Emergencias en Otorrinolaringología

Los diagnósticos de urgencia en el área de otorrinolaringología (ORL) afectan a pacientes de todas las edades; su incidencia es específica de la edad y varía según la temporada. Las infecciones de las vías respiratorias superiores se encuentran entre los diagnósticos más comunes en urgencias. Ciertas enfermedades otorrinolaringológicas requieren una evaluación y colaboración interdisciplinarias y, a menudo, cuando el paciente es un niño, es aconsejable la colaboración con pediatras. Este artículo se centra en los hallazgos comunes y típicos de las urgencias otorrinolaringológicas y en el momento oportuno para su evaluación diagnóstica y tratamiento.

El cerumen obturante, la otitis externa y la otitis media se encuentran entre los cinco diagnósticos de urgencia otorrinolaringológicos más comunes. Sus síntomas principales son otalgia, otorrea, mareos, hipoacusia y/o tinnitus. La historia clínica aislada tiene una correlación predictiva moderada con el diagnóstico. Las pruebas de diapasón de Weber y Rinne son útiles en la exploración diagnóstica de urgencia para distinguir la hipoacusia conductiva de la neurosensorial:

• Prueba de Weber: Se golpea el diapasón (ej., 440 Hz) y se coloca su mango sobre la cabeza del paciente en la línea media. Se le pide al paciente que indique dónde escucha el sonido (línea media, derecha o izquierda). La evaluación se realiza junto con la otoscopia de la membrana timpánica. La lateralización hacia el lado izquierdo, por ejemplo, implica hipoacusia neurosensorial derecha o conductiva izquierda. Escuchar el sonido en la línea media implica una función auditiva normal o un grado equivalente de hipoacusia (neurosensorial o conductiva) en ambos lados.
• Prueba de Rinne: Complementa la prueba de Weber y se utiliza para distinguir la hipoacusia conductiva de la neurosensorial. Se golpea el diapasón y se coloca el mango sobre la apófisis mastoides. Cuando el paciente deja de percibir el sonido, el diapasón se coloca delante del conducto auditivo externo. Se pide al paciente que indique qué sonido fue más fuerte. Un sonido más fuerte por vía ósea que por vía aérea implica hipoacusia conductiva en ese lado.

> Otitis externa difusa (OED)

La OED es más común en verano. Los síntomas típicos incluyen otorrea, otalgia y dolor inducido al presionar el trago o tirar del pabellón auricular. En la otoscopia, el conducto auditivo externo (CAE) suele estar inflamado y obstruido con secreciones, y suele presentarse pérdida auditiva conductiva.

La OED se trata con medicamentos de aplicación tópica, por ejemplo, en forma de gotas óticas o ungüento. Se utilizan preparaciones antisépticas, antibióticas (ej., ciprofloxacina), esteroides o antifúngicas (ej., ciclopirox). Si es posible, se debe tomar una muestra previamente con fines diagnósticos y limpiar el conducto auditivo externo. El oído también debe mantenerse seco. La intensidad del dolor debe evaluarse y tratarse con analgesia adecuada. El empeoramiento de los síntomas a pesar del tratamiento tópico, la fiebre y la extensión a los tejidos blandos circundantes son señales de alerta. La pseudomastoiditis puede manifestarse como inflamación de los ganglios linfáticos retroauriculares. En estos casos, se debe inspeccionar minuciosamente el tímpano para descartar otitis media.

Los pacientes mayores con diabetes mellitus pueden presentar otitis externa maligna, especialmente si se detecta Pseudomonas. En esta situación, también pueden presentarse déficits de los pares craneales.

> Otitis media aguda (OMA)

La OMA es más común en invierno. En niños suele asociarse con adenoides agrandadas. Los síntomas típicos son otalgia e hipoacusia conductiva; la otorrea solo se presenta si el tímpano está perforado. La otoscopia revela un tímpano enrojecido.

El tratamiento consiste principalmente en el manejo del dolor. También se suelen administrar gotas nasales de xilometazolina (hasta por 7 días), aunque estudios clínicos y revisiones sistemáticas han puesto en duda su utilidad. La terapia antibiótica sistémica está indicada en caso de síntomas y signos marcados o que empeoran, o ante factores de riesgo como fiebre > 39°C, inmunodepresión o edad menor de 2 años. El tratamiento antibiótico debe considerarse caso por caso; los casos sin complicaciones y sin factores de riesgo suelen curarse espontáneamente en dos días. Generalmente se recomienda una evaluación de seguimiento a los 2-3 días. El antibiótico de elección es amoxicilina (50-60 mg/kg/día, en tres dosis).

Las señales de alerta incluyen pérdida auditiva neurosensorial además de conductiva, vértigo, edema o enrojecimiento por encima de la apófisis mastoides, posiblemente con oreja protuberante, progresión bajo tratamiento antibiótico, parálisis facial y signos clínicos de meningitis.

La rinosinusitis aguda suele ser de origen viral y se presenta principalmente en invierno. Los síntomas típicos son rinorrea, obstrucción nasal, hiposmia o anosmia y cefalea, que puede empeorar al inclinarse el paciente hacia adelante. También puede presentarse fiebre. La prevalencia anual es del 6-15%. El tratamiento consiste en analgésicos y gotas nasales de xilometazolina a corto plazo. Los antibióticos solo deben administrarse por indicaciones estrictas según los siguientes criterios: fiebre > 38°C, empeoramiento de los síntomas tras mejoría inicial, síntomas unilaterales, dolor intenso o valores inflamatorios elevados. La amoxicilina y la penicilina son los antibióticos de elección.

Las señales de alerta incluyen signos de afectación orbitaria, como edema alrededor del ojo, diplopía, otros síntomas oftalmológicos o neurológicos, signos de meningitis o dolor persistente a pesar del tratamiento.

Puede deberse a una afección sistémica, como el uso de anticoagulantes, trastornos de la coagulación, telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Osler-Weber-Rendu) o hipertensión, o a una alteración local, como perforación del tabique nasal, manipulación en la zona del plexo de Kiesselbach o rinitis seca. Es la urgencia otorrinolaringológica más común, y se trata mediante la compresión de las fosas nasales con el paciente sentado y ligeramente inclinado hacia adelante. Otras medidas útiles incluyen el tratamiento antihipertensivo, el enfriamiento del cuello y evitar la deglución de sangre, tanto para disminuir las náuseas como para permitir una estimación más precisa de la cantidad de sangre perdida. Dependiendo de la gravedad, puede ser necesario un taponamiento nasal o una cauterización bipolar.

Las señales de alerta incluyen sangrado hemodinámicamente significativo con descenso de la hemoglobina, sangrado persistente a pesar del taponamiento y posible aspiración de sangre. En estos casos, suele ser necesaria una intervención quirúrgica.

La faringitis/amigdalitis es más frecuente en los meses más fríos. Su incidencia exacta es difícil de determinar, ya que suele presentarse como parte de una infección general de las vías respiratorias. Los síntomas típicos incluyen odinofagia, disfagia y fiebre. La amigdalitis por virus de Epstein-Barr (VEB), especialmente en pacientes jóvenes, también se acompaña de inflamación de los ganglios linfáticos cervicales. La membrana mucosa está enrojecida y puede estar edematosa; las amígdalas pueden estar cubiertas de manchas o membranas, enrojecidas e inflamadas. El tratamiento se realiza de acuerdo con las guías de práctica clínica locales, con analgesia según requerimiento y, si es necesario, antibióticos. Si se sospecha amigdalitis por VEB, no se deben administrar aminopenicilinas, ya que pueden producir exantema. Tampoco se debe administrar paracetamol debido a su posible hepatotoxicidad.

Las señales de alarma incluyen signos de absceso (ej., trismo, síntomas unilaterales, edema o desplazamiento de la úvula), empeoramiento a pesar del tratamiento, disnea con hipertrofia amigdalina y restricción grave de la deglución.

La laringitis aguda suele ser de origen viral y sus síntomas pueden exacerbarse por el tabaquismo y otros factores. Dolor de garganta y ronquera son síntomas comunes.

La epiglotitis aguda suele ir acompañada de malestar general pronunciado, fiebre alta repentina, dolor de garganta intenso y disnea. El paciente suele preferir sentarse en lugar de acostarse. Se debe obtener el historial de vacunación, especialmente en relación con Haemophilus influenzae tipo b (epiglotitis) y difteria («crup verdadero»). Hasta el 20% de los adultos hospitalizados con epiglotitis aguda necesitan intervención respiratoria.

La laringitis aguda sin complicaciones suele ser autolimitada. Se recomienda analgesia y terapia inhalatoria.

Si se sospecha epiglotitis aguda o absceso epiglótico, está indicada una consulta urgente con ORL y una laringoscopia. También puede ser necesario un estudio de imagen para definir el absceso. Se administran antibióticos, por ejemplo, una aminopenicilina combinada con un inhibidor de betalactamasas. El uso de esteroides sistémicos es controvertido y no está respaldado por ensayos clínicos. Los abscesos deben drenarse quirúrgicamente. El manejo de la vía aérea debe realizarse mediante una colaboración interdisciplinaria, que incluye una estrecha coordinación con el servicio de anestesia, con la provisión de un videolaringoscopio y, cuando esté indicado, intubación fibroóptica o traqueotomía con el paciente despierto. La endoscopia suele mostrar un absceso como una protuberancia de mucosa laríngea enrojecida que contiene una zona translúcida con purulencia subyacente.

Los diagnósticos diferenciales incluyen neoplasias malignas, aspiración de cuerpo extraño o, en niños, pseudocrup (laringitis subglótica) con tos perruna y estridor inspiratorio.

Las señales de alarma incluyen sospecha de absceso epiglótico, disnea, baja SpO₂, estridor inspiratorio, dificultad para hablar, progresión rápida e incapacidad para tragar saliva.

La inflamación o formación de abscesos en los tejidos blandos profundos o subcutáneos del cuello se manifiesta con dolor, enrojecimiento de la piel, edema y, en algunos casos, restricción de la movilidad cervical. El objetivo del tratamiento es la evacuación del absceso. Las posibles fuentes de infección, por ejemplo, en dientes o amígdalas, deben identificarse y tratarse. Dado que la fascia cervical discurre verticalmente, existe el riesgo de propagación al mediastino. Generalmente, se requieren imágenes para la planificación quirúrgica, por ejemplo, ecografía o tomografía computarizada, según la localización anatómica.

En ausencia de directrices específicas, el tratamiento recomendado incluye descompresión quirúrgica seguida de drenaje, generalmente durante varios días; tratamiento antibiótico intravenoso inicial de amplio espectro (ampicilina-sulbactam o clindamicina), ajustado posteriormente según los resultados del cultivo y el antibiograma; e ingreso hospitalario para observación. Cualquier foco de infección detectado debe ser erradicado. Las señales de alerta incluyen sospecha de un absceso cervical con enrojecimiento, hinchazón, dolor y disfagia, especialmente cuando se acompaña de tortícolis, disnea, signos de sepsis, sospecha de fascitis necrosante o síndrome de Lemierre (fusobacterias, sepsis, trombosis de la vena yugular interna).

El angioedema no es una enfermedad en sí misma, sino un síntoma de una afección subyacente. La afectación de cualquier parte de las vías respiratorias es especialmente peligrosa. Debe interrogarse sobre alergias conocidas, desencadenantes reconocibles, signos de anafilaxia, formación de ronchas o picazón, así como el historial de medicación, especialmente en relación con los inhibidores de la ECA y los AINE. También se debe preguntar sobre cualquier antecedente familiar conocido de urticaria o angioedema hereditario (AEH).

El angioedema mediado por histamina o mastocitos suele presentarse junto con urticaria, alergias y anafilaxia. A menudo se acompaña de prurito y ronchas; en casos graves de anafilaxia, también se presentan síntomas sistémicos. Dependiendo de la gravedad, el tratamiento adecuado incluye la eliminación del desencadenante (si es posible) y la administración de esteroides sistémicos, antihistamínicos y, ante anafilaxia, epinefrina intramuscular y oxígeno, si es necesario.

El angioedema mediado por bradicinina, por ejemplo, debido a AEH o al tratamiento con inhibidores de la ECA, requiere un tratamiento específico. En el AEH, el tratamiento agudo consiste en inhibidores de C1 intravenosos o la administración subcutánea de icatibant, un bloqueante del receptor de bradicinina. Actualmente no existe un tratamiento aprobado para el angioedema inducido por IECA; se han notificado algunos casos de uso no autorizado de los mismos tratamientos administrados para el AEH.

Es importante tener en cuenta que la manipulación de la zona afectada por el angioedema puede empeorar los síntomas. Las señales de alerta incluyen disnea, disminución de la saturación de oxígeno, estridor inspiratorio, sialorrea, dificultad para hablar y progresión rápida.

El término "hipoacusia súbita" se refiere a una pérdida auditiva aguda, espontánea, generalmente unilateral, que se origina en el oído interno, con o sin tinnitus, pero sin otalgia. La otoscopia y las pruebas de diapasón son las principales modalidades de examen para el diagnóstico de urgencia. El tinnitus es uno de los cinco motivos más comunes de consulta de urgencia en ORL.

Para el tratamiento de la hipoacusia súbita ningún fármaco ha demostrado ser claramente eficaz, y la remisión espontánea es frecuente. Las medidas recomendadas incluyen evitar el ruido y, en muchas publicaciones, el tratamiento con esteroides sistémicos o intratimpánicos, en su mayoría fuera de indicación.

La prevalencia a lo largo de la vida del vértigo rotatorio o por balanceo es de aproximadamente el 30%. Existen tres diagnósticos diferenciales principales del vértigo de origen vestibular periférico: vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), vestibulopatía unilateral aguda y enfermedad de Ménière. La duración y los factores desencadenantes del vértigo varían según la enfermedad; la prueba HINTS (prueba de impulso cefálico, prueba de nistagmo y prueba de desviación ocular vertical) es útil para diferenciar las causas centrales de las periféricas. La edad, las enfermedades preexistentes y la medicación a largo plazo deben considerarse en la evaluación. El vértigo de origen central puede requerir intervención inmediata.

El tratamiento depende del diagnóstico específico. Se recomienda entrenamiento físico, como ejercicios de posicionamiento y de equilibrio. En la fase aguda, pueden ser necesarios antieméticos y reposición de líquidos. La vestibulopatía suele tratarse con esteroides sistémicos. En casos de síntomas graves con emesis o riesgo de caídas, puede ser necesario el ingreso hospitalario. Las señales de alerta incluyen síntomas neurológicos adicionales y hallazgos anormales en la prueba HINTS, como cambios en la dirección del nistagmo, nistagmo vertical o una prueba de cubrimiento ocular anormal. Cualquier hallazgo de este tipo indica una evaluación neurológica inmediata.

Los tumores malignos en la laringe y la faringe, en particular, pueden causar obstrucción de las vías respiratorias y disnea, así como sangrado en las vías respiratorias. Dependiendo de los hallazgos, puede ser necesario un manejo interdisciplinario temprano de la vía aérea (ej., intubación como preparación para la traqueotomía, videolaringoscopia). En caso de sangrado y presencia de un traqueostoma, se debe utilizar una cánula traqueal bloqueable con control manométrico para bloquear la tráquea de forma segura y evitar la aspiración. Si es posible, se debe comprimir el foco del sangrado. El ácido tranexámico también puede administrarse por vía local o intravenosa. Las señales de alerta incluyen disnea, baja SpO₂, estridor inspiratorio, sialorrea, dificultad para hablar y sangrado por un tumor en la cavidad oral, faringe o laringe.

Los cuerpos extraños en el conducto auditivo externo se observan principalmente en niños pequeños. Su extracción no suele ser urgente, ya que no hay riesgo de luxación si el tímpano está intacto. Para evitar lesiones o inflamación, la extracción debe realizarse en pocos días bajo control otomicroscópico.

Los cuerpos extraños en la nariz también son comunes en niños pequeños. Debido al riesgo de desplazamiento a las vías respiratorias, estos deben extraerse lo antes posible, no con fórceps, sino con un gancho, bajo rinoscopia anterior.

El tímpano puede perforarse con hisopos de algodón, traumatismo por explosión o un golpe en el oído. Se recomienda consulta inmediata con un otorrinolaringólogo. Si los bordes de la herida son recientes, se puede considerar la inmovilización del tímpano, por ejemplo, con una película de silicona. Las perforaciones pequeñas suelen cicatrizar espontáneamente.

En caso de traumatismo nasal con una nueva desviación de la nariz ósea, es necesaria una exploración otorrinolaringológica inmediata. La nariz debe reposicionarse en un plazo de 14 días si es posible. Puede ser necesaria una tomografía computarizada (TC) si se sospecha una fractura del tercio medio facial.

Las señales de alerta incluyen signos de hematoma o absceso septal, empeoramiento de la dificultad respiratoria nasal, empeoramiento del dolor varios días después de la lesión y dilatación del tabique nasal. En estos casos, está indicada una descompresión quirúrgica rápida; los abscesos también deben tratarse con antibióticos.