Estratégia invasiva ou conservadora em pacientes coronarianos

O ensaio ISCHEMIA foi desenhado para abordar a controvérsia de longa data sobte o papel da revascularização coronariana com intervenção coronariana percutânea (ICP) ou enxerto de bypass da artéria coronária (EBAC) em pacientes estáveis ​​com doença obstrutiva da artéria coronária aterosclerótica.

Entre 5179 pacientes com evidência de doença arterial coronariana moderada ou isquemia miocárdica grave em testes de estresse, uma estratégia invasiva inicial, além da terapia médica ideal, não foi superior à terapia médica ideal isolada e revascularização coronária ad hoc para o principal composto de desfecho de morte cardiovascular, infarto do miocárdio (IM) ou hospitalização por angina de instabilidade, insuficiência cardíaca ou paragem cardíaca reanimada, durante um seguimento médio de 3,2 anos.

Lopez-Sendón et al. demonstraram que as principais conclusões do estudo foram mantidas após a contabilização de eventos recorrentes. Apesar de usar diferentes abordagens estatísticas para as análises primária e secundária (sensibilidade), não houve benefício significativo associado a uma estratégia invasiva precoce em relação ao tratamento conservador com relação ao desfecho primário entre pacientes com doenças estáveis. No entanto, a interpretação dos resultados do ISCHEMIA não é direta.

De importância crítica é a evidência emergente de que a doença é muito mais complexa do que simplesmente abordar lesões epicárdicas coronárias obstrutivas e, consequentemente, os métodos usados ​​para avaliar os resultados permanecem problemáticos. É reconhecido que as anormalidades funcionais da circulação coronária são altamente prevalentes.

Cerca de 20% a 40% dos pacientes continuam a apresentar sintomas persistentes após ICP tecnicamente bem-sucedida, provavelmente relacionados a problemas de função coronariana, incluindo vasoespasmo e disfunção microvascular.

O estudo auxiliar CIAO-ISQUEMIA descreveu a história natural de pacientes confirmados com isquemia com imagens de estresse anormais, mas sem doença obstrutiva da artéria coronária. Os participantes do CIAO eram mais frequentemente mulheres do que os participantes do ISCHEMIA (66% vs 26%), mas a magnitude da isquemia foi semelhante entre as duas coortes.

Em um ano, o ecocardiograma de estresse de acompanhamento normalizou em metade dos participantes do CIAO, e aproximadamente um quarto tinha isquemia moderada ou grave persistente. Os sintomas da angina melhoraram quase pela metade e pioraram em apenas 14%. O mais interessante foi a observação de que uma mudança na isquemia ao longo de 1 ano não estava significativamente correlacionada com a mudança na angina.

Esses resultados reforçam a complexa fisiopatologia da doença e a dificuldade de se tentar avaliar os resultados nesses pacientes. Os mecanismos e a avaliação diagnóstica da doença, aqueles com angina persistente ou recorrente após a revascularização e a abordagem ideal para analisar os resultados representam lacunas de conhecimento que precisam ser abordadas em estudos futuros.

O estudo ISCHEMIA randomizou 5.200 pacientes com doença cardíaca isquêmica estável e isquemia moderada a grave em testes de estresse para receber terapia médica ou invasiva de rotina. O desfecho primário foi morte cardiovascular, infarto do miocárdio, sobrevida à parada cardíaca ou hospitalização por angina instável ou insuficiência cardíaca. E esse desfecho ocorreu em 13% do grupo invasivo e 15,5% no grupo médico. Não foi estatisticamente significativo.

O aspecto interessante foi que o risco de infarto do miocárdio periprocedimento foi maior, aproximadamente três vezes no grupo invasivo, mas o risco de infarto do miocárdio espontâneo foi um terço menor no grupo invasivo ou um aumento de 2% para o primeiro tipo de infarto do miocárdio, o infarto de miocárdio periprocedimento, e redução de 2% para IM espontâneo.

O Estudo Internacional de Eficácia Comparativa em Saúde com Abordagens Médicas e Invasivas (ISCHEMIA) pré-especificou uma análise para determinar se a consideração de eventos cardiovasculares recorrentes além dos eventos iniciais alterou a compreensão dos efeitos do tratamento.

Pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável e isquemia moderada ou grave em testes de estresse foram randomizados para tratamento invasivo inicial (INV) ou conservador inicial (CON).

O resultado primário foi uma combinação de morte cardiovascular, infarto do miocárdio (IM) e hospitalização por angina instável, insuficiência cardíaca ou parada cardíaca.

O método Ghosh-Lin foi usado para estimar a incidência cumulativa média de eventos totais com a morte como um risco competitivo. Os 5179 pacientes com ISCHEMIA experimentaram 670 eventos de índice (318 INV, 352 CON) e 203 eventos recorrentes (102 INV, 101 CON).

Um único evento primário foi observado em 9,8% dos pacientes com INV e 10,8% dos pacientes com, enquanto ≥ 2 eventos primários foram observados em 2,5% e 2,8%, respectivamente.

Os pacientes com eventos recorrentes eram mais velhos; tinha hipertensão, diabetes, infarto do miocárdio ou doença cerebrovascular mais frequentes; e tinha mais DAC multivaso.

O número médio de eventos de desfecho primário por 100 pacientes ao longo de 4 anos foi de 18,2 em INV [intervalo de confiança de 95% (IC) 15,8-20,9] e 19,7 em CON (IC de 95% 17, 5-22,2), diferença de -1,5 (95% CI - 5,0 a 2,0, P = 0,398).

Resultados comparáveis ​​foram obtidos quando a morte por qualquer causa foi substituída por morte cardiovascular e quando o AVC foi adicionado como um evento.