Nova Diretriz da ACG para Esofagite Eosinofílica

A Esofagite Eosinofílica (EoE) é definida como uma doença crônica do esôfago, induzida por alérgenos e mediada pelo sistema imune do tipo 2. Ela é caracterizada por sintomas de disfunção esofágica e, histologicamente, por um infiltrado predominantemente eosinofílico no esôfago. Esta condição está em rápido aumento de incidência e prevalência. Esse crescimento é atribuído a fatores ambientais que interagem com mudanças genéticas e epigenéticas.

Se a doença for não tratada, a EoE tende a progredir de um fenótipo inflamatório para um fibroestenótico na maioria dos pacientes. Os tratamentos recomendados incluem inibidores da bomba de prótons, esteroides tópicos, dietas de eliminação empírica, biológico e dilatação esofágica.

Como houve mudanças no diagnóstico e manejo da doença, a American College of Gastroenterology (ACG) atualizou seu Guia Clínico de 2013. Ele visou criar recomendações práticas e baseadas em evidências aplicáveis a uma ampla gama de pacientes com EoE e diferentes contextos clínicos, utilizando o sistema de classificação Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). Além das recomendações formais, o guia apresentou "conceitos-chave" para oferecer sugestões práticas adicionais e opiniões de especialistas para aspectos do cuidado não amplamente suportados por evidências robustas.

O diagnóstico da EoE foi estabelecido por três critérios:

·→ presença de sintomas de disfunção esofágica;

·→ descoberta de pelo menos 15 eosinófilos por campo de grande aumento em biópsia esofágica; e

·→ exclusão de outros distúrbios que causam ou contribuem para a eosinofilia esofágica.

A principal mudança no quadro do diagnóstico, desde as diretrizes de 2013, foi a eliminação da exigência de um teste com inibidor da bomba de prótons (IBP) para o diagnóstico definitivo, reconhecendo esses fármacos como um tratamento para a EoE, e não um critério de exclusão.

Em relação à avaliação clínica, os sintomas podem variar conforme a idade. Em adolescentes e adultos, os mais comuns são a disfagia e a impactação alimentar, embora dor no peito e azia também possam ocorrer. Em crianças, as manifestações podem ser mais sutis, incluindo crescimento deficiente, recusa alimentar, intolerância à alimentação ou maior tempo para completar as refeições. É importante que os profissionais de saúde busquem por comportamentos de modificação ou evitação alimentar, pois estes podem minimizar os sintomas e levar a atrasos no diagnóstico.

A suspeita clínica da EoE aumenta na presença de outras doenças atópicas concomitantes. Ademais, o histórico familiar da EoE também deve alertar o clínico.

Tanto para o diagnóstico quanto a avaliação da resposta e monitoramento de longo prazo, uma avaliação endoscópica é essencial. Embora não sejam critério formal de diagnóstico, os achados endoscópicos típicos incluem anéis fixos, exsudatos brancos, sulcos lineares, edema, estenoses e fragilidade da mucosa. Recomenda-se veementemente o uso de um sistema de pontuação sistemático, como o EoE Endoscopic Reference Score (EREFS), para caracterizar esses achados em cada endoscopia, fornecendo um vocabulário padronizado e correlacionando-se com a atividade da doença e a resposta ao tratamento.

Para a avaliação histológica, a EoE é uma doença em que o infiltrado eosinofílico pode ser distribuído de forma irregular. Portanto, para garantir uma sensibilidade diagnóstica próxima a 100%, recomenda-se obter pelo menos seis biópsias esofágicas de, no mínimo, dois níveis distintos do esôfago.

Com objetivo de tratar os aspectos inflamatórios e fibroestenóticos da doença, o manejo melhora os sintomas e a qualidade de vida dos pacientes, além de assegurar o crescimento normal das crianças. Como o campo carece de ensaios clínicos comparativos de eficácia, a escolha do tratamento inicial é individualizada com base nas características da doença e na preferência do paciente. Entretanto, a AGC recomendou começar com uma única terapia anti-inflamatória.

Dentre as opções de manejo, a terapia anti-inflamatória pode ser dividida em:

> Inibidores da bomba de prótons (IBPs) são propostos como tratamento para a EoE, por diminuir a expressão de eotaxina-3 (uma citocina recrutadora de eosinófilos) e a melhorar a função de barreira esofágica. Para a prática, sugere-se o tratamento inicial com uma dose "alta" de IBP (tipicamente o dobro da dose aprovada para refluxo). A dosagem duas vezes ao dia pode induzir uma taxa de remissão maior do que uma vez ao dia, independentemente da dose total diária. Embora existam preocupações sobre o uso a longo prazo, o benefício dos IBPs na EoE supera os riscos.

> Esteroides Tópicos Deglutidos (STCs) são fortemente recomendados como tratamento da EoE. As formulações aprovadas incluem a suspensão oral de budesonida e o comprimido orodispersível de budesonida. A AGC sugeriu o uso de propionato de fluticasona ou budesonida. O efeito colateral mais comum é a candidíase oral e/ou esofágica.

> A dieta de eliminação empírica é sugerida como tratamento, embora com qualidade de evidência baixa. A dieta de eliminação de seis alimentos (6FED) foi a mais estudada para a condição, identificando leite e trigo como os gatilhos mais comuns. Dietas menos restritivas, como a dieta de eliminação de um alimento (1FED) ou o protocolo "step-up" (2FED, 4FED, 6FED), são alternativas para otimizar a sua eficiência.

É importante notar que não se sugere o uso de testes de alergia atualmente disponíveis para direcionar as dietas de eliminação, pois a EoE é uma hipersensibilidade de tipo retardado e esses testes têm precisão limitada na previsão de gatilhos alimentares.

Dentre os biológicos, o dupilumabe é sugerido para pacientes adultos e pediátricos que não respondem à terapia com IBP. Em ensaios de fase 3, a dosagem semanal de 300mg levou à remissão histológica (≤6 eos/hpf) em 60% dos pacientes.

Atualmente, não há evidências suficientes para recomendar, de forma favorável ou contrária, o uso de cendakimabe, benralizumabe, lirentelimabe, mepolizumabe ou reslizumabe no manejo da esofagite eosinofílica (EoE). Em contrapartida, o omalizumabe (anticorpo monoclonal anti-IgE) não é recomendado, uma vez que ensaios clínicos não demonstraram benefício clínico significativo.

Como a EoE é uma doença crônica, a interrupção do tratamento pode resultar em recidiva. Por isso, a continuação da terapia dietética ou farmacológica foi fortemente recomendada para prevenir a recorrência de sintomas, inflamação histológica e anormalidades endoscópicas.

Tanto a avaliação da resposta quando o seu monitoramento deve ser baseado nos desfechos sintomáticos, endoscópicos e histológicos. A endoscopia para reavaliação deve ser realizada 8 a 12 semanas após o início de uma nova terapia, ou no caso do dupilumabe, esse intervalo pode variar de 12 a 24 semanas.

Em pacientes pediátricos com esofagite eosinofílica (EoE) e disfagia, recomenda-se a realização de esofagograma para avaliação de possíveis alterações fibroestenóticas. Além disso, aqueles que apresentarem disfunção alimentar devem ser encaminhados para acompanhamento especializado com terapeuta alimentar e/ou nutricionista.

Em conclusão, a atualização da diretriz da ACG para a EoE representa um marco no cuidado dessa condição em crescimento global. Ao eliminar a necessidade do teste prévio com IBP para o diagnóstico e ampliar as recomendações terapêuticas, o documento proporcionou maior clareza e flexibilidade para médicos. Ainda que a escolha do tratamento deva ser personalizada, o novo guia reforça a importância do acompanhamento multidisciplinar, da monitorização por endoscopia e da educação do paciente.