Imágenes cardiovasculares en cardiooncología

El cáncer y las enfermedades cardiovasculares son las principales causas de muerte en la mayoría de los países desarrollados. La probabilidad de desarrollar estas patologías aumenta con la edad y, por lo tanto, las personas mayores con cáncer tienen mayor probabilidad de presentar un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.

Los tratamientos contra el cáncer a menudo pueden tener sus efectos secundarios en el sistema cardiovascular. Cada vez es más importante el manejo de las complicaciones cardiovasculares en los sobrevivientes de cáncer. Esta área combinada de oncología y cardiología se denomina oncocardiología o cardiooncología.

La cardiotoxicidad más común después de la terapia oncológica es la disfunción cardíaca que resulta en insuficiencia cardíaca. Se define en los documentos de posición que utilizan la disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y/o la deformación longitudinal global después de la terapia oncológica de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC), la Sociedad Americana de Ecocardiografía (SAE), la Sociedad Americana de Oncología Clínica (SAOC) y la Sociedad Europea de Oncología Médica (SEOM).

Antes de iniciar el tratamiento oncológico, las imágenes basales son cruciales. Establecer una línea de base ayuda a identificar cualquier afección cardiovascular preexistente y también pueden ayudar a estratificar a los pacientes según su riesgo de desarrollar cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento.

La ecocardiografía se utiliza ampliamente para la evaluación basal de la función y la estructura cardíacas. La resonancia magnética (RM) cardíaca proporciona información detallada sobre la anatomía y la función cardíacas. Estas modalidades son útiles para una evaluación basal completa.

Las antraciclinas (ej., doxorrubicina, daunorrubicina) se utilizan ampliamente como prototipo de terapia cardiotóxica para leucemia y diversos tumores sólidos. Se asocian con un riesgo significativo de efectos secundarios cardiotóxicos. La disfunción ventricular izquierda y la insuficiencia cardíaca consecuente son las formas más importantes, considerando su profundo impacto en la morbilidad y la mortalidad después del tratamiento del cáncer.

Se considera que los antimetabolitos interrumpen la formación de ADN y ARN. Los más destacados son el 5-fuorouracilo (5-FU), la capecitabina, la citarabina, la gemcitabina, el metotrexato y la hidroxiurea. Estos fármacos se utilizan con frecuencia en el tratamiento de la leucemia y el cáncer de ovario, mama, tracto gastrointestinal y otros tumores sólidos. Pueden ocasionar isquemia miocárdica, angina de pecho, molestias torácicas y alteraciones en el electrocardiograma (ECG), como alteraciones del segmento ST y de la onda T.

La terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario induce una reacción inmunitaria antitumoral al bloquear la señalización inmunoinhibitoria a través de las vías de muerte programada 1 (MP1). La tasa de sobrevida de los pacientes con cáncer tras esta terapia ha mejorado considerablemente, en particular en el caso del melanoma y el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Por otro lado, esta terapia se asocia con el riesgo de eventos adversos inmunitarios (EAi) desencadenados por enfermedades autoinmunes, incluyendo un riesgo significativo de cardiotoxicidad. La forma más conocida es la miocarditis, que puede causar shock cardiogénico y arritmia grave.

Los EAi cardíacos suelen tratarse con terapia inmunosupresora. La segunda complicación cardiovascular más común de la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario es la enfermedad pericárdica, como el derrame pericárdico y la pericarditis.

La radioterapia es un método terapéutico contra el cáncer cada vez más aplicado. Al aplicar radioterapia a tumores malignos en el cáncer de mama izquierdo y el cáncer de esófago, la cardiotoxicidad puede ser causada por altas dosis de radiación administrada al miocardio, el área expuesta y la edad más joven. El riesgo también aumenta cuanto más prolongada sea la radioterapia, con el uso de quimioterapia adicional y cuando están presentes otros factores de riesgo metabólico como hipertensión, tabaquismo, obesidad y diabetes.

La radioterapia tiene complicaciones cardiovasculares significativas, como la pericarditis, y complicaciones a largo plazo, como la pericarditis restrictiva o constrictiva. En tumores cercanos al corazón aumenta el riesgo de desarrollar cardiopatía valvular inducida por radiación. Además, los pacientes sometidos previamente a radioterapia mediastínica pueden presentar un mayor riesgo de complicaciones y muerte tras una cirugía valvular. La miocarditis y la vasculitis relacionadas con la radioterapia se consideran complicaciones agudas, pero su incidencia ha disminuido gracias al fraccionamiento de la dosis.

Las complicaciones a largo plazo de la radioterapia son la fibrosis cardíaca y la aterosclerosis coronaria. También incluyen la enfermedad arterial coronaria, la valvulopatía y la disfunción diastólica. La radiación durante la infancia y la exposición concomitante a antraciclinas se asocian con un aumento significativo del riesgo.

