Inestabilidad de la articulación radiocubital distal

La mano constituye una herramienta esencial para las actividades cotidianas. Las alteraciones estructurales de la muñeca, en particular las que comprometen la articulación radiocubital distal (ARCD), pueden producir dolor y deterioro funcional importante. Los pacientes suelen presentar dolor cubitocarpiano relacionado con la carga, durante el movimiento o incluso en reposo.

El reconocimiento temprano permite diferenciar un esguince sin consecuencias de una lesión que requiere tratamiento específico. La evaluación debe identificar la dirección y el grado de inestabilidad, la localización del dolor, la extensión del daño y su origen óseo o ligamentario. También es necesario establecer si el complejo fibrocartilaginoso triangular (CFCT) es reparable y valorar la varianza cubital respecto de la extremidad sana.

Las articulaciones radiocubitales proximal y distal permiten la rotación del antebrazo. La estabilidad primaria de la ARCD depende de sus ligamentos. El CFCT, junto con la membrana interósea, es uno de sus principales estabilizadores. Las fibras profundas de los ligamentos radiocubitales se insertan en la fóvea cubital y las superficiales, en la apófisis estiloides del cúbito.

La inestabilidad puede aparecer después de una fractura del radio distal o de una lesión ligamentaria aislada. Complica entre el 10% y el 33% de las fracturas del radio distal. La fractura de la apófisis estiloides cubital se observa como lesión asociada en alrededor del 60% de estos casos. El riesgo aumenta cuando la línea de fractura se aproxima a la base de la estiloides y cuando existe mayor desplazamiento.

Las lesiones ligamentarias puras suelen originarse por torsión de la muñeca, por ejemplo, ante el retroceso de un taladro eléctrico. La forma aguda aislada es infrecuente y no se dispone de estimaciones sólidas sobre su incidencia. En Alemania, 4160 pacientes fueron hospitalizados en 2022 con este diagnóstico primario; la mayor frecuencia se registró entre los 55 y los 60 años.

En el contexto agudo de una fractura del antebrazo, la evaluación clínica puede no ser fiable. Si se realiza fijación interna, la estabilidad debe comprobarse durante la intervención. Cuando se indica inmovilización, corresponde examinarla al finalizar ese periodo, una vez alcanzada la estabilidad primaria de la fractura, habitualmente a las seis semanas. En las lesiones ligamentarias aisladas, los síntomas pueden persistir durante semanas o meses.

La anamnesis debe precisar el mecanismo del traumatismo, la localización y las características del dolor, su relación con la carga, la limitación funcional, los antecedentes de lesiones o cirugías, la mano dominante y las expectativas del paciente. Toda la exploración debe compararse con el lado contralateral para distinguir la laxitud fisiológica de una inestabilidad verdadera.

Puede observarse tumefacción cubitocarpiana, subluxación dorsal de la cabeza cubital y rotación externa del carpo respecto del antebrazo. La rotación suele provocar dolor y, en algunos casos, un chasquido o salto del tendón extensor cubital del carpo.

La prueba de esfuerzo dorsopalmar se realiza con el antebrazo en posición neutra: el examinador estabiliza el radio y desplaza la cabeza cubital en dirección palmar y dorsal. La traslación se clasifica en cuatro grados: 0, articulación fisiológica; 1, laxitud sin deterioro funcional y con punto final firme; 2, inestabilidad dinámica, pérdida funcional y ausencia de punto final firme; y 3, subluxación con reducción espontánea durante la rotación activa.

La prueba de ballottement evalúa la traslación entre radio y cúbito en distintas posiciones de rotación y también puede utilizarse durante la cirugía, después de fijar una fractura. En la prueba de presión, el paciente eleva el cuerpo desde una silla apoyándose sobre los reposabrazos; la aparición de dolor cubitocarpiano se considera positiva. El estudio citado informó una sensibilidad del 100% frente a la confirmación artroscópica.

El signo de la fóvea cubital consiste en dolor a la palpación del espacio situado entre el tendón flexor cubital del carpo, la estiloides cubital, el pisiforme y la cara palmar de la cabeza del cúbito. Sugiere una lesión del CFCT y mostró una sensibilidad del 96,2% y una especificidad del 85,8%.

La evaluación inicial incluye radiografías dorsopalmar y lateral de la muñeca. La calidad y la alineación de las proyecciones son determinantes, porque una inclinación lateral de apenas 10° impide valorar con fiabilidad una subluxación o luxación.

En una proyección lateral correcta, la estiloides cubital se ubica aproximadamente en el centro del cúbito; la corteza palmar del pisiforme aparece entre la corteza palmar del polo distal del escafoides y el hueso grande; el polo proximal del escafoides se superpone con el semilunar y el piramidal; y la estiloides radial se proyecta sobre el carpo proximal. Una distancia de 6 mm o más entre las corticales dorsales distales del cúbito y el radio constituye un indicio claro de inestabilidad.

En la proyección dorsopalmar deben visualizarse por completo ambas estiloides y el semilunar debe estar casi totalmente contenido en su fosa. Los hallazgos sugestivos comprenden avulsiones de la cabeza cubital o de la base de la estiloides, ensanchamiento articular respecto del lado sano, angulación sagital del fragmento distal del radio superior a 20° y acortamiento radial mayor de 5 mm.

Cuando las radiografías no son concluyentes, la tomografía computarizada permite estudiar la ARCD sin superposición de estructuras, en diferentes posiciones de rotación y en comparación con la muñeca contralateral.

La resonancia magnética puede detectar lesiones del CFCT, aunque su sensibilidad es limitada para las lesiones periféricas, especialmente las avulsiones cubitales. En condiciones óptimas, la artrografía por resonancia magnética directa puede aproximarse al rendimiento diagnóstico de la artroscopia.

La artroscopia de muñeca continúa siendo el estándar de referencia para caracterizar las lesiones del CFCT y puede combinar diagnóstico y tratamiento. Los portales radiocarpianos muestran principalmente lesiones superficiales o desgarros completos. Si las pruebas artroscópicas sugieren un desgarro aislado de la capa profunda, se requiere un portal adicional para explorar directamente la ARCD.

El tratamiento debe individualizarse según el tipo de lesión, la estabilidad residual y las características del paciente. En las fracturas del radio distal tratadas quirúrgicamente, la persistencia de inestabilidad después de una fijación satisfactoria se asocia con peores resultados al año si solo se indica inmovilización, en comparación con su resolución durante la intervención inicial.

La evidencia disponible no respalda la artroscopia sistemática para evaluar el CFCT después de toda fractura del radio distal. Aunque algunos estudios identificaron lesiones del complejo en el 43% al 84% de los casos, no siempre precisaron su extensión ni demostraron un beneficio clínico del procedimiento simultáneo.

Tampoco se ha establecido con claridad que la reparación artroscópica del CFCT sea superior a la cirugía abierta. Las revisiones sistemáticas disponibles no demostraron ventajas concluyentes de una técnica sobre la otra. Por lo tanto, la elección debe basarse en el patrón de lesión, la experiencia del equipo y las necesidades individuales.

La inestabilidad de la ARCD presenta manifestaciones y grados de gravedad variables. Su diagnóstico exige integrar anamnesis, exploración comparativa y estudios por imágenes técnicamente adecuados. La tomografía computarizada es útil ante dudas radiográficas; la resonancia magnética tiene limitaciones para las lesiones periféricas del CFCT y la artroscopia mantiene su papel como estándar de referencia.

El reconocimiento preciso de la lesión y de la estabilidad residual permite seleccionar el tratamiento más adecuado y reducir el riesgo de dolor persistente y deterioro funcional.