Escabiose e resistência terapêutica

A escabiose, uma ectoparasitose causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, afeta cerca de 300 milhões de pessoas anualmente em todo o mundo. Suas manifestações clínicas costumam surgir entre 3 a 6 semanas após o primeiro contato com o parasita, caracterizando-se por um prurido intenso, que tende a se agravar durante a noite, provocando insônia e comprometendo a concentração diurna. Em adultos, as áreas mais comumente afetadas incluem as palmas das mãos, dorso das mãos, pulsos (particularmente a pele interdigital), axilas, regiões peri-areolares, pregas inguinais, nádegas e áreas genitais.

Entre as variantes da escabiose, destaca-se a sarna norueguesa, uma forma rara e grave, caracterizada por uma colonização massiva do parasita, podendo atingir milhões de ácaros. A escabiose crostosa, como também é conhecida, é frequentemente associada a condições de imunossupressão, como HIV e transplantes de órgãos, além de algumas patologias debilitantes, como demência e síndrome de Down. Clinicamente, essa forma se manifesta de maneira polimórfica, geralmente por meio de lesões crostosas e escamosas disseminadas, sendo que, curiosamente, o prurido é leve ou ausente.

A infestação por ácaros desencadeia uma resposta imunológica complexa, que varia conforme o perfil imune do paciente. Clinicamente, essa resposta pode resultar em uma escabiose comum, associada a uma resposta imunológica Th1 protetora, ou em uma escabiose crostosa, vinculada a uma resposta Th2 não protetora.

Quando o paciente apresenta um histórico típico e lesões características, o diagnóstico de escabiose é geralmente direto. Um método raramente utilizado, o "teste da tinta na toca”, envolve a aplicação de tinta de caneta-tinteiro sobre a pele para destacar tocas suspeitas, facilitando a visualização. A biópsia de pele superficial ou a histopatologia são consideradas o padrão ouro para o diagnóstico, pois permitem a identificação direta do ácaro, suas fezes ou ovos. Embora a hipereosinofilia possa ser observada em exames de sangue devido à infestação parasitária, este achado não é específico e, portanto, não é considerado diagnóstico.

O tratamento da escabiose compreende tratamentos tópicos e sistêmicos, bem como medidas higiênicas. A escabiose é transmitida principalmente por contato direto pele a pele, mas fômites contaminados, como roupas e roupas de cama, também podem disseminar o parasita, especialmente em casos graves ou crostosos. Para evitar a transmissão, é recomendado lavar ou secar os fômites a temperaturas acima de 50°C por pelo menos 10 minutos, ou congelá-los abaixo de -10°C por pelo menos 5 horas. Outra opção é o isolamento dos fômites, que deve durar de 3 a 8 dias, dependendo das condições ambientais.

O tratamento padrão inclui o uso de cremes contendo 5% de permetrina ou 10-25% de benzoato de benzila, aplicados em todo o corpo, exceto no rosto e couro cabeludo, e deixados na pele por 8 a 12 horas. A ivermectina é o único tratamento sistêmico disponível, administrada em dose de 200-250 μg/kg, com repetição após 7 dias.

Coabitantes também devem ser tratados, e a desinfecção de fômites contaminados é recomendada.

O diagnóstico de escabiose pode gerar impacto psicológico significativo, levando a comportamentos terapêuticos excessivos, como uso excessivo de produtos tóxicos, o que pode agravar o prurido e a irritação da pele. Para essas complicações, podem ser necessários emolientes, anti-histamínicos orais e corticosteroides tópicos.

Em situações específicas, o tratamento pode variar. Em crianças menores de 2 anos, recomenda-se o tratamento do rosto e couro cabeludo, com opções seguras como a permetrina 5% e a pomada de enxofre. Em pacientes idosos, o tratamento é semelhante ao de adultos, mas deve-se considerar a fragilidade cutânea. Durante a gravidez, a permetrina é o tratamento de primeira linha, mas em casos de intolerância, a ivermectina oral pode ser usada, conforme recomendado por centros especializados.

A sarna crostosa requer tratamento com vários cursos de ivermectina oral, creme de permetrina e ceratolíticos. Epidemias de escabiose, como em lares de idosos e escolas, representam desafios terapêuticos e requerem estudos adicionais para determinar o tratamento ideal e as medidas ambientais.

A persistência de sinais ou sintomas após o tratamento da escabiose pode ser atribuída a várias causas, como diagnóstico incorreto, má adesão ao tratamento, aplicação inadequada, irritação pós-tratamento, reações ao ácaro ou suas fezes, ilusão de parasitose, ou reinfestação. Se essas possibilidades forem descartadas, a resistência ao tratamento deve ser considerada. A confirmação dessa resistência é complexa, pois os estudos clínicos são difíceis de realizar e os sintomas podem persistir por várias semanas após o tratamento. Além disso, a obtenção de ácaros suficientes para estudos in vitro é desafiadora, já que eles não sobrevivem por muito tempo fora do hospedeiro humano, e a infestação natural raramente ultrapassa 15 parasitas simultâneos.

Estudos in vivo e in vitro, no entanto, indicam uma resistência crescente dos ácaros aos acaricidas disponíveis, especialmente à permetrina e à ivermectina. Na Europa, dados recentes mostram uma redução na eficácia da permetrina, com uma taxa de cura de apenas 29% em alguns casos. Possíveis explicações incluem mutações nos canais de sódio e cloreto, alterações enzimáticas que facilitam a eliminação do acaricida, e mutações em transportadores celulares que utilizam ATP, como as proteínas multirresistentes a medicamentos (MDRP).

Quando a resistência à escabiose é suspeita, recomenda-se a terapia combinada, como o uso simultâneo de permetrina 5% e ivermectina, ou benzoato de benzila 10%-25% e ivermectina. Em casos mais graves, como na sarna crostosa, pode-se considerar regimes de tratamento mais intensivos, com aplicações ou doses mais frequentes.

O tratamento ideal para a escabiose deve ser eficaz com uma única aplicação, fácil de usar, ovicida, antibacteriano, anti-inflamatório, antipruriginoso e com mínimos efeitos adversos. Várias alternativas estão sendo investigadas atualmente.

> Óleos Essenciais
Óleos essenciais, como o da Melaleuca alternifolia (árvore do chá), têm demonstrado eficácia acaricida superior à permetrina 5% e à ivermectina. Podem ser utilizados sozinhos ou em combinação com tratamentos convencionais para melhorar a eficácia e reduzir irritações. No entanto, apresentam risco de dermatite de contato, especialmente se mal armazenados.

> Moxidectina
Similar à ivermectina, a moxidectina é uma lactona macrocíclica com meia-vida mais longa, cobrindo todo o ciclo de vida do ácaro, o que elimina a necessidade de doses repetidas. Estudos mostram bons perfis de eficácia e segurança, sugerindo seu potencial para tratamento da escabiose.

> Espinosade
Derivado de um processo de fermentação, o espinosade é um inseticida que age como neurotoxina nos ácaros. Recentemente aprovado pelo FDA para tratamento da escabiose, requer apenas uma única aplicação e é ovicida.

> Afoxolaner
Parte da família das isoxazolinas, o afoxolaner tem uma meia-vida longa, permitindo uma única administração com eficácia superior à ivermectina. Por conta disso, embora não seja ovicida, elimina larvas após a eclosão.

> Terapias Direcionadas e Sinergistas
Novas abordagens moleculares, como o silenciamento de genes vitais para o ácaro, e sinergistas que reforçam a ação de tratamentos convencionais, estão em estudo para melhorar a eficácia e superar a resistência dos parasitas.