El diagnóstico y la evaluación adecuados de las toxicidades cardiovasculares desempeñan un papel importante en la cardiooncología. La medición de biomarcadores séricos, como la troponina, es valiosa para detectar signos tempranos de efectos cardiotóxicos durante la quimioterapia, y es bastante sencilla y precisa.

Cuando los estudios de biomarcadores sugieren posibles anomalías cardíacas asociadas con alteraciones en el ECG, se debe realizar un estudio de imagen no invasivo. El seguimiento a largo plazo con imágenes es esencial para identificar efectos cardiotóxicos tardíos y monitorizar la función cardíaca a lo largo del tiempo. Los biomarcadores de imagen pueden proporcionar una forma de diagnosticar la toxicidad antes del desarrollo de daño cardiovascular irreversible, especialmente en la etapa inicial de la terapia oncológica.

La modalidad de imagen debe seleccionarse en función del perfil de cardiotoxicidad esperado del tratamiento. Existe evidencia que demuestra la importancia de monitorizar la función ventricular izquierda durante el tratamiento del cáncer. Sin embargo, las características y la evidencia clínica del deterioro del ventrículo derecho están poco descriptas.

La ecocardiografía es excelente para evaluar la función cardíaca, incluyendo la FEVI, la función diastólica y la deformación miocárdica. La FEVI se utiliza a menudo como parámetro principal para detectar cambios en la función ventricular izquierda y derecha. En particular, la evaluación avanzada de la función ventricular derecha mediante ecocardiografía 3D es valiosa para el análisis de cardiotoxicidad.

Nuevas técnicas de imagen, como la deformación longitudinal en la ecocardiografía, la RM cardíaca y la imagen nuclear se han centrado recientemente en este campo. El análisis de la deformación ofrece el mayor beneficio para los pacientes con FEVI baja-normal, lo que sugiere un nuevo marcador sensible para una vigilancia más estrecha y una posible cardioprotección durante y después del tratamiento oncológico.

La tomografía computada (TC) cardíaca proporciona una evaluación precisa del riesgo en diversos pacientes con cáncer. Es valiosa para evaluar anomalías estructurales del miocardio, las arterias coronarias y la aorta. Es importante para evaluar a pacientes con posible valvulopatía. La TC sin contraste se utiliza para evaluar la cantidad de calcio en las arterias coronarias, lo que sirve como un indicador fiable de riesgo cardiovascular. La TC coronaria se realiza ampliamente en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. También se utiliza para descartar estenosis de la arteria coronaria en pacientes sometidos a tratamientos cardiotóxicos contra el cáncer y que posteriormente han mostrado una disminución de la FEVI. Además, la fibrosis miocárdica y la arteritis, que a menudo se observan después de la radioterapia, están bien identificadas.

La TC cardíaca muestra un valor predictivo negativo extremadamente alto en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, su precisión diagnóstica es limitada en pacientes con frecuencia cardíaca elevada, arritmias o calcificación grave.

La RM cardíaca se ha utilizado como estándar de referencia para la medición de los volúmenes de las cámaras cardíacas, la masa miocárdica y la función contráctil. Puede identificar alteraciones estructurales como disfunciones biventriculares y cambios funcionales en el miocardio, incluyendo signos de edema e inflamación, posiblemente antes de la disfunción ventricular izquierda.

El edema miocárdico y el aumento del volumen extracelular (VEC) son los marcadores indirectos más tempranos de la quimioterapia o la radioterapia. Diversos estudios han demostrado que los pacientes que recibieron quimioterapia cardiotóxica presentan un VEC mayor en comparación con un grupo similar de individuos que no se sometieron a dicho tratamiento. El VEC se considera un biomarcador indirecto de la fibrosis tisular y la expansión del espacio intersticial. Generalmente, la exposición a fármacos cardiotóxicos se ha asociado con un aumento en el tiempo de relajación nativo T1 y T2. Diversos estudios sugieren el valioso papel del aumento del tiempo de relajación T2 como signo agudo temprano de cardiotoxicidad.

Para el cribado y la monitorización de la función cardíaca en pacientes con cáncer tratados con quimiorradioterapia cardiotóxica, la RM cardíaca se considera una modalidad de segunda línea después de la ecocardiografía.

La FEVI se evalúa con precisión y alta reproducibilidad mediante la gammagrafía de la reserva sanguínea sincronizada con ECG y la imagenología de perfusión sincronizada con ECG. Las imágenes de perfusión miocárdica mediante TC por emisión monofotónica (SPECT) y tomografía por emisión de positrones (PET) se han aplicado a numerosos pacientes con sospecha de enfermedad coronaria.

La SPECT se utiliza a menudo para evaluar la isquemia miocárdica. El estudio de perfusión mediante SPECT ofrece numerosas ventajas sobre la ecocardiografía o la RM, incluyendo aplicaciones para todo tipo de pacientes, como aquellos con obesidad, dispositivos metálicos o insuficiencia renal, con baja variabilidad intra e interobservador.

El estudio de perfusión mediante PET, con 15O-agua, 82Rb, 13N-amoníaco o el nuevo fármaco 18F-furpiridaz, resulta valioso para el análisis cuantitativo del flujo sanguíneo miocárdico y su reserva. La isquemia coronaria no obstructiva (ICNO) ha sido foco recientemente en el análisis de riesgo tras la terapia oncológica. El estudio de perfusión nuclear, en particular mediante PET, desempeña un papel importante para el diagnóstico preciso de ICNO y el análisis de riesgo en diversas enfermedades cardiovasculares.

La imagen molecular mediante RMN y la imagen nuclear se utilizan para evaluar la función tisular antes y después de la terapia oncológica desde una perspectiva molecular. La RMN cardíaca proporciona información detallada sobre la anatomía cardíaca y puede detectar fibrosis miocárdica, edema e infarto. Por otro lado, la imagen nuclear debería desempeñar un papel importante en la evaluación de la cardiotoxicidad utilizando diversos radionúclidos trazadores.

La PET con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) se ha utilizado como marcador de la utilización de glucosa. La captación de FDG puede reflejar estrés oxidativo y alteraciones en el metabolismo cardíaco. La PET-FDG es valiosa para detectar la inflamación cardiovascular activa, especialmente en la etapa temprana del tratamiento del cáncer, y para monitorear los efectos tóxicos.

La toxicidad cardiovascular puede conllevar un riesgo de trombosis arterial, incluyendo infarto de miocardio. La FDG actúa como un indicador sensible del cambio metabólico en el miocardio, que ocurre en las etapas tempranas de la enfermedad coronaria. Se requiere un ayuno prolongado y cuidadoso con control de la alimentación para un estudio FDG-PET adecuado. La FDG-PET se ha utilizado para identificar miocardio isquémico, miocarditis activa y vasculitis después de quimioterapia, inmunoterapia y radioterapia.

La FDG-PET desempeña un papel crucial no solo en oncología, sino también en cardiooncología, debido a su capacidad para visualizar la actividad metabólica corporal. Las imágenes muestran la localización y extensión del cáncer en todo el cuerpo. La PET-FDG después de la terapia contra el cáncer se considera un enfoque elegante para la evaluación simultánea de la respuesta tumoral a la terapia contra el cáncer y la posible disfunción cardiovascular.

Uno de los biomarcadores de imagen molecular monofotónica es la 123I-meta-yodobencilguanidina (MIBG), un análogo radiomarcado de la noradrenalina. La función neuronal cardíaca se ve comprometida en diversas enfermedades cardíacas, como la insuficiencia cardíaca, la isquemia, la arritmia y algunos tipos de miocardiopatía. La lesión funcional y estructural de las neuronas adrenérgicas miocárdicas también puede estar acompañada por la fisiopatología de la cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento del cáncer. La obtención de imágenes de MIBG miocárdica puede demostrar la homeostasis presináptica de noradrenalina desregulada, la cual se utiliza como marcador pronóstico en la insuficiencia cardíaca.

Otro biomarcador de imagen molecular es el ácido 123I-betametilyodofenil pentadecanoico (BMIPP), como marcador de la captación de ácidos grasos en el miocardio. La disminución focal de la captación de BMIPP en el miocardio se observa con frecuencia después de la radioterapia, lo que sugiere daño miocárdico o fibrosis.

Existen otros biomarcadores de imagen molecular PET que se aplican para la evaluación temprana de la cardiotoxicidad. La PET con receptor de somatostatina con 68Ga-DOTATOC/DOTATATE es un nuevo método establecido para la estadificación o reestadificación de pacientes con tumores neuroendocrinos. Además, este trazador puede visualizar la infiltración de macrófagos miocárdicos. Esta visualización permite la detección temprana de la inflamación miocárdica en pacientes con pericarditis, miocarditis o infarto de miocardio subagudo y sirve como un posible predictor de los procesos de remodelación cardíaca.

La cardiooncología representa una nueva e importante área que debe ser abordada por múltiples equipos de especialistas, incluyendo oncólogos médicos y radioterapeutas, cardiólogos, radiólogos de diagnóstico, tecnólogos, enfermeros y farmacéuticos. Los cardiólogos deben conocer las ventajas y desventajas de las diversas modalidades de imagen, como la ecocardiografía, la RM cardíaca y la imagen nuclear. Muchos oncólogos deben comprender los diversos efectos cardiotóxicos tras nuevos tratamientos oncológicos.

Los radiólogos deben desempeñar un papel importante en la selección de las modalidades de imagen adecuadas y en la interpretación no solo del tumor en sí, sino también del estado del corazón al visualizar las imágenes tumorales.

Resumen objetivo: Dra. Coarasa Alejandra