Inicio de medicación anticonvulsiva en pacientes con absceso cerebral

El absceso cerebral consiste en una zona encapsulada de pus dentro del cerebro, a menudo causada por infección. Aunque es poco frecuente, se asocia con numerosas secuelas, entre ellas la epilepsia.

La Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas publicó directrices clínicas para el tratamiento del absceso cerebral, incluyendo si se deben iniciar medicamentos anticonvulsivos (MAC) para prevenir la epilepsia. Estas directrices establecen que no se debe iniciar el manejo con MAC dada la escasa literatura sobre el tema.

Este estudio de cohorte retrospectivo realizó una emulación de un ensayo clínico objetivo utilizando datos de reclamaciones de seguros comerciales (PharMetrics) de EE.UU. del 1 de octubre de 2016 al 30 de junio de 2022, con seguimiento de los pacientes durante 180 días.

La población de estudio se limitó a aquellos con diagnóstico de absceso cerebral según los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, Modificación Clínica (CIE-10-MC), asociados a una visita de atención aguda. Solo se incluyeron pacientes ≥ 18 años al momento del absceso con al menos 1 año de inscripción previa registrada en PharMetrics. El análisis estadístico se realizó de mayo a diciembre de 2024.

Los MAC seleccionados a priori fueron levetiracetam, valproato y fenitoína. Se utilizó un enfoque de clonación-censura-peso para comparar el inicio de MAC dentro de un período de gracia de 45 días (grupo de tratamiento) con la ausencia de inicio de MAC (grupo control).

De los 1623 pacientes con abscesos cerebrales durante el período de estudio, 572 fueron elegibles para el análisis. Los pacientes tenían una edad media (DE) de 61,5 ± 16,6 años e incluyeron 219 mujeres (38,3 %) y 353 hombres (61,7 %). Doscientos veinticuatro pacientes (39,2 %) se trataron con aspiración de abscesos y 196 (34,2 %) con craneotomía. Los antecedentes médicos más comunes registrados incluyeron neurocirugía (215 [37,6 %]) y accidente cerebrovascular (159 [27,8 %]).

En la población de estudio, 129 (22,5 %) experimentaron una convulsión entre 15 y 180 días después de la fecha índice. La mediana (rango intercuartílico [RIC]) de días hasta la convulsión desde la fecha índice fue de 32 (18-54) días. Noventa y cuatro pacientes (16,4 %) iniciaron MAC durante el período de gracia de 45 días y 478 (83,6 %) no lo hicieron. El fármaco más comúnmente prescripto fue levetiracetam, seguido de fenitoína y valproato.

La mediana (RIC) de dosis diaria para cada fármaco fue de 1500 (1000-2000) mg para levetiracetam, 300 (90-500) mg para fenitoína y 1000 (500-1200) mg para valproato. De éstos, 7 (7,4 %) recibieron una combinación de fenitoína y levetiracetam o una combinación de valproato y levetiracetam. Ningún paciente recibió los tres medicamentos. La mediana (RIC) de días hasta el inicio del tratamiento con el fármaco desde la fecha índice fue de 9 (4,0-17,7).

La mayoría de los pacientes iniciaron el MAC dentro de los primeros 30 días (83 [88,3 %]). La mediana (RIC) de duración del MAC fue de 29 (14-29) días. Entre los que iniciaron un MAC, a 71 (75,5 %) se les prescribió el fármaco durante 14 días o más.

Los pacientes del grupo de tratamiento, en comparación con el grupo control, eran con menos frecuencia mujeres (27 [28,7 %] vs. 192 [40,2 %]), más jóvenes (media [DE]: 52,8 [18,9] años vs. 63,3 [15,5] años), habían sido sometidos a tratamiento neuroquirúrgico del absceso (aspiración: 54 [57,4 %] vs. 170 [35,6 %]; craneotomía: 44 [46,8 %] vs. 152 [31,8 %]) y presentado convulsiones tempranas con mayor frecuencia (18 [19,1 %] vs. 47 [9,8 %]) y tenían un índice de comorbilidad de Charlson más bajo (1,8 [2,6] vs. 2,8 [3,2]).

