Infertilidade: por onde começar e quando indicar FIV?

A infertilidade primária é definida como a ausência de concepção anterior, enquanto a secundária refere-se à dificuldade de engravidar após uma gestação anterior documentada. Segundo a American Society for Reproductive Medicine (ASRM), o conceito de infertilidade inclui qualquer pessoa que necessite de tecnologia reprodutiva para conceber. A fertilização in vitro (FIV), inicialmente indicada para obstruções tubárias, atualmente, é aplicada a diversas causas de infertilidade, com taxas de nascimento superiores às da concepção natural por ciclo.

A avaliação inicial da infertilidade deve incluir uma anamnese detalhada, com foco no histórico menstrual, uso de medicamentos que afetam a fertilidade, como retinoides, metotrexato e lítio, e fatores de risco anatômicos. No parceiro masculino, deve-se investigar histórico de lesões testiculares, testículos não descido e uso de esteroides androgênicos.

A avaliação clínica deve considerar causas comuns como síndrome dos ovários policísticos (SOP), insuficiência ovariana prematura, extremos de peso e distúrbios endócrinos (hiperprolactinemia, hipotireoidismo, diabetes, hipogonadismo). A presença de uma única alteração não exclui outras causas, e os objetivos reprodutivos do casal devem orientar o plano terapêutico.

> Análise do sêmen

Exame inicial recomendado na investigação e deve ser repetido se os resultados estiverem fora dos padrões normais. Alterações como baixa concentração, dismotilidade ou morfologia anormal dos espermatozoides são encontradas em cerca de um terço dos casos de infertilidade. Em situações como varicocele, falha de fertilização, desenvolvimento embrionário inadequado após FIV ou perdas gestacionais recorrentes, a avaliação da fragmentação do DNA espermático pode indicar a necessidade de uso de gametas doados.

> Teste da reserva ovariana

A idade da mulher é o principal fator preditivo de sucesso reprodutivo, mas essa avaliação é recomendada em qualquer idade. Os principais métodos incluem a contagem de folículos antrais por ultrassonografia e a dosagem de hormônios séricos como hormônio anti-Mülleriano (AMH), hormônio folículo-estimulante (FSH) e estradiol. Valores baixos indicam reserva diminuída, presente em cerca de 26% das pacientes em centros de FIV, e justificam tratamento mais agressivo. Já níveis elevados de AMH ou folículos antrais sugerem SOP e indicam forte resposta à estimulação ovariana.

> Avaliação da ovulação

Mulheres com ciclos menstruais regulares de 28 dias geralmente são consideradas ovulatórias, sem necessidade de confirmação adicional. Sintomas pré-menstruais e testes de hormônio luteinizante (LH) positivo no meio do ciclo, ou níveis de progesterona ≥ 3 ng/mL na fase lútea, também confirmam ovulação. Já ciclos irregulares ou ausência de menstruação indicam oligo-ovulação ou anovulação. A investigação deve ser direcionada conforme o quadro clínico, incluindo exames para hiperprolactinemia, SOP, hiperplasia adrenal congênita, amenorreia hipogonadotrófica ou insuficiência ovariana prematura, além de avaliações complementares específicas para cada condição.

> Avaliação das trompas de falópio e do útero

Alterações anatômicas, como obstrução tubária e aderências pélvicas, são responsáveis por até 34% dos casos de infertilidade feminina. Técnicas não invasivas como histerossalpingografia e sonohisterografia substituíram a laparoscopia na avaliação da permeabilidade tubária e da cavidade uterina. Esses métodos utilizam contraste ou solução salina com ar para visualizar miomas, pólipos, aderências e a passagem pelas trompas.

 O tratamento geralmente envolve técnicas de reprodução assistida, como inseminação intrauterina (IIU), FIV ou injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI). Casais com baixa contagem de espermatozoides móveis podem se beneficiar da IIU, enquanto contagens abaixo de 1 a 5 milhões indicam FIV com ICSI. No entanto, o uso indiscriminado da ICSI em casos sem infertilidade masculina grave está associado a menores taxas de implantação e nascidos vivos.

A FIV é o tratamento mais eficaz para distúrbios ovulatórios, mas estratégias menos invasivas, como indução da ovulação, podem ser consideradas como primeira linha. Na SOP, o letrozol é mais eficaz que o clomifeno para indução e taxa de natalidade. A metformina, embora útil na prevenção de diabetes tipo 2, tem menor taxa de natalidade em comparação com o clomifeno. A FIV é uma boa segunda opção para pacientes com SOP devido à alta resposta ovariana.

Outros distúrbios incluem amenorreia hipotalâmica (tratada com terapia comportamental e gonadotrofinas), insuficiência ovariana prematura (irreversível, com baixa chance de gravidez) e prolactinoma — tratado com agonistas dopaminérgicos (cabergolina ou bromocriptina).

Mulheres com obstrução ou ausência das tubas uterinas necessitam de FIV para engravidar. Na presença de hidrossalpinge, recomenda-se a remoção, oclusão, aspiração ou tratamento com antibióticos. No entanto, dada a eficácia da FIV na obtenção de nascidos vivos, a necessidade de remoção da hidrossalpinge tem sido questionada. Entre os distúrbios uterinos, septos são achados comuns na investigação de infertilidade e, embora sua remoção seja indicada em casos de perdas gestacionais, estudos recentes não demonstraram benefício claro. Miomas e sinequias são tratados com base nos sinais e sintomas específicos da paciente e o manejo cirúrgico permanece controverso. As lesões uterinas são geralmente tratadas com ressecção histeroscópica ambulatorial.

Essa condição está presente em até 50% das mulheres inférteis. Quando diagnosticada, a abordagem preferida é cirurgia seguida de manejo expectante. Como a laparoscopia não é mais rotina na investigação inicial, casos ocultos podem passar despercebidos. A endometriose pode reduzir a reserva ovariana e causar aderências pélvicas e obstruções tubárias que comprometem ainda mais a fertilidade. Em casos graves, a FIV é indicada para acelerar a gravidez. Nos leves, após cirurgia e controle dos sintomas, o manejo é semelhante ao da infertilidade sem causa aparente.

Caracterizada pela ausência de alterações detectáveis após investigação completa, o tratamento inicial é feito com estimulação ovariana leve associada à IIU, por até 4 a 6 ciclos.

O clomifeno é a primeira escolha, com boa eficácia e risco moderado de gravidez múltipla. O letrozol é uma alternativa com menor impacto endometrial e menor risco de múltiplos. As gonadotrofinas, embora tenham maior taxa de natalidade, apresentam risco elevado de gestação múltipla e devem ser usadas com monitoramento rigoroso. Se não houver sucesso com clomifeno ou letrozol + IIU, indica-se a FIV, sem necessidade de ciclos com gonadotrofinas–IIU antes da FIV.

Atualmente, mulheres com menos de 35 anos apresentaram uma taxa de natalidade de 43,1%, com queda progressiva conforme avanço da idade. O ciclo envolve estimulação ovariana com gonadotrofinas, supressão do eixo hipotálamo-hipófise, coleta de oócitos por aspiração transvaginal e fertilização em laboratório. Os embriões são cultivados até o estágio de blastocisto e transferidos, geralmente após congelamento, para reduzir riscos hormonais. Os principais riscos incluem síndrome de hiperestimulação ovariana e gravidez múltipla, ambos mitigáveis com ajustes no protocolo. A transferência de embrião único tornou-se padrão, reduzindo significativamente os casos de múltiplos.

Ainda há incertezas importantes na área da reprodução assistida. São necessários mais estudos sobre os efeitos de substâncias químicas desreguladoras endócrinas na fertilidade. O papel do teste genético pré-implantacional na FIV segue em debate: embora possa reduzir o tempo até o nascimento, há risco de descarte de embriões potencialmente viáveis, já que células euploides se desenvolvem mais rápido que células aneuploides. Também se discute se a transferência de embriões em ciclo natural ou fresco é superior ao ciclo artificial com estrogênio exógeno, considerando o possível aumento do risco de hipertensão gestacional na ausência de corpo lúteo. Por fim, a insuficiência ovariana prematura e a baixa reserva ovariana continuam sendo barreiras difíceis de superar, e o uso de fatores de crescimento ou células-tronco para estimular ovários com poucos folículos é uma área de pesquisa ativa.