La hiperpotasemia en la enfermedad cardiovascular

El potasio (K+) es el catión más abundante en el organismo (50–75 mEq/L/kg de peso corporal). En condiciones fisiológicas, aproximadamente el 98 % del K+ corporal total se encuentra en el espacio intracelular y solo el 2 % en el espacio extracelular. Diversos procesos fisiológicos y patológicos regulan el metabolismo del K+, aumentando o disminuyendo su contenido corporal.

La ingesta oral de K+ representa la principal fuente de potasio en el organismo, con diferencias significativas entre los alimentos (las frutas, las verduras y la carne contienen las mayores cantidades de K+). El intestino desempeña un papel crucial en la regulación del metabolismo del K+ mediante procesos de absorción y secreción. El potasio de la ingesta dietética se absorbe principalmente en el intestino delgado, especialmente en el yeyuno y el íleon. En circunstancias normales, la insulina y la estimulación beta-adrenérgica son importantes reguladores de la distribución de K+ entre los espacios intracelular y extracelular.

Los riñones son responsables de hasta el 90-95 % de la eliminación de K+. A este nivel, el K+ es excretado por las células principales de la nefrona distal mediante mecanismos regulados por un gradiente de potencial electroquímico. El 5-10 % restante de la excreción de K+ depende en gran medida del colon, aunque esta proporción varía según el estado clínico del paciente.

La hiperpotasemia, definida como niveles de K+ superiores a 5,0 mEq/L, tiene una prevalencia estimada del 6,3 % a nivel mundial, con diferencias sustanciales entre países.

La hiperpotasemia puede clasificarse como leve (>5,0 a <5,5 mEq/L), moderada (>5,5 a <6,0 mEq/L) o grave (>6,0 mEq/L).

La hiperpotasemia grave puede considerarse una emergencia clínica, ya que se asocia con un mayor riesgo de eventos arrítmicos y muerte súbita. Más allá de los niveles absolutos de K+, el riesgo de complicaciones relacionadas con la hiperpotasemia también depende del aumento más o menos rápido de las concentraciones circulantes de K+ y de la duración de la hiperpotasemia.

Generalmente, los pacientes con una elevación rápida de los niveles de K+ y una menor duración de la hiperpotasemia tienen un mayor riesgo de eventos arrítmicos relacionados con la hiperpotasemia.

La probabilidad de sufrir episodios de hiperpotasemia aumenta progresivamente con el número de eventos hiperpotasémicos previos, y el intervalo entre eventos consecutivos tiende a acortarse con el tiempo. Los factores de riesgo para el desarrollo de hiperpotasemia incluyeron la enfermedad renal crónica (ERC), la diabetes mellitus y el uso de espironolactona.

El tratamiento de la hiperpotasemia debe ser personalizado, considerando no solo los niveles absolutos de K+, sino también las causas, la tasa de desarrollo y la duración del cuadro clínico que provoca un desequilibrio en el metabolismo del K+.

La hiperpotasemia es uno de los trastornos electrolíticos más comunes en pacientes con factores de riesgo o enfermedades cardiovasculares (ECV) establecidas. Aunque los fármacos comúnmente utilizados en pacientes con ECV pueden aumentar el riesgo de hiperpotasemia, la mayor prevalencia de ECV en personas mayores y su asociación con comorbilidades que predisponen a la elevación de los niveles de K+ también contribuyen al riesgo de hiperpotasemia en esta población.

El envejecimiento, la diabetes y la hipertensión (factores de riesgo que frecuentemente coexisten con la ECV) conducen a un deterioro progresivo de la función renal, a la vez que promueven la evolución del continuo de la ECV hacia la insuficiencia cardíaca (IC). Los estados agudos de deshidratación o sepsis que empeoran la perfusión tisular y conducen a acidosis metabólica pueden deteriorar rápidamente el equilibrio electrolítico, lo que provoca un aumento repentino de los niveles de K+ circulante, incluso en pacientes con terapias prolongadas y bien toleradas.

La recomendación de iniciar un tratamiento hipotensor con combinaciones de antihipertensivos en la mayoría de los pacientes con hipertensión, proporciona una herramienta práctica para mitigar el riesgo de hiperpotasemia relacionada con la prescripción de inhibidores selectivos del sistema renina angiotensina aldosterona (ISRAA). La combinación de estos fármacos con diuréticos tiazídicos, que a su vez aumentan la excreción renal de K+, puede reducir sustancialmente el riesgo de hiperpotasemia relacionado con ISRAA.

En pacientes con hipertensión resistente, el riesgo de hiperpotasemia aumenta considerablemente. La hipertensión resistente se define como valores de presión arterial no controlados a pesar del uso de tres clases de medicamentos antihipertensivos, incluyendo un diurético. Cuando el diagnóstico de hipertensión resistente se confirma mediante métodos extraconsultorios, principalmente la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), las guías actuales de hipertensión recomiendan el uso de espironolactona además del tratamiento antihipertensivo estándar con iSRAA, bloqueadores de los canales de calcio y diuréticos tiazídicos.

Los nuevos quelantes de K+ son recomendados por las guías europeas de IC y sugeridos por las guías europeas de hipertensión como un tratamiento útil para reducir el riesgo de hiperpotasemia en pacientes que requieren la optimización del tratamiento con iSRAA o ARM.

Estos incluyen el patirómero y el ciclosilicato de sodio y zirconio (SZC).

El patirómero es un polímero que se une a los iones K+ libres en el tracto gastrointestinal (principalmente en la luz distal del colon). Su eficacia para reducir la concentración circulante de K+ es particularmente relevante en pacientes con ERC e hiperpotasemia. Su capacidad de unión a K+ y su tolerabilidad son superiores a las del polímero de poliestireno sulfonato.

En todos los ensayos principales, los efectos secundarios gastrointestinales (GI) (incluidos estreñimiento, flatulencia y diarrea) son los eventos adversos más comunes notificados en pacientes que utilizan patirómero, con una incidencia <10 %. El tratamiento con patirómero se ha asociado con una reducción de los niveles de magnesio y un aumento de los niveles séricos de calcio en casos raros, con una posible relación dosis-respuesta (dosis más altas de patirómero se asociaron con una mayor incidencia de hipomagnesemia). La hipopotasemia es una complicación poco frecuente, pero potencial, durante el tratamiento con patirómero.

El ciclosilicato de sodio y zirconio (SZC) es un compuesto no polimérico que actúa como un agente de intercambio catiónico selectivo en todo el tracto GI, intercambiando iones de hidrógeno y sodio por K+. Esto aumenta la excreción fecal de K+ sin afectar las concentraciones de magnesio y calcio.

Por otro lado, las propiedades complementarias de varios fármacos que se prescriben comúnmente a pacientes con IC podrían mitigar el riesgo de hiperpotasemia en esta población:

• En un estudio, la incidencia de hiperpotasemia grave fue menor cuando el tratamiento con iSRAA se asoció con sacubitrilo.
• Otro ejemplo de fármacos que reducen el riesgo de hiperpotasemia en pacientes con IC, prescritos para indicaciones distintas a la reducción de los niveles de K+, son los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).
• Finalmente, se ha afirmado que la finerenona, un nuevo ARM no esteroideo con efectos cardioprotectores demostrados en pacientes con nefropatía diabética, reduce el riesgo de hiperpotasemia en comparación con los ARM esteroideos tradicionales cuando se combina con iSRAA.

En consonancia con el mensaje de las guías ESC sobre insuficiencia cardíaca, las guías KDIGO y varios documentos de consenso internacionales sobre el tratamiento de la hiperpotasemia recomiendan que el tratamiento con iSRAA se reduzca o suspenda solo si se han optimizado las medidas alternativas para el tratamiento de la hiperpotasemia, pero no se ha logrado normalizar el potasio sérico. Se pueden considerar los diuréticos perdedores de potasio en pacientes con expansión del volumen extracelular. Al mismo tiempo, se puede utilizar la suplementación oral con bicarbonato de sodio en pacientes con acidosis metabólica.

Sin embargo, el uso de diuréticos requiere una monitorización cuidadosa para prevenir la hipovolemia o el deterioro de la función renal. Por el contrario, la suplementación prolongada con bicarbonato de sodio puede aumentar la carga de sodio, lo que podría agravar la sobrecarga de líquidos en pacientes con ERC e IC. La ESC, el ACC, las recomendaciones de consenso internacional y la Asociación Renal del Reino Unido recomiendan el uso de nuevos quelantes de K+ (es decir, patirómero y SZC) para controlar la hiperpotasemia mientras se mantienen los tratamientos con ISRAA/ARM.

Dados los diversos mecanismos que contribuyen a la hiperpotasemia, es necesario un enfoque multidisciplinario para optimizar el manejo del paciente y reducir el riesgo asociado con esta afección.

Existen varias opciones terapéuticas efectivas y seguras para tratar la hiperpotasemia en diferentes grupos de pacientes. Sin embargo, aún hay lagunas en el conocimiento sobre la capacidad a largo plazo de los nuevos tratamientos con quelantes de potasio para reducir eficazmente el riesgo de mortalidad y morbilidad en todo el espectro de la enfermedad cardiovascular. 

 Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa