Evolución del soporte vital y mortalidad en UCI

Los ingresos a unidades de cuidados intensivos (UCI) son frecuentes, costosos y trascendentales. Por lo tanto, se dedican considerables esfuerzos a mejorar su calidad de la atención. Sin embargo, no se dispone de descripciones confiables de los procesos y resultados de la atención en la UCI, ya que los estudios previos se centraron en pacientes con enfermedades específicas o en hospitales seleccionados. Además, desde principios de la década de 2010 no se han publicado en EE. UU. estimaciones sobre las tendencias en resultados clave como mortalidad hospitalaria, duración de la estadía hospitalaria (DEH) y tasas de reingreso en la UCI, y sigue sin conocerse cómo cambiaron estos resultados durante y después de la pandemia de COVID-19. 

Por otro lado, las estimaciones nacionales sobre el uso de intervenciones de soporte vital que suelen requerir ingreso en la UCI (ej., vasopresores y ventilación mecánica invasiva) no se han medido en conjuntos de datos ampliamente generalizables durante décadas.

Este estudio utilizó la base de datos Epic Cosmos, que incluye datos detallados de la historia clínica electrónica (HCE) de más del 26 % de todos los ingresos hospitalarios de adultos en EE. UU., para proporcionar tendencias en los resultados de la internación en la UCI y los procesos de atención de soporte vital durante la última década.

> Participantes

La cohorte incluyó 3 678 856 estadías en UCI a partir de 3 453 687 ingresos hospitalarios de 2 568 875 pacientes. Entre todos los ingresos hospitalarios a los sistemas de salud durante el período de 10 años, el 15,3 % incluyó atención en UCI, con tasas que disminuyeron del 15 % en 2014 al 14,8 % en 2023.

En todos los ingresos hospitalarios, la mediana de edad fue de 65 años. El 55,3 % de los pacientes eran hombres, el 17,3 % eran afroamericanos y el 6,1 % eran hispanos o latinos.

La puntuación media del índice de comorbilidad de Charlson fue de 4, con comorbilidades comunes como diabetes (42 %), enfermedad pulmonar crónica (41,3 %) e insuficiencia cardíaca congestiva (39,2 %). La mediana de edad aumentó de 64 años en 2014 a 66 años en 2023; la puntuación media del índice de comorbilidad de Charlson aumentó de 3,5 en 2014 a 4,5 en 2023; y la media de la escala SAPS II modificada aumentó de 16,7 en 2014 a 18,3 en 2023. Las puntuaciones SAPS II modificadas y los valores de laboratorio y fisiológicos mostraron distribuciones plausibles.

Los procedimientos quirúrgicos habituales disminuyeron notablemente en abril de 2020, enero de 2021 y enero de 2022. Los ingresos a urgencias mostraron estacionalidad, con una mayor prevalencia en los meses de invierno durante todo el período de estudio. De los ingresos hospitalarios durante la pandemia, 71 572 (8 %) correspondieron a pacientes con COVID-19 positivo.

> Resultados clínicos

El 60,3 % de los pacientes fueron dados de alta a su domicilio, el 21,9 % fueron derivados a un centro no hospitalario, el 3,8 % a un centro hospitalario y un 10,9 % falleció. Las tasas de alta hospitalaria aumentaron gradualmente antes de la pandemia y luego disminuyeron durante y después de la misma. La mortalidad hospitalaria no ajustada fue del 9,6 % en el período prepandémico, del 13,7 % durante la pandemia, con variaciones no lineales, y del 11,4 % después de la pandemia. En comparación con el período prepandémico, la mortalidad hospitalaria no ajustada durante la pandemia fue significativamente mayor tanto para los pacientes con COVID-19 positivo (33,3 %) como para los pacientes con COVID-19 negativo (11,9 %).

La mortalidad hospitalaria ajustada se elevó significativa y continuamente por encima del valor inicial prepandémico entre marzo y mayo de 2020 y entre agosto y abril de 2022, con tres picos notables. Durante los dos últimos picos, una mayor proporción de estadías en la UCI se atribuyó a pacientes con COVID-19. En un modelo independiente que exploró los impactos de la pandemia y la estacionalidad, las probabilidades ajustadas de mortalidad hospitalaria fueron mayores durante la pandemia tanto para los pacientes negativos como positivos a COVID-19. 

La mediana de la estadía hospitalaria en la UCI fue de 2,1 días. Esta estadía fue menor en el período prepandémico que en el pandémico y menor entre los pacientes COVID-19 negativos que entre los pacientes COVID-19 positivos durante la pandemia. La mediana de estadía en la UCI después de la pandemia fue de 2,2 días, mayor que en el período prepandémico.

La tasa de reingreso en UCI a las 48 horas fue del 3,1 %; la tasa a las 120 horas fue del 4,6 %. Tanto las tasas de reingreso en UCI a las 48 como a las 120 horas aumentaron durante el período prepandémico y disminuyeron durante los períodos pandémico y pospandémico.