Las probabilidades de aparición de epilepsia 15 días o más después de la fecha índice en los grupos de tratamiento y control durante el seguimiento no fueron estadísticamente significativas. Ambos grupos experimentaron probabilidades similares de aparición de epilepsia (DR a los 90 días de seguimiento: -0,02 %; DR a los 135 días de seguimiento: 1,9 %; DR a los 180 días de seguimiento: 3,5 %). De los 32 pacientes que iniciaron un MAC, 13 (40,6 %) aún estaban completando una prescripción de MAC cuando se produjo el evento. Estos pacientes habían estado usando la medicación durante una mediana (RIC) de 14 (9-19) días cuando se produjo el evento.

Utilizando una ventana de 30 días para evaluar la posible clasificación errónea de las convulsiones tempranas, no se observaron diferencias entre los grupos de estudio (DR a los 90 días de seguimiento: -2,0 %; DR a los 135 días de seguimiento: -0,7 %; DR a los 180 días de seguimiento: 0,7 %). El aumento del período de gracia a 90 días también coincidió con los hallazgos principales (DR a los 90 días: 1,3 %; DR a los 135 días, 3,0 %; DR a los 180 días, 4,3 %).

Las curvas de supervivencia ponderadas por probabilidad inversa se derivaron del modelo de Kaplan-Meier de pacientes clonados con absceso cerebral en los brazos de tratamiento y control.

No se halló que los MAC se asociaran con una menor incidencia de epilepsia entre los sobrevivientes de abscesos cerebrales. La incidencia de epilepsia a los 180 días en la población de estudio (22,5 %) fue similar a la de un estudio reciente que reportó que el 27,3 % de los pacientes desarrollaron epilepsia aproximadamente 9 meses después del absceso. Además, los resultados concuerdan con los hallazgos de estudios similares sobre afecciones que se cree que causan epilepsia.

Un metanálisis de dos ECA y cuatro estudios observacionales de pacientes con tumor cerebral de novo después de una craneotomía no halló beneficios en la administración de MAC para la prevención de la epilepsia. Otra revisión de ensayos clínicos de profilaxis en tumores cerebrales no halló evidencia a favor ni en contra del inicio de MAC en esta población. Un estudio sobre el inicio de profilaxis anticonvulsiva en sobrevivientes de un ictus isquémico agudo no halló ningún beneficio en la reducción de la mortalidad a 30 días. Finalmente, un estudio sobre el inicio de corticosteroides en pacientes con absceso cerebral tratado neuroquirúrgicamente no halló un efecto protector en las convulsiones tardías no provocadas.

El absceso cerebral es poco frecuente y el aprovechamiento de datos clínicos con una amplia cobertura puede garantizar un tamaño de muestra lo suficientemente grande como para obtener suficiente potencia estadística y aumentar la generalización. Sin embargo, este análisis no resuelve definitivamente la cuestión del rol de los MAC en la prevención de la epilepsia.

La duración del tratamiento con MAC fue de 3 a 4 semanas en esta población. Los pacientes pueden requerir un régimen más prolongado para prevenir el desarrollo de epilepsia. Aunque un estudio sugiere que la mayoría de los casos de epilepsia se desarrollan durante el primer año después del absceso cerebral, pueden presentarse hasta 10 años después. Sin embargo, en el presente estudio, casi la mitad de la población del grupo de tratamiento que presentó el resultado había completado una prescripción de MAC y había estado usando el medicamento durante 14 días cuando se produjo el resultado.

En este estudio de cohorte de pacientes sobrevivientes de abscesos cerebrales, el ensayo emulado no halló que el inicio del tratamiento con MAC se asociara con una reducción del riesgo de epilepsia.

Futuros ECA y estudios observacionales deberían intentar replicar los hallazgos del estudio y considerar regímenes de tratamiento alternativos, especialmente aquellos centrados en tratamientos con MAC de mayor duración.

Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol