¿Son precisas las pruebas para infecciones del tracto urinario en pediatría?

Debido a que los síntomas de las infecciones del tracto urinario (ITUs) en niños pequeños son inespecíficos, se necesitan pruebas de detección específicas para garantizar que no se pasen por alto, y que el uso de antibióticos se restrinja a los niños que probablemente se beneficien.

Las pruebas de detección con tira reactiva y el análisis microscópico de orina son las más utilizadas. Actualmente, estas pruebas se realizan, en gran medida, mediante analizadores automatizados. 

El objetivo de este estudio fue determinar si la automatización ha mejorado la precisión de estas pruebas. La precisión (es decir, la sensibilidad y la especificidad) es importante porque determina el manejo en el momento del diagnóstico. Los datos sobre la precisión de los métodos automatizados en niños son relativamente escasos.

Además de la automatización de la prueba de leucocitoesterasa mediante fotometría de reflectancia, se utilizan cada vez más modalidades automatizadas para el recuento de glóbulos blancos (GB). Los instrumentos más frecuentemente disponibles utilizan imágenes digitales con reconocimiento de partículas. Recientemente, también se han incorporado instrumentos que utilizan citometría de flujo.

Se incluyeron niños sintomáticos consecutivos de entre 1 y 35 meses de edad, evaluados por sospecha de ITU, que acudieron a 3 centros pediátricos de Estados Unidos. Solo se incluyeron los niños a los que se les recogió una muestra de orina mediante cateterismo y a los que se les solicitó un análisis de orina y un urocultivo para descartar una ITU.

Se excluyó a los niños con neumonía, inmunodeficiencia o anomalías genitourinarias mayores confirmadas mediante radiografía o que habían recibido antibióticos sistémicos o inmunomoduladores dentro de las 72 horas posteriores al diagnóstico. 

La prueba de orina con tira reactiva (es decir, esterasa leucocitaria y nitrito en una tira reactiva) se realizó e interpretó en el laboratorio clínico de los hospitales participantes; los cambios de color se interpretaron mediante fotometría de reflectancia. En 2 centros participantes el análisis microscópico de orina (para cuantificar los GB) se realizó mediante imágenes digitales con reconocimiento de partículas. En otro centro, el laboratorio cambió a un instrumento basado en citometría de flujo. Y en el último hospital, se utilizaron las siguientes tres modalidades para el análisis microscópico de orina: (1) recuento manual de GB mediante un microscopio y un portaobjetos estándar (es decir, sin hemocitómetro), (2) recuento manual de GB mediante un hemocitómetro, o (3) recuento automatizado de GB mediante citometría de flujo.

Un resultado positivo del cultivo fue el estándar de referencia. Se definió un resultado positivo del urocultivo como el crecimiento de al menos 50 000 unidades formadoras de colonias [UFC]/ml de un solo patógeno a partir de muestras obtenidas mediante sondaje vesical. Como análisis de sensibilidad, se repitió el análisis utilizando una definición menos estricta que permitía un segundo patógeno y un punto de corte alternativo (10 000 UFC/ml). En un estudio previo, los autores observaron que otros organismos, además de E. coli, eran menos propensos a presentar signos de piuria. 

De 7590 niños examinados, 4188 fueron elegibles para el estudio; el 81 % presentó fiebre documentada en las 24 horas posteriores a la presentación. De estos, 407 (9,7 %) tuvieron un resultado positivo en el urocultivo. La edad media (DE) de los niños incluidos fue de 12,2 (9,0) meses, y la temperatura máxima media (DE) registrada fue de 39,2 (0,8) °C.

Entre las cinco modalidades de cribado para la piuria (esterasa leucocitaria con tira reactiva, recuento leucocitario manual sin hemocitómetro, recuento leucocitario manual con hemocitómetro, recuento leucocitario automatizado mediante citometría de flujo y recuento leucocitario automatizado mediante imagen digital con reconocimiento de partículas), los valores de sensibilidad oscilaron entre el 76 % y el 88 % en los valores de corte más utilizados en la práctica clínica.

Estas tendencias fueron similares al utilizar diferentes valores de corte o al utilizar una definición alternativa de resultado positivo en un urocultivo. Aunque la piuria combinada con bacteriuria (es decir, piuria o bacteriuria) presentó una sensibilidad ligeramente mayor (es decir, >90 % para 4 de las 5 modalidades examinadas), la especificidad de estas combinaciones fue inaceptablemente baja en muchos casos. Los organismos distintos de E. coli tuvieron menos probabilidades de presentar piuria. 

En este estudio de 4188 niños con sospecha de ITU se observó que, en los valores de corte utilizados con mayor frecuencia en la práctica clínica, todas las pruebas disponibles actualmente para la piuria presentaron valores de sensibilidad generalmente bajos (es decir, que oscilaron entre el 76 % y el 88 %). Por lo tanto, parece que la automatización no ha mejorado la precisión de las pruebas de cribado disponibles para las ITUs.

Varios hospitales pediátricos de gran tamaño utilizan actualmente un valor de corte de 10 leucocitos/campo de alta potencia para determinar qué muestras de orina cultivar. En centros que utilizan este valor de corte y se basan en imágenes digitales con reconocimiento de partículas (la modalidad más ampliamente disponible), el 35 % de los niños febriles con resultados positivos en los cultivos no se detectaron. Por lo tanto, la práctica cada vez más común de realizar cultivos "reflejos" basándose únicamente en la ausencia de piuria utilizando esta modalidad es particularmente propensa a que se pasen por alto niños con resultados positivos en los cultivos.

En 2011, la guía sobre infecciones urinarias (ya retirada) publicada por la Academia Americana de Pediatría comenzó a exigir la piuria para el diagnóstico de ITUs. La supuesta razón del cambio en la definición de ITUs fue reducir el sobrediagnóstico de bacteriuria asintomática y contaminación como infecciones urinarias. De haberse seguido esta definición en este estudio, los médicos habrían concluido que 1 de cada 5 niños febriles que finalmente obtuvieron un resultado positivo en el cultivo no tenía una ITU. Estos niños no habrían recibido tratamiento con antibióticos empíricos y, en muchos casos, no se les habría realizado un cultivo. ¿Es esta la conclusión correcta para los médicos?

Los datos del artículo no pueden responder directamente a esta pregunta. Sin embargo, si los niños sin piuria ni bacteriuria no tienen una ITU, se puede concluir lógicamente que deben tener bacteriuria asintomática o una muestra contaminada.

La prevalencia de bacteriuria asintomática (BAA) se ha estudiado cuidadosamente en numerosos estudios representativos a gran escala. La prevalencia combinada de BAA sin piuria en niños pequeños es de ~2 por 1000. Las estimaciones de la tasa de contaminación pueden obtenerse a partir de estudios en los que los autores han comparado diversos métodos de recolección de muestras o estudios que incluyeron a niños sanos. A partir de estos estudios, estiman que la contaminación en niños sometidos a cateterismo ocurre en ~5 por 1000 casos. Este bajo valor es lógico porque las muestras contaminadas (1) son poco frecuentes al realizar un cateterismo vesical, (2) suelen presentar crecimiento de múltiples microorganismos y (3) suelen presentar un crecimiento <50 000 UFC/ml.

Por lo tanto, se estima que 29 niños con cultivos positivos y sin piuria (7 % de los niños con cultivos positivos) en este estudio podrían haber presentado BAA o contaminación. De ello se desprende que la mayoría de los niños de este estudio que obtuvieron un resultado positivo en el urocultivo, pero no presentaron piuria, probablemente padecían una ITU real que no fue detectada por las pruebas de detección disponibles actualmente. Esto se ve respaldado por el creciente número de estudios que revelan la mayor precisión de otras pruebas para detectar la inflamación.

Los autores reconocen que no está claro si todos los niños con resultados positivos en cultivos, pero sin signos medibles de inflamación en el momento del diagnóstico (utilizando las pruebas disponibles actualmente), se beneficiarían necesariamente de un tratamiento empírico con un antibiótico en el momento del diagnóstico. Sin embargo, dado que los datos relevantes para esta cuestión son escasos y el daño debido al retraso en el tratamiento es una posibilidad real, en particular porque la mayoría de los niños en cuestión son febriles (es decir, podrían tener pielonefritis) y preverbales (es decir, podrían tener dolor o molestias que no podrían comunicar fácilmente), debemos considerar un retraso en el tratamiento como una pérdida de oportunidades en al menos algunos de los niños en cuestión.

El cateterismo vesical es un procedimiento relativamente invasivo y laborioso. Por lo tanto, la mayoría de los niños que se someten a pruebas ya presentan un riesgo relativamente alto de ITU según sus síntomas de presentación. La mayoría de los niños cateterizados presentan fiebre alta al momento de la consulta y muchos presentan mal aspecto. Si bien los datos de los autores los llevan a argumentar en contra de exigir la piuria para el diagnóstico de ITU, esto no excluye en absoluto su uso como prueba de cribado.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa