El yeso podría ser tan eficaz como la cirugía

Las fracturas de tobillo representan una de las lesiones óseas más frecuentes en adultos, con una incidencia que alcanza los 178 casos por cada 100 000 personas al año. Aproximadamente el 60 % corresponde a fracturas aisladas del maléolo lateral, clasificadas como tipo Weber B.

Tradicionalmente, la decisión de intervenir quirúrgicamente ha dependido del mantenimiento de la alineación de la mortaja del tobillo; si el astrágalo se desplaza o se inclina, la cirugía suele considerarse necesaria.

Sin embargo, los traumatólogos se suelen enfrentar a un desafío diagnóstico: las fracturas que parecen estables en radiografías estáticas iniciales, pero que desarrollan una pérdida de alineación "oculta" durante la inmovilización con yeso, constituyendo una indicación para la fijación quirúrgica.

Para mejorar la precisión diagnóstica se utilizan pruebas de estrés además de la radiografía inicial, aunque no existe un método universalmente aceptado ni criterios uniformes de positividad.

El ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad SUPER-FIN, realizado en Finlandia con pacientes reclutados entre el 16 de enero de 2013 y el 1 de marzo de 2019, se propuso comparar los resultados de la inmovilización con yeso durante 6 semanas frente a la cirugía en pacientes con una fractura unimaleolar tipo Weber B, con una mortaja correctamente alineada pero considerada inestable tras la prueba de estrés con rotación externa.

El estudio incluyó a 126 adultos con una fractura tipo Weber B aislada y una mortaja inicialmente alineada, pero que resultaron positivos en la prueba de estrés de rotación externa bajo fluoroscopia. Se consideró que un tobillo era inestable cuando el espacio libre medial era ≥5 mm durante la aplicación de fuerza.

Los participantes fueron divididos aleatoriamente en 2 grupos:

1. Grupo de inmovilización: utilizaron un yeso sintético por debajo de la rodilla con el tobillo inmovilizado en un ángulo de 90° durante 6 semanas. Se permitió el apoyo parcial del pie de forma inmediata (entre 15 y 20 kg), con progresión a carga completa según tolerancia a partir de las 4 semanas posteriores a la lesión (n = 62).

2. Grupo de cirugía: fueron intervenidos con una reducción abierta y fijación interna con placa, seguida del mismo protocolo de inmovilización con yeso que el grupo conservador (n = 64).

Se realizó un seguimiento a las 2, 6 y 12 semanas, y nuevamente a los 2 años.

El criterio de valoración principal fue la puntuación en la escala OMAS (Olerud-Molander Ankle Score), que varía de 0 a 100; los valores más altos indican mejores resultados y menos síntomas. Para el análisis de no inferioridad, los investigadores establecieron un margen de −8 puntos.

Las alteraciones esperadas relacionadas con los tratamientos del estudio, incluidas las complicaciones de la herida, el tromboembolismo venoso y la pérdida de alineación de la articulación del tobillo, se registraron como eventos adversos.

Al finalizar los 2 años de seguimiento, los resultados mostraron una paridad sorprendente: el primer grupo obtuvo una media de 89 puntos, mientras que el grupo quirúrgico alcanzó los 87 puntos. La diferencia media de 1,3 puntos (IC del 95 %: −4,8 a 7,3) confirmó la no inferioridad del tratamiento conservador, ya que el límite inferior del IC del 95 % (−4,8) se mantuvo por encima del margen predefinido de −8 puntos.

No se observaron diferencias significativas en otros desenlaces secundarios, como la calidad de vida relacionada con la salud, el rango de movimiento del tobillo o la percepción del dolor. Además, la mayoría de los pacientes presentó hallazgos radiográficos normales o signos leves a moderados de artrosis postraumática, sin diferencias entre los grupos en la progresión de la artrosis durante los 2 años de seguimiento.

Una de las conclusiones más relevantes fue la diferencia en el perfil de seguridad. Si bien solo un participante de cada grupo presentó una falta de consolidación confirmada radiográficamente, en el grupo quirúrgico se registraron además otras complicaciones, como infecciones superficiales de la herida, retrasos en la cicatrización y reintervenciones para retirar el material de osteosíntesis.

Los investigadores señalan que la preocupación por la "inestabilidad oculta" podría haber provocado un sobretratamiento quirúrgico durante décadas. Los datos del ensayo SUPER-FIN sugieren que el yeso convencional podría proporcionar una estabilización adecuada para las fracturas aisladas tipo Weber B.

El estudio respalda un enfoque más pragmático y conservador: en lugar de intentar definir la estabilidad de la fractura al momento de la lesión, los médicos pueden optar por colocar un yeso, permitir el apoyo temprano del pie y realizar radiografías de control con carga a las 2 semanas para confirmar que la mortaja mantuvo su alineación.

En estudios prospectivos, este protocolo ha permitido identificar al pequeño porcentaje de pacientes (estimado entre el 3 % y el 10 %) que realmente podría desarrollar una falta de alineación y requerir cirugía, evitando intervenciones innecesarias en la gran mayoría.

Para pacientes con una fractura aislada de tobillo tipo Weber B, con mortaja congruente en la radiografía inicial pero considerada inestable, la inmovilización con yeso no solo ofreció resultados funcionales no inferiores a los de la cirugía, sino que además se asoció con menos eventos adversos relacionados con el tratamiento.

En conjunto, estos hallazgos respaldan el uso del yeso como una alternativa válida a la cirugía en este grupo de pacientes.