Estrategia invasiva o conservadora en enfermos coronarios

El ensayo ISCHEMIA fue diseñado para abordar la controversia de larga data sobre el papel de la revascularización coronaria con intervención coronaria percutánea (ICP) o injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) en pacientes estables con enfermedad arterial coronaria aterosclerótica obstructiva.

Entre 5179 pacientes con evidencia de enfermedad arterial coronaria moderada o isquemia miocárdica grave en las pruebas de esfuerzo, una estrategia invasiva inicial además de la terapia médica óptima no fue superior a la terapia médica óptima sola y la revascularización coronaria ad hoc para el criterio de valoración principal compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IM) u hospitalización por inestabilidad angina, insuficiencia cardíaca o paro cardíaco reanimado, durante una mediana de seguimiento de 3,2 años.

Lopez-Sendón et al. mostraron que los principales hallazgos del ensayo se conservaron después de tener en cuenta los eventos recurrentes. A pesar de utilizar diferentes enfoques estadísticos para los análisis primarios y secundarios (sensibilidad), no hubo un beneficio significativo asociado con una estrategia invasiva temprana sobre la atención conservadora con respecto al criterio de valoración principal entre los pacientes estables con CI. Sin embargo, la interpretación de los resultados de ISCHEMIA es no es sencilla.

Es de vital importancia la evidencia emergente de que la CI es mucho más compleja que simplemente abordar las lesiones epicárdicas coronarias obstructivas y, en consecuencia, los métodos utilizados para evaluar los resultados siguen siendo problemáticos. Ahora se reconoce que las anomalías funcionales de la circulación coronaria son muy prevalentes.

Alrededor del 20 al 40% de los pacientes continúan teniendo síntomas persistentes después de una ICP técnicamente exitosa, probablemente relacionados con problemas funcionales coronarios que incluyen vasoespasmo y disfunción microvascular.

El estudio auxiliar CIAO-ISCHEMIA describió la historia natural de los pacientes sometidos a pruebas de detección de ISCHEMIA con imágenes de estrés anormales. pero sin enfermedad arterial coronaria obstructiva. Los participantes de CIAO eran más a menudo mujeres que los participantes de ISCHEMIA (66% frente a 26%), pero la magnitud de la isquemia fue similar entre las dos cohortes.

Al año, el ecocardiograma de estrés de seguimiento se normalizó en la mitad de los participantes del CIAO y aproximadamente una cuarta parte tenía isquemia moderada o grave persistente. Los síntomas de la angina mejoraron en casi la mitad y empeoraron solo en el 14%. Lo más interesante fue la observación de que un cambio en la isquemia durante 1 año no se correlacionó significativamente con el cambio en la angina.

Estos resultados subrayan la compleja fisiopatología de la CI y la dificultad de intentar evaluar los resultados en estos pacientes. Los mecanismos y la evaluación diagnóstica de la CI, aquellos con angina persistente o recurrente después de la revascularización, y el enfoque óptimo para analizar los resultados representan lagunas de conocimiento que deben abordarse los ensayos futuros.

El ensayo ISCHEMIA asignó al azar a 5.200 pacientes con cardiopatía isquémica estable e isquemia moderada a grave en las pruebas de esfuerzo para que recibieran terapia invasiva o médica de rutina. El criterio de valoración principal fue muerte cardiovascular, infarto de miocardio, paro cardíaco sobrevivido u hospitalización por angina inestable o insuficiencia cardíaca. Y este criterio de valoración se produjo en el 13% del grupo invasivo y el 15,5% en el grupo médico. No fue estadísticamente significativo.

El aspecto interesante fue que el riesgo de infarto de miocardio periprocedimiento fue mayor, aproximadamente tres veces en el grupo invasivo, pero el riesgo de infarto de miocardio espontáneo fue un tercio más bajo en el grupo invasivo o un aumento del 2% para el primer tipo de infarto de miocardio, el infarto de miocardio periprocedimiento, y 2 % de disminución para el IM espontáneo.

Objetivos

El estudio International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) preespecificó un análisis para determinar si tener en cuenta los eventos cardiovasculares recurrentes además de los primeros eventos modificó la comprensión de los efectos del tratamiento.

Métodos y resultados

Los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (CAD) estable e isquemia moderada o grave en las pruebas de esfuerzo se asignaron al azar a un tratamiento invasivo inicial (INV) o conservador inicial (CON).

El resultado primario fue una combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IM) y hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardíaca o paro cardíaco.

Se utilizó el método Ghosh-Lin para estimar la incidencia acumulada media de eventos totales con la muerte como un riesgo competitivo. Los 5179 pacientes con ISCHEMIA experimentaron 670 eventos índice (318 INV, 352 CON) y 203 eventos recurrentes (102 INV, 101 CON).

Se observó un evento primario único en el 9,8% de los pacientes con INV y el 10,8% de los pacientes CON mientras que se observaron ≥ 2 eventos primarios en el 2,5% y el 2,8%, respectivamente.

Los pacientes con eventos recurrentes eran mayores; tenía hipertensión, diabetes, infarto de miocardio o enfermedad cerebrovascular más frecuentes; y tenía más CAD multivaso.

El número medio de eventos de variable principal por 100 pacientes durante 4 años fue 18,2 en INV [intervalo de confianza (IC) del 95% 15,8-20,9] y 19,7 en CON (IC del 95% 17,5-22,2), diferencia −1,5 (IC del 95% - 5,0 a 2,0, P = 0,398).

Se obtuvieron resultados comparables cuando la muerte por cualquier causa se sustituyó por la muerte cardiovascular y cuando se agregó el accidente cerebrovascular como evento.