Pericarditis inflamatoria complicada

El pericardio se compone de 2 capas principales que incluyen el pericardio fibroso externo y un pericardio seroso interno de doble capa. Entre estas 2 capas de pericardio seroso hay un espacio potencia denominado cavidad pericárdica, el cual contiene hasta 50 ml de filtrado plasmático, distribuidos principalmente sobre los surcos auriculoventricular e interventricular.

En condiciones normales, el pericardio es una estructura relativamente avascular pero puede sufrir neovascularización durante la PI aguda. Con frecuencia está muy inervado, lo que hace que durante la inflamación aguda el dolor sea muy intenso.

Se estima que la incidencia anual de pericarditis aguda (PA) es 27,7 casos/100.000 personas- años mientras que el 15% de estos casos sufre miocarditis concomitante. Aproximadamente 3,32 casos/100.000 personas-años requieren hospitalización por PA, representando el 0,2% de todos los ingresos hospitalarios.

Entre los pacientes hospitalizados con PA, la tasa de incidencia es 2 veces mayor en los hombres que en las mujeres. Los hombres afectados tienden a ser más jóvenes que las mujeres. La tasa de mortalidad por PA se estima en 1,1%. El predictor de mortalidad es la infección, como la neumonía o la septicemia. Las etiologías varían según la geografía.

Tabla 1: Etiologías de la pericarditis 

En los países occidentales la etiología más común es la pericarditis idiopática mientras que en los países endémicos lo es la pericarditis tuberculosa, la que predomina incluso en África. Desde el punto de vista de los inmunopatógenos, actualmente se cree que dan lugar a la reclasificación de ciertas pericarditis idiopáticas como causas autoinmune y autoinflamatoria alternativas, como la pericarditis relacionada con la inmunoglobulina G4 (IgG4), el síndrome periódico asociado a los receptores del factor de necrosis tumoral (TRAPS) y la fiebre mediterránea familiar (FMF). Es muy importante establecer la etiología de la pericarditis para implementar terapias específicas en pacientes con causas no idiopáticas.

La pericarditis recurrente (PR) se define como una recaída de los síntomas de pericarditis después de 4-6 semanas de un período libre de los síntomas relacionados con la inflamación pericárdica recurrente. Se estima que la tasa de recurrencia de la pericarditis alcanza el 32% sin el uso de colchicina, y aproximadamente 11% si se administra colchicina.

La etiología subyacente de la PR puede tener valor pronóstico ya que la PR debido a enfermedad autoinmune tiene tasas más elevadas de recurrencia y un lapso más corto hasta la recurrencia, y requiere terapia dirigida a la enfermedad autoinmune subyacente a diferencia de los casos idiopáticos y de lesión post cardíaca.

La característica clínica cardinal de la pericarditis es el dolor en el pecho que puede ser intenso y debilitante, producto de la gran inervación que tiene el pericardio.

A menudo, se caracteriza por ser agudo, de inicio repentino, constante, prolongado, retroesternal y pleurítico. El dolor torácico suele ser posicional mejorando al inclinarse hacia adelante y exacerbarse en decúbito supino.

El dolor torácico está presente en más del 85% al 90% de los casos pero en algunos, la presentación de la pericarditis puede ser asintomática, como la pericarditis de la artritis reumatoidea. Para una evaluación cuidadosa e imparcial se debe obtener la historia de cada episodio recurrente sin asumir que los episodios de dolor torácico se deben a la PR.

Ante características atípicas del dolor de pecho, incluyendo los episodios periódicos breves que duran minutos u horas antes de la repetición, se debe investigar cuidadosamente la exacerbación con el movimiento o al levantarse, la aparición del dolor con la palpación, la falta de respuesta a los antiinflamatorios convencionales y los episodios recurrentes sin apoyo del laboratorio objetivo y hallazgos en las imágenes, ya que pueden sugerir etiologías alternativas del dolor torácico, que más comúnmente incluye el dolor de pecho musculoesquelético.

Si se sospecha PA, a menudo debido a la presencia de dolor torácico pericárdico, se deben revisar otras características de la pericarditis y criterios de diagnóstico.

En el examen físico, el frote pericárdico es un signo patognomónico de la pericarditis y se produce durante el movimiento cardíaco por la fricción de las 2 capas pericárdicas inflamadas. Se escucha un sonido de fricción chirriante, mejor en el borde esternal izquierdo, con tendencia a ser más fuerte durante la inspiración.

La especificidad del frote es casi del 100%. La mayoría de los frotes tienden a ser trifásicos (ocurren durante la sístole auricular, la fase de llenado rápido de la diástole ventricular y la sístole ventricular). Otros hallazgos comunes pueden incluir taquicardia sinusal y fiebre baja. La fiebre >38ºC no es común pero puede observarse en pacientes con PI grave o pericarditis bacteriana purulenta.

Se deben buscar las características del taponamiento cardíaco, incluyendo hipotensión, pulso paradójico, ingurgitación de la vena yugular y ruidos cardíacos atenuados. La presencia de características de alto riesgo indican la posible necesidad de hospitalización.

La evaluación de las manifestaciones extracardíacas puede permitir la identificación de la posible etiología. Los síntomas y signos de una enfermedad viral reciente, infección bacteriana, sudores nocturnos, síntomas constitucionales, sarpullido, artritis o antecedentes de enfermedad renal avanzada pueden tener implicancias importantes para establecer la etiología subyacente de la pericarditis.

En la mayoría de los casos, los marcadores de inflamación como el recuento de leucocitos, la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de eritrosedimentación están elevados.