A, Ingresos en unidades de cuidados intensivos (UCI) y ingresos hospitalarios totales entre los sistemas de salud de cohortes, por mes y año. El total de ingresos hospitalarios incluye todas las hospitalizaciones, independientemente del estado de "observación". Los valores por debajo del eje x representan el número total de ingresos hospitalarios a los sistemas de salud de cohorte por año de estudio (del 1 de enero al 31 de diciembre). B, Porcentaje de ingresos que reciben atención en la UCI entre los sistemas de salud de cohorte, por mes y año. Para ambos paneles, las medidas se muestran en función del mes y año de admisión. Las líneas de puntos verticales representan el comienzo y el final de la pandemia de COVID-19, según lo definido por la declaración de la Organización Mundial de la Salud y las declaraciones del presidente de los Estados Unidos, respectivamente.

> Intervenciones de soporte vital

Entre las internaciones en UCI, el 14,4 % incluyó terapia vasopresora, el 23,7 % ventilación mecánica invasiva y el 69,8 % no incluyó ninguna de estas terapias. Los datos demográficos de los pacientes, estratificados según la recepción de intervenciones, fueron similares, pero los pacientes que recibieron vasopresores o ventilación mecánica invasiva presentaron puntuaciones de gravedad de la enfermedad y tasas de mortalidad hospitalaria más altas en comparación con los que no recibieron intervenciones de soporte vital.

El uso de vasopresores aumentó del 7,2 % en 2014 al 21,6 % en 2023. El uso de vasopresores aumentó gradualmente entre 2014 y 2018, rápidamente entre 2018 y 2020, y se mantuvo estable entre 2021 y 2023.

Las tasas de ventilación mecánica invasiva fueron del 23,2 % antes de la pandemia, con variación estacional y una tendencia descendente (0,4 puntos porcentuales por año), del 25,8 % durante la pandemia y del 22 % después de la pandemia.

Las tasas de mortalidad hospitalaria durante el período prepandémico presentaron una variación estacional significativa, pero una variabilidad interanual mínima, lo que sugiere una estabilización de las reducciones en la mortalidad en la UCI descriptas en períodos anteriores. Este estudio muestra que la mortalidad en pacientes de la UCI durante la pandemia aumentó independientemente del estado de COVID-19, observándose los mayores aumentos durante los picos de contagio, un hallazgo con múltiples causas potenciales, incluyendo el papel de la sobrecarga de capacidad en los resultados de los pacientes. 

Este estudio halló que la mortalidad hospitalaria ajustada volvió a los niveles prepandémicos en abril de 2022 y se mantuvo en el nivel inicial prepandémico hasta finales de 2023. Esta observación amplía otros esfuerzos para identificar empíricamente el fin de la pandemia de COVID-19 en base a los impactos en los procesos de atención, y podría reflejar una disminución de las hospitalizaciones por COVID-19, una menor gravedad de la enfermedad o mejoras en la resiliencia de las UCI para mantener los estándares de atención a pesar de la presión.

La mediana de la estadía hospitalaria en la UCI se mantuvo estable en 2,1 días durante el período prepandémico. Se observaron aumentos significativos en la estadía hospitalaria en la UCI durante la pandemia, impulsados por pacientes con COVID-19, en consonancia con observaciones previas de que los pacientes con enfermedades críticas relacionadas con COVID-19 tienen un período de recuperación prolongado y puede ser difícil dar de alta a centros de enfermería especializada.

Las tasas de reingreso en la UCI tuvieron un aumento modesto antes de la pandemia, pero disminuyeron durante y después, a pesar de los pequeños pero significativos aumentos observados en la edad, la carga de comorbilidad y la gravedad de la enfermedad. Esto puede deberse a que, aunque controvertido, las tasas de reingreso en la UCI suelen ser el objetivo de reducción como una medida indirecta de seguridad del paciente. 

Este estudio demuestra que el uso de vasopresores se triplicó entre 2014 y 2023, con un aumento acelerado en 2018. Este hallazgo podría reflejar cambios en la toma de decisiones de los profesionales clínicos en torno al inicio de su administración, la seguridad de los vasopresores administrados periféricamente o los esfuerzos para reducir el uso de cristaloides en el shock vasodilatador y el síndrome de dificultad respiratoria aguda. 

Las tasas de ventilación mecánica invasiva en esta cohorte se mantuvieron en gran medida estables en el período prepandémico, se elevaron durante la pandemia de COVID-19 y disminuyeron por debajo de los niveles prepandémicos en 2023. La disminución pospandémica de la ventilación mecánica invasiva podría reflejar que los profesionales clínicos se sintieron más cómodos con las modalidades alternativas de soporte respiratorio durante la pandemia, como el uso más temprano y sostenido de la ventilación con presión positiva no invasiva y el oxígeno nasal de alto flujo.

En una muestra de 10 años de pacientes ingresados en UCI en EE. UU., la tasa ajustada de mortalidad intrahospitalaria se mantuvo estable durante la década de 2010 y aumentó entre los pacientes con y sin COVID durante la pandemia. Se observó un aumento en el uso de vasopresores que persistió después de la pandemia, mientras que las tasas de ventilación mecánica invasiva se mantuvieron en gran medida estables, aumentaron durante la pandemia de COVID-19 y luego disminuyeron por debajo del valor inicial prepandémico en 2023.

Resumen: Dra. Alejandra Coarasa