El tratamiento de pacientes con dolores musculoesqueleticos

Los actuales son tiempos de espera para los pacientes con dolor musculoesquelético crónico, ya que continúa apareciendo información preocupante acerca de los fármacos que se utilizan regularmente. En septiembre de 2004 la droga rofecoxib fue retirada por el laboratorio elaborador, luego de que un estudio clínico sobre la prevención de los pólipos adenomatosos demostrara incremento de los eventos cardiovasculares graves en pacientes con antecedentes de adenomas colorrectales que habían sido aleatorizados para recibir el rofecoxib, en comparación con aquellos que se encontraban en el grupo de placebo. La droga había sido comercializada como el antiinflamatorio no esteroide (AINE) de elección, debido a la inhibición selectiva de la isoforma 2 de la enzima ciclooxigenasa (COX-2), lo que la hacía altamente efectiva y libre de toxicidad gastrointestinal, señalan los autores.
Luego continuó apareciendo información poco grata proveniente de los estudios controlados contra placebo de los competidores del rofecoxib: se demostró que el valdecoxib administrado luego de bypass coronario se asociaba con incidencia aumentada de eventos cardiovasculares; el estudio de prevención de los adenomas con celecoxib, una droga que se sabe es menos selectiva para la COX-2 que el rofecoxib o el valdecoxib, informó incremento del riesgo de trastornos cardiovasculares. Se comprobó también un leve incremento para el riesgo de infarto de miocardio con la droga altamente selectiva denominada lumiracoxib. No se han publicado todavía datos sobre la seguridad cardiovascular del etoricoxib que provengan de estudios clínicos de magnitud, pero la falta de noticias no significa necesariamente que éstas serán buenas: los pacientes y los médicos están ansiosos por saber si la cardiotoxicidad es un efecto de clase aplicable a algún inhibidor de la COX-2, o inclusive a los AINE en general.

Recientemente se han publicado 2 estudios de observación enfocados sobre este tema: un ensayo de cohorte retrospectivo en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva encontró menor mortalidad en pacientes tratados con celecoxib, que en los que recibieron rofecoxib o AINE tradicionales; otro estudio de casos y controles recopilado a partir de una base de datos en el Reino Unido en clínica médica, comprobó un riesgo similar para el infarto de miocardio con el celecoxib, rofecoxib, ibuprofeno y naproxeno, aunque levemente mayor con el diclofenac.

Los autores consideran que esos resultados deberían ser interpretados con precaución. En el caso del riesgo similar de naproxeno y rofecoxib con respecto al infarto de miocardio observado en el estudio de casos y controles, resulta incompatible con los datos de los ensayos clínicos y podría ser explicado por confusiones en la indicación, tales como que resultara más probable que los pacientes con antecedentes de patología cardíaca recibieran naproxeno en comparación con rofecoxib u otro AINE. La calidad de los datos sobre los factores de riesgo cardiovasculares y otros factores potenciales de confusión fue escasa en ambos ensayos, por lo que la posibilidad del control por dichos factores resultó limitada. Por ejemplo, la información acerca del tabaquismo no fue registrada en el 13% de los casos y en el 20% de los controles en el estudio de casos y controles, como tampoco estuvo disponible en el estudio retrospectivo de la cohorte.

¿Cuáles son las alternativas? Los autores argumentan que todos los datos sin sesgo sobre los eventos adversos graves provenientes de los estudios clínicos, deberían estar disponibles para los investigadores independientes y para el público, para que puedan ser analizados de una manera oportuna. En el caso del rofecoxib, los metaanálisis acumulados de los datos clínicos demostraron que el riesgo aumentado para el infarto de miocardio fue comprobable recién a partir del año 2000, y similares análisis se requieren para los otros inhibidores de la COX-2.

La FDA y otras autoridades de fiscalización constituyen una importante fuente de datos, ya que revisan estudios clínicos de todo el mundo antes de la aprobación y el lanzamiento de las drogas, así como antes del relanzamiento de fármacos ya aprobados. Como parte de la Freedom of Information Act de 1966, se solicita a la FDA que estén disponibles todos los informes sobre las drogas que han sido aprobadas, aunque desafortunadamente esos informes no presentan la utilidad que deberían tener, comentan los autores. Se encontró que los criterios para incluir estudios en los informes frecuentemente no resultaban claros. Por ejemplo, sólo 16 de por lo menos 27 ensayos sobre celecoxib que fueron realizados hasta el año 2002 en pacientes con dolores musculoesqueléticos fueron incluidos en los informes pertinentes. En muchos casos, agregan, el análisis de las características del estudio y de los eventos adversos no resultó totalmente transparente, y los datos completos acerca de la seguridad cardiovascular estuvieron disponibles solamente en 3 de los ensayos clínicos. En el caso del valdecoxib, los autores encontraron que muchas páginas y párrafos habían sido borrados debido a que contenían, "secretos comerciales o información confidencial que no es comunicable". Resulta indudable que la protección de la salud pública justifica el pleno acceso a los datos de seguridad sometidos por los laboratorios a la FDA y a otras autoridades encargadas de la aprobación de drogas, y exige informes transparentes sobre los riesgos, de acuerdo con las normas internacionales.

Los estudios de observación "simplemente no pueden evaluar en forma definitiva si existen riesgos o beneficios leves a moderados de una clase de drogas, cuando los factores asociados con la prescripción de una droga en particular son difíciles de controlar y quizás incluso incontrolables". Esta declaración se refiere a los eventos adversos postulados para los antagonistas del calcio en el tratamiento de la hipertensión, una controversia finalmente resuelta por estudios pragmáticos de gran magnitud tales como el Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT). Esos estudios mayores deberían ser requeridos, concluyen los autores, para determinar el mejor y más seguro tratamiento para los pacientes con dolores musculoesqueléticos.