Limitaciones del cribado clínico ante el primer infarto de miocardio

La enfermedad cardiovascular continúa siendo la principal causa de mortalidad a nivel mundial y representa un desafío prioritario para los sistemas de salud. Las estrategias preventivas actuales se apoyan fundamentalmente en calculadoras multivariables de riesgo y en la presencia de síntomas para orientar decisiones terapéuticas y diagnósticas. Este enfoque ha sido ampliamente adoptado por las guías clínicas contemporáneas.

En la práctica habitual, los pacientes clasificados como de bajo riesgo y sin síntomas suelen recibir tranquilidad clínica, sin indicación de estudios adicionales ni intervenciones farmacológicas. Sin embargo, evidencia creciente sugiere que este paradigma puede pasar por alto a un número sustancial de individuos que desarrollarán eventos coronarios agudos sin haber sido previamente identificados como de riesgo elevado.

Las calculadoras de riesgo cardiovascular, como el estimador de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), se basan en datos poblacionales y han demostrado utilidad a gran escala. No obstante, su aplicación individual presenta limitaciones, particularmente en personas más jóvenes o sin factores de riesgo tradicionales claramente establecidos.

En este contexto, el estudio analizado evalúa de manera retrospectiva el desempeño de los modelos de cribado basados en riesgo y síntomas como “guardianes” de la prevención cardiovascular, simulando su aplicación poco antes de un primer evento coronario agudo. El objetivo central es determinar cuántos de estos pacientes habrían sido correctamente identificados para recibir intervenciones preventivas.

Se realizó un análisis retrospectivo de 465 pacientes menores de 66 años, sin enfermedad coronaria conocida, que se presentaron con su primer infarto agudo de miocardio tipo 1 en dos centros de alta complejidad de Estados Unidos entre los años 2020 y 2025. La cohorte incluyó mayoritariamente hombres, reflejando la distribución observada en este tipo de eventos.

Las variables analizadas comprendieron datos demográficos, antecedentes clínicos, perfiles lipídicos, presión arterial y momento de inicio de los síntomas. El riesgo cardiovascular a 10 años se calculó utilizando el estimador ASCVD del ACC/AHA, herramienta ampliamente validada y recomendada por guías internacionales.

De manera comparativa, se aplicó también el modelo PREVENT, una calculadora más reciente que incorpora variables adicionales, como la hemoglobina glicosilada, y permite estimar riesgo desde edades más tempranas. El análisis fue descriptivo, sin pruebas inferenciales, con categorización del riesgo según umbrales establecidos por las guías vigentes.

La estrategia metodológica incluyó una simulación clínica clave: se evaluó cómo habrían clasificado estas herramientas a los pacientes si hubieran sido aplicadas 48 horas antes del evento coronario, permitiendo valorar su capacidad real de anticipación clínica.

Al aplicar el estimador ASCVD, aproximadamente un tercio de los pacientes fue clasificado como de bajo riesgo y otro porcentaje relevante como riesgo limítrofe. Solo una minoría se ubicó en la categoría de alto riesgo. Además, un subgrupo cumplía criterios de tratamiento con estatinas por diabetes o niveles muy elevados de colesterol LDL, aun cuando su riesgo global calculado era bajo.

Cuando se utilizó la calculadora PREVENT, la proporción de pacientes clasificados como de bajo o riesgo limítrofe fue aún mayor. Este modelo reclasificó a más individuos hacia categorías de menor riesgo, pese a que todos presentaron posteriormente un infarto de miocardio.

En relación con la sintomatología, más de la mitad de los pacientes desarrolló dolor torácico o disnea el mismo día del evento. Un porcentaje significativo presentó síntomas recién dentro de las 48 horas previas, mientras que una minoría reportó manifestaciones más alejadas en el tiempo.

El análisis combinado de riesgo y síntomas mostró un patrón coherente: la mayoría de los pacientes, independientemente de su categoría de riesgo, presentó síntomas solo en las horas o días inmediatamente previos al infarto. Esto limita severamente la utilidad de los síntomas como criterio de derivación preventiva.

Los resultados ponen en evidencia una paradoja central de la prevención cardiovascular moderna. Las herramientas actuales funcionan adecuadamente para estratificar poblaciones, pero fallan al aplicarse a individuos concretos, especialmente cuando el evento índice es el primero y ocurre de manera abrupta.

Incluso bajo un escenario ideal, con evaluación médica adherente a guías poco antes del evento, una proporción considerable de pacientes no habría recibido indicación de estatinas ni estudios por imágenes. Esta situación se ve agravada por el peso desproporcionado que la edad tiene en los modelos de riesgo, subestimando a sujetos más jóvenes con enfermedad subclínica.

La ausencia de síntomas previos en la mayoría de los casos refuerza la idea de que el infarto de miocardio no sigue necesariamente una progresión clínica detectable. La dependencia del síntoma como “puerta de entrada” al diagnóstico resulta conceptualmente frágil, dado que muchas placas coronarias evolucionan silenciosamente hasta su ruptura.

Este fenómeno, denominado por los autores como la “paradoja del infarto”, explica por qué un gran número absoluto de eventos ocurre en individuos catalogados como de bajo riesgo. Incluso tasas pequeñas de eventos en poblaciones amplias generan una carga clínica sustancial.

Desde una perspectiva fisiopatológica, el infarto de miocardio es la culminación de un proceso aterosclerótico progresivo. La formación y evolución de la placa constituyen una etapa intermedia, potencialmente modificable, que no siempre se correlaciona linealmente con los factores de riesgo tradicionales ni con la presencia de isquemia o síntomas.

En este marco, la detección directa de la aterosclerosis, mediante técnicas de imagen como el puntaje de calcio coronario o la tomografía computada coronaria, emerge como una estrategia con mayor capacidad predictiva. Estudios recientes muestran que estas herramientas superan a los modelos basados en factores de riesgo para anticipar mortalidad y eventos cardiovasculares.

La identificación temprana de enfermedad subclínica permitiría intervenciones más oportunas y personalizadas, orientadas a frenar la progresión de la placa antes de la aparición de eventos clínicos. No obstante, aún se requieren estudios adicionales para definir la mejor estrategia de implementación, su costo-efectividad y su impacto poblacional.

Este estudio demuestra que el cribado basado exclusivamente en riesgo calculado y evaluación sintomática resulta insuficiente para identificar a una proporción significativa de individuos que sufrirán su primer infarto de miocardio. La omisión de casi la mitad de los pacientes en riesgo tiene implicancias clínicas y de salud pública relevantes.

Los modelos actuales subestiman el riesgo individual, especialmente en personas más jóvenes o sin síntomas, y refuerzan una falsa sensación de seguridad. Superar estas limitaciones requerirá un cambio conceptual hacia estrategias preventivas centradas en la enfermedad aterosclerótica en sí, más que en estimaciones de riesgo a corto plazo.

Integrar imágenes, biomarcadores y nuevos factores de riesgo podría permitir una prevención más efectiva y personalizada. Detectar la enfermedad antes de que se manifieste clínicamente representa la oportunidad más sólida para reducir la carga futura de eventos cardiovasculares.