Manejo de la bronquiolitis en niños de alto riesgo

La bronquiolitis es una inflamación viral aguda de los bronquiolos y es una de las principales causas de hospitalización en niños pequeños. El virus sincicial respiratorio (VSR) es el agente causal más común. La bronquiolitis se asocia con una morbilidad considerable tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios. Aproximadamente entre el 2% y el 6% requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), y entre el 2% y el 3% requiere ventilación mecánica invasiva.

Aproximadamente dos tercios de las hospitalizaciones infantiles por VSR ocurren durante los primeros cinco meses de vida. Además, la prematuridad (<36 semanas de gestación) aumenta el riesgo de hospitalización. El riesgo de bronquiolitis grave es mayor en los bebés prematuros <29 semanas de gestación. Este aumento del riesgo se asocia con el diagnóstico de displasia broncopulmonar (DBP) a las 36 semanas (edad gestacional corregida), independientemente de la edad gestacional al nacer.

Otras afecciones que aumentan el riesgo de bronquiolitis grave incluyen episodios previos de sibilancias, como bronquiolitis previa, anomalías congénitas como el síndrome de Down, enfermedad pulmonar crónica como la DBP, enfermedades cardíacas, enfermedad renal crónica, inmunodeficiencias, cáncer y anemia de células falciformes. Estos bebés de alto riesgo tienen una tasa de hospitalización aproximadamente cinco veces mayor. Además, la presencia de una enfermedad preexistente de alto riesgo se asocia con un mayor riesgo de muerte por infección grave.

Los tratamientos recomendados siguen siendo esencialmente de soporte, asegurar una hidratación adecuada y la suplementación de oxígeno.

Hasta la fecha, la investigación sobre la atención de lactantes de alto riesgo con bronquiolitis en estado crítico ha sido limitada. A pesar de la existencia de guías nacionales para el manejo de la bronquiolitis aguda, se ha demostrado poco impacto en el manejo de pacientes en la UCIP con enfermedad grave.

La mayoría de los ECA incluidos en las guías del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) de 2015 excluyeron a los lactantes con afecciones de alto riesgo, comorbilidad o que requerían intensificación de la atención. Esto limita significativamente la generalización de las guías.

Las guías NICE de 2015 sobre el manejo y diagnóstico de la bronquiolitis en niños sirven como un protocolo de manejo acumulativo desarrollado a partir de más de 90 ECA. Recomiendan administrar oxígeno suplementario a niños de ≥ 6 semanas, y a bebés menores de 6 semanas o niños de cualquier edad con afecciones subyacentes, si sus saturaciones de oxígeno medidas se mantienen por debajo de 90% y 92%, respectivamente. Sin embargo, no se ha podido determinar el mejor método de administración de oxígeno.

Las guías NICE señalan que no hay evidencia disponible sobre los objetivos de saturación de oxígeno para pacientes con mayor riesgo de enfermedad grave (pacientes menores de 6 semanas y niños de cualquier edad con afecciones subyacentes). Por lo tanto, la decisión de recomendar un umbral del 92% para pacientes de alto riesgo no se basó en la evidencia, sino que se tomó según el criterio profesional. Además, se recomienda administrar líquidos por sonda nasogástrica u orogástrica cuando la hidratación oral es insuficiente y aumentar la dosis a líquidos intravenosos isotónicos en pacientes con insuficiencia respiratoria inminente.

No se debe realizar fisioterapia respiratoria; sin embargo, se debe considerar su uso cuando el niño presenta comorbilidades que dificulten la eliminación de secreciones. No se observó un beneficio claro en el uso rutinario de antibióticos. Se evaluó la evidencia disponible sobre el uso de solución salina hipertónica, pero se observó que no ofrece ninguna reducción de la estadía hospitalaria.

La aspiración de las vías respiratorias superiores no se debe realizar de forma rutinaria en niños con bronquiolitis, pero puede considerarse para aliviar el malestar cuando existen dificultades para alimentarse. En pacientes con apnea, se recomienda siempre la aspiración de las vías respiratorias superiores. Finalmente, se encontró que dos técnicas de manejo, Heliox (mezcla de gases de helio y oxígeno) y Montelukast, presentaban evidencia limitada y contradictoria.

La gran mayoría de los estudios midieron los métodos de administración de oxígeno. El uso de ventilación no invasiva (VNI) -CPAP y BiPAP- se asoció con resultados favorables en varios estudios, mientras que la CNAF se asoció con una mayor tolerancia del paciente y un menor riesgo de lesión nasal.

La terapia con heliox utiliza una mezcla de gases de helio y oxígeno y actúa reduciendo la resistencia de las vías respiratorias al disminuir el flujo turbulento, lo que a su vez reduce el trabajo respiratorio. También parece tener mecanismos antiinflamatorios. Las guías NICE no recomendaron su uso debido a la evidencia limitada y contradictoria, e indicaron la necesidad de más investigación.

Es posible que la investigación reciente sobre esta intervención sea limitada, ya que el uso de altas concentraciones de oxígeno en pacientes con bronquiolitis en estado crítico está contraindicado, además de que el gas de baja densidad causa problemas en las lecturas del respirador.

El manejo, además de las estrategias de ventilación, incluyó métodos terapéuticos más novedosos. Entre aquellos con resultados positivos se encuentran el uso de dexametasona, suplementos nutricionales y diuréticos.

Se demostró que la dexametasona administrada profilácticamente antes de la extubación reduce significativamente el riesgo de reintubación en comparación con los pacientes que no recibieron una dosis profiláctica. Sin embargo, se excluyó a los pacientes con patología de las vías respiratorias superiores. Además, este estudio no informó sobre los posibles efectos adversos de la dexametasona.

La suplementación nutricional, centrada en asegurar un anabolismo proteico adecuado, fue otra técnica de manejo investigada en la población de pacientes de la UCIP.

En un estudio, 18 lactantes en estado crítico recibieron suplementación proteica adicional para cubrir las necesidades nutricionales. Se observó que los pacientes que recibieron la fórmula enriquecida con proteínas presentaron un balance proteico significativamente mayor y resultados más favorables. Además, los lactantes que recibieron la fórmula enriquecida con proteínas presentaron una edad gestacional significativamente menor que el grupo control, lo que, junto con el pequeño tamaño de la población, podría comprometer la credibilidad de los resultados. Sin embargo, esto podría indicar una mayor importancia de la nutrición adecuada para los lactantes en estado crítico con bajo peso al ingreso, especialmente porque este es un factor de riesgo bien establecido para resultados desfavorables.

Existe evidencia contradictoria sobre el uso de furosemida en este contexto clínico. La investigación futura en esta área podría generar una base de evidencia para esta intervención durante el manejo agudo. La posible disminución de la duración de la ventilación mecánica reduce el riesgo de otras complicaciones, como la infección asociada al respirador, las atelectasias y el neumotórax.

Algunas intervenciones para el manejo de la bronquiolitis en la UCIP en lactantes de alto riesgo no mostraron resultados favorables. Estas incluyeron ribavirina, eritropoyetina (EPO), cafeína e inmunoglobulina anti-VSR (IGVSR).

Un avance sanitario inminente que podría reducir drásticamente la prevalencia de bronquiolitis grave en lactantes de alto riesgo es la implementación de la inmunización contra el VSR en niños.

El agente más reciente, Nirsevimab, es un inhibidor de la fusión dirigido a la proteína F del virus, que reduce el riesgo de enfermedad grave por VSR en aproximadamente un 80%. Palivizumab, un anticuerpo monoclonal con un mecanismo de acción similar, pero de menor duración que el Nirsevimab, se ha utilizado durante muchos años exclusivamente en bebés de alto riesgo menores de 24 meses para la prevención de la enfermedad grave con gran eficacia, reduciendo las tasas de infección y la hospitalización asociada.

Se espera que la implementación más amplia de la vacunación contra el VSR en bebés reduzca la morbilidad y la mortalidad asociadas con esta infección en bebés de alto riesgo.

Como se observó en las guías NICE de 2015, así como en otras directrices basadas en evidencia, como las de la Asociación Americana de Pediatría, la Sociedad Canadiense de Pediatría y el Real Colegio Australasiano de Médicos, una gran proporción de los estudios que guían el manejo excluyen a los pacientes debido a sus comorbilidades médicas.

Se observó un hallazgo similar en esta búsqueda. Esto limita los resultados, ya que, si bien se identificaron estudios sobre el manejo de pacientes en la UCIP, una proporción significativa de esas técnicas no se probaron en pacientes de alto riesgo.

A pesar de que esta población presenta una enfermedad y morbilidad más graves, ha sido excluida de forma bastante sistemática de los estudios clínicos. De los estudios extraídos para esta revisión, es evidente la falta de evidencia sobre el manejo de pacientes de alto riesgo con bronquiolitis.

Los estudios excluyeron a pacientes por trastornos médicos subyacentes, prematuridad o por no considerar los posibles efectos adversos de las intervenciones que podrían suponer un mayor riesgo para las cohortes vulnerables.

A su vez, los estudios que no excluyeron a los pacientes de alto riesgo se realizaron con muestras más pequeñas. Si bien el soporte de oxígeno es fundamental en el tratamiento de la bronquiolitis grave, solo un estudio identificado no excluyó a pacientes con afecciones respiratorias y cardíacas subyacentes.

Los autores recomiendan realizar más ensayos basados en la evidencia sobre el uso de dexametasona profiláctica, terapia con heliox y el uso temprano de terapia diurética, ya que estos mostraron resultados favorables.