Epidemiología del cáncer colorrectal

Los adenomas planos y/o deprimidos en los estudios efectuados del hemisferio oriental indican tener un rol importante en la epidemiología del cáncer colorrectal de esa región. No obstante, la implicancia de éstas lesiones en Occidente permanece en un área de debate. En este artículo los autores actualizan la perspectiva de dicha problemática en nuestro contexto.

El cáncer colorrectal es una enfermedad que tiene desde un punto de vista epidemiológico un fuerte impacto en la comunidad. En la Argentina, de acuerdo a los datos procedentes del Ministerio de Salud de la Nación del año 1998, el cáncer colorrectal es la segunda causa de muerte por tumores malignos y es responsable de alrededor de 5300 defunciones anuales. La probabilidad de desarrollar cáncer colorrectal a través de toda la vida es de un 6% (1 en 18) y el riesgo es similar en ambos sexos.

Es aceptado que la mayoría de los canceres colorrectales surgen a partir de pólipos adenomatosos como el resultado de la acumulación gradual de alteraciones genéticas..Además, la interrupción de la secuencia pólipo- cáncer mediante la remoción de los adenomas ha demostrado una disminución de la incidencia del cáncer colorrectal. La adecuadamente establecida secuencia adenoma-carcinoma refuerza el concepto que el cáncer colorrectal surge lentamente de pólipos visibles (y por ende fácilmente detectables) y  constituye la base de la actual recomendación del rastreo y prevención del cáncer colorrectal.

Sin embargo, estudios japoneses en los últimos años han propuesto una vía alternativa en la formación del cáncer colorrectal. Estos estudios describen un tipo peculiar de tumores, denominados lesiones planas o deprimidas, las cuales aunque menores en tamaño que su contraparte polipoideas, pueden estar asociadas con una incidencia mayor de displasia  de alto grado. Más aún, cuando en éstas lesiones es encontrado cáncer, es frecuente la rápida invasión de la submucosa.

La incidencia y significación de las lesiones planas o deprimidas en los países de occidente es controversial. Algunos expertos norteamericanos consideran que los tumores planos o deprimidos no son lesiones patológicas diferentes sino simplemente adenomas polipoideos pequeños  y que la alta incidencia de displasia de alto grado reportada en Japón puede ser atribuida a las diferencias en los criterios diagnósticos utilizados.

Sin embargo, estudios realizados en Europa sugieren que este tipo de lesiones podrían no ser tan sólo peculiares en Oriente.  Jaramillo y col. utilizando colonoscopia de alta resolución y cromoscopia reportaron una prevalencia de 23.7% de lesiones planas y deprimidas en una población escandinava. Por otro lado, Hart y col. en el Reino Unido encontró solamente 4% de lesiones planas en 3000 pacientes asintomáticos rastreados con sigmoidoscopia flexible, pero todas ellas estaban asociadas con características histológicas avanzadas(displasia de alto grado o carcinoma).

Otro estudio británico reportó una incidencia de 68 adenomas en 47 de 208 pacientes examinados con colonoscopia: 40% de los adenomas fueron lesiones planas y/o deprimidas. Posteriormente, el mismo grupo llevo a cabo un estudio que involucro a 1000 pacientes del Reino Unido en el cual la técnica de tinción de contraste se reservaba para las lesiones "sospechosas". En este estudio la incidencia de lesiones planas fue de alrededor del 12%, destacándose que el riesgo de  desarrollar displasia severa o cáncer era del 4% en las lesiones planas y del 75% en las lesiones deprimidas.

Más recientemente, Saitoh y col. evaluaron la prevalencia de adenomas colorrectales planos y deprimidos en los Estados Unidos en un estudio prospectivo de 221 pacientes. Este grupo realizó cromoscopia del colon izquierdo (desde el ángulo esplénico hasta el recto) en todos los pacientes y en las lesiones sospechosas en las zonas restantes. Los estudios endoscópicos fueron presenciados por investigadores americanos apoyados por  japoneses quienes tenían experiencia en  la detección de dichas lesiones.

Lesiones planas y/o deprimidas fueron halladas en 22.7% de los pacientes, las cuales tenían mayor probabilidad de ser adenomatosas que su contraparte polipoideas (82% vs. 67%; P=0.03) y contener más cáncer invasivo (4.5% vs. 0%; p=0.04). El tamaño promedio de las lesiones planas o deprimidas avanzadas (displasia severa o cáncer) fue significativamente menor que en las lesiones polipoideas (10.75 mm. vs. 20 mm.; P=0.05). Los autores concluyen que su estudio sugiere una importante prevalencia de adenomas colorrectales planos y deprimidos en su país y que éstas lesiones muestran características biológicas significativamente diferentes de los adenomas polipoideos.

Probablemente estudios prospectivos con largos tiempos de seguimientos se requerirán para dilucidar este controvertido tema y proveer un argumento definitivo para cambiar el actual enfoque endoscópico de los pólipos pequeños. Mientras esto ocurre nos corresponde estar actualizados en dicho debate y de ser factible contribuir con nuestra propia investigación en su esclarecimiento.

* El Dr. Jorge Olmos es editor responsable de IntraMed en la especialidad de Gastroenterología.