Hipertensión resistente: cómo recuperar el control

Pese a la disponibilidad de tratamientos eficaces, en muchos casos el control de la hipertensión arterial (HTA) continúa siendo insuficiente. En Estados Unidos, casi la mitad de las personas adultas presenta esta patología y solo alrededor de una cuarta parte alcanza las metas de presión arterial (PA). La prevalencia estimada de hipertensión aparentemente resistente oscila entre el 8,5 % y el 20 % entre quienes tienen HTA y se asocia con mayor riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad renal terminal y muerte por causas cardiovasculares.

El documento de consenso del American College of Cardiology (ACC) de 2026 propone un recorrido práctico en 5 áreas para mejorar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la HTA: medición precisa, confirmación diagnóstica, tratamiento escalonado, organización de equipos asistenciales y uso de tecnologías. No se trata de un ensayo clínico, sino de una vía de decisión que complementa las recomendaciones estadounidenses de 2025.

Se considera hipertensión resistente cuando la PA permanece en valores ≥130 mmHg de PA sistólica o ≥80 mmHg de PA diastólica pese a recibir 3 clases de fármacos antihipertensivos a las dosis máximas toleradas, con mecanismos complementarios e incluyendo un diurético; también cuando está controlada con 4 o más clases. La hipertensión refractaria implica falta de control con al menos 5 fármacos, incluidos un diurético tiazídico o similar y un antagonista del receptor mineralocorticoide.

El primer paso es descartar una seudorresistencia. La medición debe efectuarse con dispositivos validados, manguito adecuado y técnica estandarizada. Se recomienda complementar los registros del consultorio con mediciones domiciliarias o monitorización ambulatoria de 24 horas (MAPA), preferida para confirmar resistencia cuando está disponible porque permite evaluar la PA nocturna.

En el domicilio se aconsejan 2 mediciones separadas por aproximadamente un minuto, una por la mañana y otra por la noche, durante al menos 3 días y, preferentemente, siete. También deben evaluarse la adherencia, los fármacos y suplementos que elevan la PA y las causas secundarias, como hiperaldosteronismo primario, enfermedad renal crónica y apnea obstructiva del sueño. Un metanálisis citado por el consenso encontró una prevalencia combinada de falta de adherencia del 37 % entre personas con aparente hipertensión resistente.

La intervención comienza con medidas no farmacológicas: reducción de peso cuando corresponda, alimentación con dieta mediterránea o DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), menor ingesta de sodio, actividad física, moderación o abandono del consumo de alcohol y técnicas de control del estrés. El aporte de potasio y los sustitutos de sal requieren precaución en casos de enfermedad renal o ante fármacos que disminuyen su excreción. Las estimaciones de reducción de la PA asociadas con estas medidas proceden principalmente de estudios en la población hipertensa general y no siempre son extrapolables a la resistencia verdadera.

Antes de incorporar nuevos fármacos, el ACC propone optimizar el esquema inicial (un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] o un antagonista del receptor de angiotensina II [ARA II], un antagonista de los canales de calcio [ACA] dihidropiridínico de acción prolongada y un diurético tiazídico o similar), ajustar las dosis y considerar combinaciones en un único comprimido. La optimización diurética, incluso el cambio a clortalidona o indapamida, ocupa un lugar central.

Los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM), como espironolactona o eplerenona, cuentan con la mejor evidencia como opción adicional. Antes de iniciarlos se aconseja medir los valores de renina y aldosterona para no alterar el cribado de hiperaldosteronismo primario; luego se requiere controlar el potasio y la creatinina entre 1 y 2 semanas después del inicio o ajuste de dosis y, posteriormente, cada 3 a 6 meses. Están contraindicados ante hiperpotasemia o deterioro renal grave. Otros fármacos, como betabloqueantes, alfabloqueantes y vasodilatadores, se reservan según indicaciones, tolerancia y respuesta.

La atención multidisciplinaria, con participación de atención primaria, diversas especialidades, enfermería, farmacia y otras áreas de la salud, permite coordinar el seguimiento, ajustar tratamientos y abordar barreras económicas, geográficas y sociales. La telemonitorización es útil cuando sus datos se integran en decisiones clínicas, pero el automonitoreo aislado no ha demostrado mejorar por sí solo el control.

Los dispositivos sin manguito y las tecnologías portátiles ofrecen posibilidades de seguimiento, aunque carecen de validación suficiente para su uso clínico habitual; una autorización regulatoria no equivale a demostrar precisión independiente.

El consenso examina terapias más recientes, como aprocitentán y baxdrostat, pero indica considerarlas solo como complementos en resistencia verdadera confirmada, después de optimizar un esquema de 4 fármacos que incluya un ARM y consultar a un especialista. El costo, la monitorización y la escasez de resultados cardiovasculares a largo plazo limitan su incorporación.

La denervación renal puede contemplarse en personas cuidadosamente seleccionadas con HTA no controlada pese al tratamiento óptimo o intolerancia a nuevos fármacos. Los ensayos muestran reducciones de PA, aunque la respuesta varía y sigue siendo limitada la evidencia sobre infarto, accidente cerebrovascular o mortalidad. No es curativa ni garantiza suspender la medicación; exige decisión compartida y centros experimentados.

La persistencia de cifras elevadas de PA pese al uso de varios antihipertensivos no siempre significa que sea necesario incorporar otro medicamento. El consenso del ACC de 2026 plantea que, antes de avanzar hacia nuevas alternativas terapéuticas, es fundamental revisar cómo se lleva a cabo la medición, confirmar que se trata de una resistencia verdadera e identificar los factores que pueden estar dificultando el control.

El documento también destaca que el abordaje no depende únicamente de la elección de los fármacos. La adherencia, las intervenciones sobre el estilo de vida, la coordinación entre profesionales y el uso adecuado de las tecnologías forman parte de una estrategia integral. Más que proponer una solución única, el ACC ofrece una secuencia de decisiones para adaptar el tratamiento a cada paciente y mejorar el control de la HTA en la práctica clínica.

*Médico cardiólogo e investigador clínico. Presidente de la Inter-American Society of Hypertension, jefe de la Unidad Coronaria del Hospital Español de Mendoza e investigador de CONICET–IMBECU. Especialista en hipertensión, riesgo cardiovascular, lipoproteína(a) e investigación traslacional. Docente de grado y posgrado.

Fuente: Davis LL, Yang E, Blyler CA, Cluett JL, Cohen JB, Juraschek SP, et al. Optimizing blood pressure care in patients with resistant hypertension: 2026 ACC expert consensus decision pathway: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2026. doi:10.1016/j.jacc.2026.08.028. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2026.08.028