatológica. Debe definirse qué mecanismo se pretende modificar. Un diurético evalúa sensibilidad al volumen; una incretina trata el fenotipo adiposo; un programa de ejercicio aborda limitaciones periféricas. Ninguna de estas respuestas es sinónimo de confirmación etiológica.

Resultado predefinido. La evaluación debe incluir variables establecidas antes del tratamiento: peso, presión arterial, ortostatismo, signos de congestión, KCCQ, tolerancia al esfuerzo, distancia caminada y función renal, con una ventana temporal congruente con la farmacología.

Reevaluación diagnóstica. La persistencia de síntomas, la discordancia entre variables objetivas y subjetivas o la sospecha de hipertensión pulmonar, enfermedad infiltrativa, valvulopatía o limitación cronotrópica deben conducir a ecocardiografía de esfuerzo, prueba cardiopulmonar o hemodinamia invasiva, según disponibilidad.

Para evitar que una decisión terapéutica se transforme en una certeza diagnóstica, resulta más apropiado hablar de tratamiento empírico dirigido al fenotipo, iniciado bajo incertidumbre diagnóstica y con reevaluación objetiva programada.

Una respuesta favorable apoya la participación de un mecanismo modificable; no necesariamente identifica la enfermedad que lo originó. 

El consenso ACC no presenta una validación de la respuesta terapéutica frente a hemodinamia de ejercicio ni informa sensibilidad, especificidad o razones de verosimilitud de esta estrategia. Los ensayos de dapagliflozina, finerenona y semaglutida incluyeron pacientes con ICFEp o IC con fracción de eyección mayor del 40% previamente definida; no estudiaron personas con disnea indiferenciada para determinar si responder al fármaco permitía establecer el diagnóstico.

Además, los cambios promedio del KCCQ en un ensayo aleatorizado estiman el efecto del tratamiento en una población, pero no indican qué significa la mejoría de un individuo concreto sin un grupo control. La extrapolación desde eficacia terapéutica poblacional hacia exactitud diagnóstica individual constituye un cambio de pregunta que requiere evidencia propia.

Tratar mientras se completa la evaluación puede ser una buena decisión clínica, particularmente cuando existen barreras de acceso y la relación beneficio-riesgo es favorable. Pero diagnosticar porque el tratamiento pareció funcionar es una inferencia diferente y considerablemente más débil.

La prueba terapéutica puede aportar información sobre la reversibilidad de un mecanismo y ayudar a decidir la conducta inmediata. No debería utilizarse, de manera aislada, para certificar ni para descartar una ICFEp.

No confundir respuesta terapéutica con verdad diagnóstica. Y en ICFEp, tampoco función con FEVI.

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