El uso de un umbral de PCR de 3,0 mg/l (en lugar de 10 mg/l) para identificar una inflamación pericárdica significativa puede mejorar la sensibilidad para detectar la PI aguda.

En un estudio prospectivo de pacientes con PA se halló una PCR >3,0 mg/l, en la mayoría de los pacientes ya sea en el momento de la presentación inicial (78%) o posteriormente, dentro de las 48 horas posteriores a la presentación inicial (8%); la mayoría de los pacientes restantes recibió terapia antiinflamatoria empírica antes de la reevaluación de la PCR (11% de la cohorte total).

Los niveles de PCR se normalizaron en todos los pacientes con PA idiopática o viral dentro de las 4 semanas. La respuesta al tratamiento empírico incompleto con antiinflamatorios en la semana 1 y la elevación persistente de la PCR al final de la semana 1 de terapia han demostrado ser factores de riesgo independientes para la recurrencia después de la PA. Por lo tanto, la PCR es útil para evaluar la inflamación mientras que las evaluaciones seriadas pueden ser utilizadas para guiar la duración del tratamiento y la disminución escalonada de la medicación.

La elevación de la troponina se puede observar en el 30% al 50% de los pacientes con PA, lo que sugiere la afectación coexistente del miocardio denominada miopericarditis. Cuando la diferenciación entre el síndrome coronario agudo y la PA o miopericarditis es difícil, se debe recurrir a la evaluación anatómica de las arterias coronarias mediante la angiografía coronaria invasiva (o angiografía coronaria por tomografía computarizada [TC] para seleccionar los casos con menor probabilidad pretest).

Se debe actuar con prontitud para excluir el infarto agudo de miocardio. El diagnóstico de miopericarditis también se puede confirmar de manera no invasiva por la presencia de realce tardío del gadolinio (RTG) subepicárdico en las imágenes de la resonancia magnética cardíaca (RMC). Se deben considerar estudios de laboratorio adicionales para determinar la etiología de la pericarditis. Sobre la base de la historia clínica y el examen físico incluyendo los autoanticuerpos, la electroforesis proteica y la detección de tuberculosis.

No se recomienda la serología viral debido a la naturaleza omnipresente de posibles virus causantes, de ahí la baja certeza diagnóstica para identificar la causalidad.

Los cambios electrocardiográficos observados en casos de PA son el resultado de la inflamación epicárdica.

La secuencia típica de los cambios electrocardiográficos en la PA pueden ser establecida en 4 etapas, que están presentes en casi el 60% de los pacientes con PA; la evolución temporal de estas etapas puede ser muy variable. Las arritmias ventriculares sostenidas son poco frecuentes en la PA y, si están presentes, son sugestivos de miocarditis concomitante o una patología cardíaca diferente.

Las imágenes cardíacas multimodales son un componente integral del diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares, incluida la pericarditis. Entre las pruebas de imagen multimodales, el ecocardiograma transtorácico suele ser la prueba de primera línea, seguida de la RMC y/o la TC.

Aunque las 3 modalidades proporcionan información sobre la presencia o ausencia de derrame pericárdico, antes de solicitar una prueba transtorácica se debe considerar la importancia relativa de cada una de ellas. El ecocardiograma es una herramienta hemodinámica superior a las otras 2 modalidades y proporciona una evaluación detallada del taponamiento y la fisiología pericárdica constrictiva. Por otro lado, la RMC es una prueba anatómica transtorácica que permite visualizar el pericardio y evaluar el edema y la neovascularización del tejido pericárdico.

El ecocardiograma transtorácico está ampliamente disponible, es rentable y puede realizarse con urgencia. A menudo, puede complementar la evaluación clínica de cabecera confirmando la sospecha clínica inicial o sugerir diagnósticos alternativos. Puede identificar fácilmente un derrame pericárdico que, en presencia de otros criterios de diagnóstico, puede reafirmar el diagnóstico de PA. En la pericarditis, el derrame pericárdico suele ser pequeño y presentarse hasta en el 60% de los casos.

La presencia de un gran derrame pericárdico puede identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones de la PA. El ecocardiograma transtorácico puede guiar la pericardiocentesis en casos de derrame pericárdico grande y/o taponamiento pericárdico.

La presencia de inflamación y edema pericárdicos también puede generar signos sutiles de fisiología constrictiva en la PA. A menudo, es difícil distinguir la PA del infarto agudo de miocardio debido a las características clínicas, electrocardiográficas y hallazgos de laboratorio comunes. En un estudio retrospectivo, se realizó angiografía coronaria urgente al 17% de los pacientes con PA, en particular a aquellos con elevación del ST, dolor torácico típico y elevación de la troponina.

En casos dudosos, se recomienda realizar la evaluación de cabecera de las anomalías del movimiento de la pared y la función ventricular izquierda mediante el ecocardiograma transtorácico que puede confirmar o rechazar la sospecha clínica inicial y evitar las pruebas innecesarias o los retrasos en el manejo.

La inflamación concomitante del miocardio puede manifestarse como anomalías del movimiento regional de la pared y la disfunción ventricular izquierda. Un estudio mostró anomalías del movimiento de la pared mediante ecocardiografía. transtorácica en aproximadamente el 5% de los pacientes con PA. Los pacientes con miocarditis concomitante también pueden presentar tensión longitudinal y circunferencial más baja en las 3 capas miocárdicas.

La TC cardíaca multidetector permite imágenes del pericardio de alta resolución que, junto con la reconstrucción multiplanar, permite una evaluación óptima.

El realce pericárdico después de la administración intravenosa de sustancia de contraste puede ayudar a evaluar el espesor pericárdico y, posiblemente, la infiltración tumoral del pericardio. Sin embargo, a veces, a pesar de la alta resolución espacial, la evaluación del espesor pericárdico en ausencia de grasa epicárdica y/o derrame pericárdico puede estar limitada.

A diferencia de la RMC, la TC no puede establecer la presencia de edema o inflamación pericárdicos. La TC también es muy sensible a la presencia de calcificaciones pericárdicas, que pueden ser indicativas de pericarditis constrictiva.

Tabla 2: Características de alto riesgo 

La RMC es una modalidad de imagen extremadamente útil para evaluar detalladamente la estructura e inflamación del pericardio. Típicamente se utiliza en los casos en que el diagnóstico de PA no es claro, la evaluación ecocardiográfica es limitada o se sospecha afectación miocárdica. Se ha demostrado que los hallazgos de la RMC incluyendo el espesor pericárdico, el edema y el RTG tienen correlación con la patología pericárdica intraoperatoria.

Entre el 20% y el 41% de los pacientes con dolor torácico no isquémico que no cumplen con los criterios diagnósticos estándar para pericarditis tienen evidencia de pericarditis en la RMC. Varias secuencias de RMC pueden ser útiles para la detectar el edema y la inflamación pericárdicos observados en la pericarditis. La presencia de realce pericárdico en la secuencia T2-weighted short-tau inversion recovery se correlaciona con edema, neovascularización y/o tejido de granulación. Sin embargo, la mejoría del engrosamiento pericárdico en la secuencia T1-weighted spin-echo indica inflamación activa, y la intensidad de la señal es inversamente relacionado a la cronicidad de la inflamación pericárdica. Otro hallazgo muy útil que denota inflamación activa es la presencia de RTG y está ausente o mínimamente presente en el pericardio normal, que es una estructura avascular.

La neovascularización puede ocurrir durante la inflamación pericárdica que conduce al RTG en la RMC después de la administración del medio de contraste. La sensibilidad del RTG para la inflamación pericárdica oscila entre el 94% y el 100%. El RTG aumentó en la evaluación cuantitativa, asociado con un riesgo cada vez mayor de PR.

El RTG pericárdico típicamente persiste más allá de la resolución de los síntomas y, a pesar de la mejoría progresiva respecto del tiempo, el RTG residual leve frecuentemente persiste más de 12 meses después de un episodio de recurrencia de la pericarditis. La evaluación combinada de edema pericárdico e inflamación puede determinar la progresión de la inflamación del pericardio. Por otro lado, el pericardio engrosado sin realce puede verse en la pericarditis fibrótica crónica. El RTG también representa un papel fundamental en la determinación de la afectación del miocardio mediante la evaluación del RTG del miocardio.

El tratamiento de la pericarditis puede variar en diferentes etapas de la enfermedad.

Principalmente se basa en diversas terapias antiinflamatorias incluyendo los antiinflamatorios no esteroides (AINE), la colchicina y los corticosteroides. En ciertos casos, es posible que sean necesarias terapias adicionales como el drenaje pericárdico, la terapia antimicrobiana o la hemodiálisis.

>Fármacos antiinflamatorios no esteroideos

Los AINE son el tratamiento de primera línea para los pacientes con PA. Los agentes más comúnmente usados por vía oral son ibuprofeno. 600mg a 800 mg c/8 horas, o indometacina, 25 mg a 50 mg c/8 horas. En los pacientes que no pueden tomar agentes orales, se pueden usar fármacos parenterales como el ketorolac.

La aspirina en dosis elevadas (750 mg a 1000 mg c/8 hs) se prefiere en el entorno post infarto de miocardio o para el paciente con antecedentes conocidos de enfermedad de las arterias coronarias. Los AINE aumentan el riesgo de toxicidad gastrointestinal (gastritis, úlceras), especialmente cuando se usan en dosis altas durante un periodo prolongado. Por lo tanto, es extremadamente importante que estos pacientes reciban tratamiento concomitante con inhibidores de la bomba de protones para la protección gastrointestinal.

En general, los AINE se reducen gradualmente después de la resolución de los síntomas y/o la normalización de la PCR, que normalmente se obtiene en el momento de la presentación y luego semanal.

La falta de respuesta al tratamiento con AINE en 1 semana (fiebre persistente, dolor torácico pleurítico, nuevo derrame pericárdico o empeoramiento de la enfermedad) sugiere la presencia de una etiología alternativa como la pericarditis tuberculosa, la malignidad, el síndrome de lesión post cardíaca o enfermedades inflamatorias sistémicas. En tales casos, se puede considerar la hospitalización para acelerar la evaluación y adaptar la estrategia de tratamiento a la etiología subyacente.

La eficacia de la colchicina se estudió en 2 ensayos aleatorizados controlados: el COPE (Colchicina for Acute Pericarditis) y el ICAP (Investigation on Colchicine for Acute Pericarditis).

En pacientes con un primer episodio de PA del ensayo COPE, la colchicina redujo significativamente la tasa de recurrencia de la pericarditis y la persistencia de los síntomas, a las 72 horas de haberla agregado a la terapia antiinflamatoria estándar. Estos resultados fueron confirmados posteriormente en el ensayo ICAP, que también demostró que la colchicina redujo significativamente la tasa de hospitalización.

Un ensayo posterior realizado en España demostró que la adición de colchicina a los antiinflamatorios estándar en pacientes con un primer episodio de PA idiopática no redujo la tasa de recurrencia. Sin embargo, este estudio tuvo algunas limitaciones importantes incluyendo el escaso poder para detectar la eficacia de la colchicina, la utilización de criterios diagnósticos para pericarditis que no fueron consistentes con las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2015, y el retraso en la administración de colchicina desde el inicio de los síntomas. Una revisión sistemática publicada en 2014 que incluyó 4 ensayos controlados aleatorizados, 564 pacientes mostraron que la colchicina asociada al tratamiento con AINE redujo el riesgo de recurrencia en pacientes con PA o PR.

En el CORP (Colchicine for Recurrent Pericarditis), 120 pacientes con la primera recurrencia de su pericarditis, entre los que el 9,5% estaban tratados con AINE o esteroides, fueron aleatorizados para recibir placebo o colchicina. A los 18 meses, el grupo de colchicina mostró una tasa más baja de recurrencia (55% vs. 24%), menor persistencia de síntomas a las 72 horas y un lapso mayor hasta la recurrencia (2,5 meses vs. 1,0 meses). Luego, en el estudio CORP-2 se demostró que la colchicina redujo las tasas de recurrencia posteriores. Estos resultados fueron significativos en pacientes con pericarditis idiopática pero no en pacientes con pericarditis no idiopática.

En términos de efectos antiinflamatorios, la colchicina se diferencia de los AINE y los esteroides em que actúan sobre la vía del ácido araquidónico, en cambio, la colchicina altera la función del citoesqueleto inhibiendo la polimerización de los microtúbulos, lo que a su vez impide la activación, migración y desgranulación de los neutrófilos. También puede disminuir los niveles de IL-1beta (IL-1B) e IL-18 interfiriendo con el ensamblaje intracelular del complejo proteico inflamasoma, cuyo papel en la pericarditis, el síndrome coronario agudo, el accidente cerebrovascular, la fibrilación auricular y la gota se reconoce cada vez más.

La dosis de colchicina se basa en el peso, de modo que los pacientes que pesan <70 kg deben recibir 0,5 mg a 0,6 mg de colchicina, 1//día y los que pesan ≥70 kg deben recibir 0,5 mg a 0,6 mg de colchicina, 2//día. Típicamente se continúa durante 3 meses y es bien tolerada.

Los efectos secundarios más comunes incluyen trastornos gastrointestinales como diarrea, náuseas o vómitos, que provocan la interrupción temprana del fármaco en casi el 10% de los casos. También es importante prestar mucha atención a otros fármacos de uso común como la amiodarona, que puede interactuar con la colchicina y requiere el ajuste de la dosis.

>Corticosteroides

Se sugiere el uso de corticoides como tratamiento de segunda línea en pacientes con pericarditis que tienen contraindicados los AINE, enfermedades inflamatorias sistémicas, embarazo o insuficiencia renal. Los corticosteroides deben comenzar a administrarse con cautela después de una cuidadosa consideración de las opciones terapéuticas alternativas, debido a su asociación con la PR. La poca evidencia existente proviene del ensayo COPE, en el que se comparó la terapia estándar con la aspirina más colchicina en pacientes con un primer episodio de PA.

Los corticosteroides se administraron cuando la aspirina estaba contraindicada o no era tolerada. El uso de corticosteroides fue un factor de riesgo independiente para de PR. Una revisión sistemática posterior que comprende 7 estudios, 2 de los cuales compararon los esteroides con la terapia estándar (31 pacientes) y 1 estudio comparó los esteroides en dosis bajas vs. esteroides en dosis elevadas (100 pacientes); el uso de esteroides se asoció con una tendencia hacia un riesgo mayor de recurrencia de la pericarditis.

En comparación con las dosis altas de esteroides (prednisona 1,0 mg/kg/día), las dosis bajas (prednisona 0,2 a 0,5 mg/kg/día) se asociaron con menos recurrencia de la pericarditis, rehospitalizaciones y efectos adversos. Además del riesgo de PR, el uso prolongado de corticosteroides se asocia con muchos otros efectos secundarios; por lo tanto, deben administrarse en la dosis más baja y eficaz posible. La dosis de prednisona es 0,2 a 0,5 mg/kg/día, seguida de la disminución gradual a intervalos de 2 a 4 semanas (por ej., 2,5 mg cada 2 semanas) después de la resolución de los síntomas y la normalización de la PCR.

Las reducciones rápidas también podrían precipitar el riesgo de recurrencia. La recurrencia es típica cuando la dosis de prednisona es de 10 a 15 mg/día. Si ocurre una recurrencia, se debe evitar aumentar la dosis o reiniciar los corticoides. Para las dosis de corticosteroides equivalentes a ≥20 mg de prednisona/día durante ≥1 mes, los autores recomiendan hacer la profilaxis de la neumonía por pneumocystis con trimetoprima-sulfametoxazol o agentes alternativos.

Para prevenir la osteoporosis en los pacientes que reciben tratamiento con corticosteroides durante ≥3 meses, los autores recomiendan suplementar con calcio (1000 a 1200 mg/día) y vitamina D (600 a 800 UI/día). Para los pacientes con mayor riesgo de fractura se deberían considerar los bisfosfonatos.

> Bloqueantes de los receptores de IL-1

Considerando que los AINE y la colchicina, con o sin glucocorticoides orales, son la base terapéutica de la PR, el uso prolongado de estos medicamentos puede estar asociado con toxicidades severas. La IL-1 es un mediador importante de la inflamación sistémica en la pericarditis que en la PR ha sido identificado como un objetivo terapéutico.

Para el tratamiento de la PR, el fármaco más estudiado es la anakinra, un inhibidor competitivo del receptor de IL-1 tipo I. En el AIRTRIP (Anakinra-Treatment of Recurrent Idiopathic Pericarditis) 21 pacientes consecutivos con resistencia a la colchicina y PR dependiente de corticosteroides, recibieron anakinra ,2 mg/kg/día hasta 100 mg, durante >6 meses después de un período de 60 días, comparado con el placebo, lo que redujo el riesgo de recurrencia (18,2% con anakinra vs. 90% con placebo); mediana de seguimiento de 14 meses.

Todos los pacientes tuvieron una respuesta completa al tratamiento y la normalización de la PCR el día 8. Por otra parte, los puntajes de dolor disminuyeron rápidamente y la evaluación global del bienestar general mejoró mucho. Los AINE que recibían se suspendieron dentro de los primeros 15 días desde el enrolamiento y los corticosteroides se redujeron y suspendieron dentro de las 6 semanas posteriores al enrolamiento.

En el IRAP (International Registry of Anakinra for Pericarditis), el mayor estudio observacional de un bloqueante del receptor de IL-1 para el tratamiento de la PR, 100 mg de anakinra en inyección subcutánea/día durante 6 meses redujo el riesgo de recurrencia de la pericarditis, de 2,33 a 0,39 brotes por paciente. También hubo una reducción significativa de las hospitalizaciones y la dependencia de los corticosteroides. La mejoría de los resultados dependió de la duración del tratamiento. La terapia con anakinra fue bien tolerada. El efecto secundario más reportado es una reacción cutánea transitoria.

El rilonacept, una trampa de citocinas IL-1a e IL-1b se une a la IL-1 circulante y para el tratamiento de la PR ha sido estudiado en el RHAPSODY (Phase 3 Trial of Interleukin-1 Trap Rilonacept in Recurrent Pericarditis). En este ensayo de suspensión aleatorizada se enrolaron 86 pacientes con síntomas agudos de PR e inflamación sistémica (PCR elevada).

Todos los pacientes recibieron una dosis de carga de rilonacept, de 320 mg por vía subcutánea, seguida de un período de preinclusión de 12 semanas con rilonacept, 160 mg subcutáneos/semana. Un total de 61 respondedores clínicos suspendieron el rilonacept de modo doble ciego y al azar, para recibir 160 mg subcutáneos/semana vs. placebo. Después de una duración media de 9 meses de tratamiento con rilonacept, incluido el período de preinclusión, la tasa de PR fue mucho más baja en el grupo de rilonacept que en el grupo de placebo (74% vs. 7%).

El inicio del rilonacept durante el período de administración resultó en una rápida reducción del dolor de la pericarditis (tiempo medio hasta la respuesta, 5 días) y de la inflamación (mediana del tiempo hasta la normalización de la PCR, 7 días). La mediana del tiempo desde el inicio del rilonacept hasta la reducción gradual y suspensión del tratamiento estándar fue de 7,9 semanas. En el período previo a la inclusión, 4 pacientes tuvieron eventos adversos que motivaron la interrupción del tratamiento con rilonacept. Los efectos adversos más comunes fueron reacciones en el sitio de la inyección e infecciones del tracto respiratorio superior.

Un estudio clínico en fase II/III publicado recientemente aleatorizó a 20 pacientes para recibir goflikicept, otra trampa de citocinas IL-1α e IL-1ß, y placebo. En contraste con los estudios previos sobre los inhibidores de IL-1 antes mencionados, la población de estudio incluyó tanto a pacientes con recurrencias activas como aquellos en remisión en el momento de la incorporación al estudio.

Durante su período de interrupción aleatorizada, las tasas de PR fueron similarmente menores en el grupo de goflikicept que en el grupo de placebo (90% vs. 0%). Aunque tradicionalmente la inhibición de IL-1 ha sido utilizada después del fracaso de los AINE y terapia con corticosteroides, en la era actual se puede considerar su uso en reemplazo de la terapia con esteroides.

El fracaso de la suspensión de los corticosteroides no necesariamente debe considerarse un criterio antes del inicio de la inhibición de IL-1. Los inhibidores de la IL-1 pueden iniciarse como monoterapia con una mediana de tiempo hasta la mejoría del dolor de 5 días. Antes del inicio de los antagonistas de IL-1, es importante investigar la presencia de hepatitis B y C, tuberculosis, embarazo, vacunación reciente con organismos vivos o antecedentes de malignidad activa. También es importante garantizar que las vacunas (en particular la antineumocócica, antigripal y contra el coronavirus [COVID-19] de 2019), incluidos los refuerzos, estén actualizados.

A efectos de las reacciones secundarias en el lugar de la inyección e infecciones respiratorias, otros efectos secundarios comunes pueden incluir artralgias, mialgias y dislipidemia. Aunque la respuesta al tratamiento es excelente durante la inhibición de IL-1, el riesgo de pericarditis es elevado cuando se produce la interrupción de la inhibición de IL-1. Esto se muestra en el registro IRAP en el que la interrupción de la anakinra después de una administración mínima de 3 meses se asoció con una tasa de recurrencia del 54% a los 36 meses de seguimiento. En particular, el tratamiento más prolongado y la reducción gradual de la medicación se correlacionan con una reducción de las tasas de recurrencia.

De manera similar, la interrupción del rilonacept se asoció con un riesgo sustancial de PR en la fase de extensión a largo plazo del fundamental estudio RHAPSODIA . A pesar de los 18 meses de antecedentes de terapia con rilonacept, el fármaco fue suspendido por su asociación con un riesgo significativo del 75% de recurrencia, que ocurren en un tiempo medio de 11,8 semanas después de la interrupción del tratamiento.

En los pacientes con PR refractaria al tratamiento médico, se ha demostrado que la pericardiectomía quirúrgica disminuye sustancialmente el riesgo de PR. En su análisis retrospectivo de 184 pacientes, Khandaker et al informaron una marcada mejoría en ausencia de PR (91,4%) sin diferencias en la mortalidad por todas las causas en el grupo sometido a la pericardiectomía vs. tratamiento médico, con un seguimiento medio de 5,5 años.

No hubo mortalidad perioperatoria. La morbilidad mayor fue del 3% (n=2), incluyendo un accidente cerebrovascular y una reoperación temprana por hemorragia postoperatoria. El grupo de pericardiectomía tuvo tasas más elevadas de uso de AINE, colchicina y corticosteroides. El uso de agentes inmunosupresores no fue estadísticamente significativo (17% en el grupo de tratamiento quirúrgico vs. 12% en el grupo de tratamiento médico). En otra serie de 47 pacientes de Turquía que se sometieron a pericardiectomía durante el seguimiento medio de 61,2 +/-meses.

La pericardiectomía completa por sí sola (que normalmente elimina las porciones anterior e inferior del pericardio) es insuficiente para el tratamiento de la PR. En cambio, se debe realizar una pericardiectomía radical en centros especializados, para eliminar la totalidad del pericardio o casi todo, incluida la extirpación del pericardio posterior a lo largo de la pared lateral del ventrículo izquierdo.

La mayoría de los pacientes con enfermedad PA no complicada pueden tratarse eficazmente con tratamiento médico; sin embargo, hay ciertas categorías de pacientes que pueden requerir terapias complementarias. Una de ellas es el drenaje pericárdico, que, en general, los autores realizan bajo guía ecocardiográfica.

Habitualmente, eso se requiere cuando hay derrame pericárdico hemodinámicamente significativo o para aquellos con sospecha de enfermedad neoplásica o bacteriana. También pueden administrase corticosteroides intrapericárdicos en pacientes con PR refractaria, para mejorar los efectos adversos relacionados con su administración sistémica.

El manejo de la PA en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada también puede diferir de la terapia estándar debido a la presencia de uremia y las limitaciones sobre el uso de AINE y colchicina por su nefrotoxicidad. Los corticosteroides se pueden utilizar pero, en casos de pericarditis urémica, podría ser necesario el inicio o intensificación de la diálisis.

En pacientes con PA o PR. con frecuencia cardiaca en reposo >75 latidos/min y síntomas a pesar de la implementación del tratamiento antiinflamatorio, se pueden asociar betabloqueantes, si no están contraindicados, lo que mejora los síntomas sin reducir significativamente la tasa de recurrencia.

Uno de los mecanismos propuestos para explicar la reducción de los síntomas es la atenuación del frote pericárdico con disminución de la frecuencia cardíaca. Otros efectos de los betabloqueantes pueden incluir la promoción de efectos antioxidantes y la regulación negativa de las citocinas proinflamatorias.

El tratamiento de la pericarditis autoinmune en presencia de inflamación sistémica debido a enfermedades reumatológicas debe centrarse en la etiología de la inflamación sistémica subyacente. Etiologías autoinflamatorias raras como las enfermedades relacionadas con IgG4, FMF y TRAPS se presentan con fiebre episódica y serositis en ausencia de autoanticuerpos.

Para las enfermedades relacionadas con IgG4, las opciones terapéuticas incluyen corticosteroides, inmunosupresores y pericardiectomía quirúrgica. La pericarditis asociada a la FMF habitualmente responde al tratamiento con colchicina. En cambio, la pericarditis relacionada con TRRAPS no responde a la colchicina sola y requiere IL-1 o antagonistas del factor de necrosis tumoral.

Como terapias comunes contra el cáncer han surgido los linfocitos T inhibidores de los puntos de control inmunológico, los anticuerpos monoclonales que se unen a la muerte programada1, el ligando 1 de muerte programada, y los linfocitos T citotóxicos asociados a los receptores de la proteína 4 y la respuesta inmunitaria antitumoral mediada por las células T.

La reactividad cruzada fuera de objetivo para el receptor del ligando de muerte programada 1 en los cardiomiocitos puede provocar miocarditis concomitante con la pericarditis. El régimen terapéutico se basa en los corticosteroides y los inmunosupresores, para inhibir el sistema inmunológico. En algunos casos se puede requerir la terapia con inhibidores de puntos de control.

La terapia antimicrobiana es el pilar terapéutico de la pericarditis purulenta, además del drenaje pericárdico. En general, en los pacientes inmunocomprometidos o que tienen infecciones nosocomiales, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro se debe iniciar empíricamente, para cubrir tanto los organismos grampositivos como los gramnegativos.

Para aquellos con inmunodepresión grave, se debe considerar la administración de antifúngicos, siendo el de elección el fluconazol. Después de aislar el microorganismo en cultivos de sangre o en el líquido obtenido en la pericardiectomía por pericarditis constrictiva se debe aplicar una terapia más dirigida habiendo obtenido la sensibilidad antibiótica.

En general, se pasa de la terapia con antibióticos intravenosos a la vía oral después de la mejoría clínica (resolución de la fiebre, mejoría de los síntomas y de la leucocitosis) y generalmente continúa durante 2 a 4 semanas, pero puede requerir un curso más prolongado dependiendo del organismo (por ej., la pericarditis tuberculosa se trata con un régimen de varios medicamentos durante varios meses), la respuesta clínica y la adecuación del control de las fuentes infecciosas.

En general, se debe restringir el nivel de actividad en presencia de PA mientras que se permitirá retomar la actividad habitual una vez que los síntomas han remitido y se han normalizado los marcadores inflamatorios. En los atletas se recomienda un período de restricción de la actividad mínimo (descanso y evitar la actividad física más allá de las actividades sedentarias normales) durante al menos 3 meses para la PA. Se puede considerar un período más corto si la presentación clínica es leve y la resolución de los síntomas es rápida.

Es importante garantizar que estos pacientes han normalizado los marcadores inflamatorios, conservado la función del ventrículo izquierdo, el electrocardiograma es normal y durante el seguimiento no se detectan arritmias ventriculares en reposo ni inducidas por el ejercicio. El papel del RTG pericárdico en la decisión de retornar a jugar no está claramente definido.

Los pacientes con PA por etiología viral o idiopática suelen tener buen pronóstico. Según lo informado, las mujeres tienen mayor riesgo de complicaciones, posiblemente relacionado con una mayor incidencia de etiologías autoinmunes en ese sexo. En un estudio de 453 pacientes con PA (83% idiopática/no idiopática, 7% autoinmune, 5% neoplásica, 4% tuberculosa y 0,7% purulenta) y una mediana de seguimiento de 31 meses, se detectaron complicaciones en el 21% de los pacientes, con recurrencia en el 18%, taponamiento en el 3% y constricción en un 1,5%. En el mismo estudio, otros marcadores pronósticos negativos fueron: fiebre >38ºC, evolución subaguda, gran derrame o taponamiento y fracaso de la aspirina o AINE.

La miopericarditis se define como una pericarditis con extensión de la inflamación al miocardio, que se manifiesta con la elevación de la troponina y conservación de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Cuando hay disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección <55%), se conoce como perimiocarditis, lo que amerita investigar la presencia de miocarditis. La etiología, presentación clínica y tratamiento de la miopericarditis son similares a los de la PA.

El manejo implica la hospitalización y la exclusión de causas potencialmente mortales de la elevación de la troponina, como el síndrome coronario agudo. Después de excluir este síndrome, la RMC puede desempeñar un papel importante en la estratificación de los casos indiferenciados y su posterior manejo cardíaco.

La resonancia magnética puede evaluar la presencia de miocarditis y las características de la lesión miocárdica (agudeza, extensión, patrón, reversibilidad), así como miocardiopatías, que puede guiar la evaluación y el manejo posteriores. En casos de miopericarditis aguda o perimiocarditis, la troponina típicamente se normaliza en unos días y no es un marcador pronóstico negativo. La tasa de recurrencia reportada (como PR) es del 11% vs. 32% para la PA. Se recomienda evitar la actividad física intensa hasta después de la resolución de los síntomas y la normalización de los marcadores inflamatorios, o durante al menos 6 meses, lo que ocurra primero.

Hay informes acerca de la afectación pericárdica y miocárdica en la enfermedad por infección por coronavirus 2019 (COVID-19), pero la incidencia de pericarditis/miopericarditis en este grupo es difícil de determinar.

El mecanismo exacto de la pericarditis o la miocarditis causadas por la infección o la vacunación para el síndrome respiratorio agudo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) no ha sido dilucidado. Como mecanismos potenciales se mencionan la invasión directa, las lesiones miocárdicas y la tormenta de citocinas. SARS-CoV-2 invade principalmente el sistema respiratorio pero también puede tener efectos sistémicos.

La enzima convertidora de angiotensina 2 es reconocida como un receptor de SARS-CoV-2, que se expresa en los cardiomiocitos además del epitelio del sistema respiratorio y otros órganos y tejidos. Además de la invasión directa de los cardiomiocitos, SARS-CoV-2 puede provocar indirectamente una lesión miocárdica por hipoxemia resultante de una infección pulmonar. Por último, la producción de una gran cantidad de citocinas proinflamatorios en la tormenta de citocinas puede provocar una lesión indiscriminada de órganos vitales como el corazón.

Las vacunas contra el COVID-19 pueden activar una respuesta autoinmune que, en pacientes susceptibles, puede provocar miocarditis. Los AINE forman la columna vertebral del tratamiento de la pericarditis pero los primeros informes sugirieron que los AINE podrían exacerbar los síntomas de la infección por COVID-19. Sin embargo, datos recientes muestran que los AINE no confieren mayor riesgo de peores resultados en la infección por COVID-19.

Otros tratamientos de la pericarditis, incluyen los corticosteroides y la colchicina mientras que los bloqueantes de los receptores de IL-1 no tienen contraindicaciones en el contexto de la infección por COVID-19. Sin embargo, se debe implementar el seguimiento por una posible infección bacteriana superpuesta, favorecida por el tratamiento con corticosteroides y/o anakinra.

La vacunación contra el COVID-19 está asociada con mayores riesgos de pericarditis y miocarditis. En un estudio de Patone et al sobre más de 38 millones de personas vacunadas, 1574 pacientes (0,004%) fueron hospitalizados o murieron por pericarditis. De estos, el 11,9% tenían pruebas positivas para enfermedad por COVID-19, el 9,8% de ellas antes de la vacunación. En el mismo estudio, 1615 pacientes (0,004%) fueron hospitalizados o murieron por miocarditis. De estos, el 22,2% tuvieron prueba de COVID-19 positivas; de los cuales, el 17,8% eran positivos antes de la vacunación.

Aunque los datos sobre pericarditis en el embarazo son limitados, no parece haber diferencia en la epidemiología, etiología, evaluación y principios generales de manejo.  La pericarditis en mujeres embarazadas hizo prestar mucha atención a la dosificación y el momento del tratamiento, especialmente porque se correlaciona con la edad gestacional.

Específicamente, los AINE se consideran seguros durante el primer y segundo trimestre y durante la lactancia pero se deben evitar en el tercer trimestre debido al riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso. Los datos sobre el uso de AINE durante el período periconcepción es controvertido y debe ser discutido con los médicos durante el asesoramiento en la preconcepción.

La colchicina y los glucocorticoides no fluorados (prednisona 20 mg/día o equivalente) se consideran seguros durante la concepción, el embarazo y la lactancia materna.

Durante el embarazo se deben evitar los antagonistas del receptor de iIL-1 debido a la falta de datos sobre la seguridad en esta población. La azatioprina y la administración intravenosa de inmunoglobulina se pueden utilizar de forma segura durante el embarazo y la lactancia. En general, la pericarditis se puede tratar con éxito durante el embarazo y la lactancia.

La pericarditis constrictiva (PC) es una complicación rara que ocurre en el 1,8% de los casos de PA. La tasa de incidencia varía según la etiología: idiopática/viral, 0,5%; síndrome de lesión pericárdica/enfermedades del tejido conectivo, 2,8%; neoplásica, 4,0%; tuberculosa, 20,0% y purulenta, 33,3%.

La PC se caracteriza por un deterioro del llenado cardíaco debido al engrosamiento, fibrosis y, a veces, calcificación del pericardio que provoca la elevación de las presiones venosas centrales; interdepencia ventricular que varía con las fases respiratorias; y disociación de las presiones intracardíaca e intratorácica.

La PI puede estar asociada engrosamiento y edema pericárdico, con característica clínicas y de imagen similares, denominada PC transitoria. El diagnóstico requiere un elevado índice de sospecha con la evaluación inicial centrada en la historia y el examen físico, el electrocardiograma, la radiografía de tórax, los biomarcadores y el ecocardiograma.

Si el diagnóstico sigue sin estar claro después de la evaluación inicial y el índice de sospecha sigue siendo elevado, se podría considerar una evaluación adicional con TC cardíaca, RMC y/o cateterismo cardíaco.

La identificación de la inflamación activos es clave para diferenciar a aquellos pacientes con PC transitoria que podrían beneficiarse de los antiinflamatorios de aquellos con pericarditis fibrótica, para quienes la base terapéutica es la pericardiectomía quirúrgica.

En presencia de síntomas inflamatorios, los biomarcadores inflamatorios elevados, y/o los , marcadores de inflamación en la TC/RMC, se recomienda ensayar una terapia antiinflamatoria, similar a la utilizada en la PR o la pericarditis persistente.

Si los síntomas son refractarios a la terapia antiinflamatoria, o si no hay evidencia de inflamación activa, se debe realizar una pericardiectomía radical como tratamiento definitivo. La terapia con diuréticos no altera la historia natural de la enfermedad, pero puede usarse como tratamiento sintomático como alivio para pacientes que no son candidatos para la pericardiectomía.

La RMC continuará desempeñando un papel cada vez más importante en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con pericarditis por su utilidad en la evaluación de la inflamación pericárdica residual. En los últimos años se han producido enormes avances en la definición de la eficacia de los antagonistas de los receptores de IL-1 pero para la PR estos agentes pueden estar asociados con una elevada tasa de recurrencia después de su interrupción.

Se deberán evaluar prospectivamente la duración del tratamiento y los protocolos de reducción gradual de estos medicamentos así como con el papel potencial de la colchicina en la reducción del riesgo de recurrencia.

Una mejor comprensión de las características de los perfiles del paciente y de los biomarcadores, que tienen una elevada probabilidad de refractariedad a la terapia estándar, puede ayudar a individualizar los regímenes terapéuticos y a la reducción gradual/interrupción de la medicación. Por otra parte, hay evidencia que sugiere una interacción entre la predisposición genética y la autoinflamación en los pacientes con PR o pericarditis idiopática que necesitan ser más investigados.

Por último, el uso de agentes nuevos como la canakinumab, un anticuerpo monoclonal anti-IL-1 ß, se limita a informes de casos y necesita ser estudiado prospectivamente.

La pericarditis es una afección común con diversas etiologías. Es importante asegurar el reconocimiento temprano basado en una combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio y de imágenes, y la pronta implementación de un plan terapéutico. Antes de interrumpir el tratamiento es fundamental garantizar la resolución completa de los síntomas y la inflamación, para reducir el riesgo de recurrencia, que a menudo puede ser debilitante y conducir a complicaciones graves.

Los avances en la terapia con antagonistas del receptor de IL-1 ha revolucionado el manejo médico de la pericarditis recurrente ofreciendo una opción segura y altamente efectiva para los pacientes que previamente fueron clasificados como refractarios al tratamiento médico. Desafortunadamente, concluyen los autores, la interrupción del tratamiento con antagonistas de los receptores de IL-1 se asocia con un riesgo de recaída elevado.

La pericardiectomía quirúrgica radical realizada por un cirujano experto en esta patología puede proporcionar la ausencia duradera y a largo plazo de episodios de recurrencia entre los pacientes en quienes el tratamiento médico no puede suspenderse y que no desean continuar indefinidamente la terapia médica.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti