Dra. Flavia Indrio: “En pediatría, los probióticos son herramientas terapéuticas, no simples suplementos”

Durante los últimos años, la ciencia confirmó que el intestino no solo participa en la digestión y la absorción de nutrientes, sino que también cumple un papel central en la regulación del sistema inmunológico. Quienes más usan probióticos para restaurar la microbiota son los gastroenterólogos de adultos y los pediatras, conscientes de su papel sobre la salud futura.

Sobre este tema disertó la doctora Flavia Indrio, profesora titular de Pediatría en la Universidad de Salento (Lecce, Italia), secretaria del Grupo de Trabajo sobre Microbiota Intestinal de ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition), presidenta de la Asociación Mundial de Prebióticos y Probióticos en Pediatría y responsable del Proyecto “Primeros 1000 Días” del Ministerio de Universidades de Italia,.

En su conferencia “Tendencias actuales en el uso de probióticos en pediatría”, seguida de una rueda de prensa de la cual participó IntraMed —ambas brindadas en el marco del Gut Summit, un evento organizado por Opella en Bogotá, Colombia—, enfatizó en la importancia de restaurar la microbiota en la población infantil, que puede verse afectada por el uso de antibióticos, cambios en la dieta e infecciones gastrointestinales, entre otros factores.

¿Por qué se estudia cada vez más el rol de la microbiota en pediatría?

Porque sus genes nos ayudan a vivir mejor. Los especialistas en el tema decimos que, a diferencia de Las Vegas, “lo que pasa en el intestino no se queda en el intestino”. Se va al cerebro, al hígado, al pulmón, al corazón y a la piel.

La microbiota participa de forma directa en la maduración inmunológica (inducción de tolerancia, entrenamiento de linfocitos T y células dendríticas); en la integridad de la barrera intestinal y en la comunicación bidireccional con el sistema nervioso central vía el eje intestino–cerebro.

Además, hoy estamos en condiciones de afirmar que la disbiosis temprana se asocia con mayor riesgo de alergias, trastornos funcionales digestivos, infecciones, enfermedades inflamatorias y hasta condiciones neuroconductuales.

¿Cuándo se establece la microbiota? ¿Y cuál es el rol durante los primeros mil días?

Antes se pensaba que durante el embarazo, pero ahora toda la comunidad científica mundial está de acuerdo en que su establecimiento ocurre al momento del nacimiento. En las familias de bacterias de la microbiota inciden múltiples factores, que pueden ser cambiados durante los primeros 1000 días de vida. Durante este período se determina la estructura inicial del ecosistema intestinal, el fenotipo inmunológico futuro y la vulnerabilidad a patógenos. Este período es crucial, porque va a definir no solo la salud infantil, sino también la adulta. En concreto, se puede cambiar nuestra respuesta a las infecciones.

Si hablamos de mecanismos, en el intestino existe una extensa red capilar que transporta células inmunitarias como macrófagos y linfocitos T y B hacia distintos órganos del sistema inmune —incluidos ganglios linfáticos, bazo y timo—, donde contribuyen a modular la respuesta frente a infecciones y otros estímulos.

Esto es especialmente relevante porque el equilibrio de los linfocitos T depende en gran medida de la maduración que ocurre durante los primeros mil días de vida, un proceso guiado por la colonización intestinal. En esta etapa, las células dendríticas y los linfocitos T “aprenden” a diferenciar entre estímulos inocuos y potenciales amenazas, lo que determina la calidad de la respuesta inmunológica futura.

¿Qué factores modifican de manera decisiva la microbiota neonatal?

En primer lugar, la modalidad de nacimiento; quienes nacen por parto natural tienen una colonización bacteriana totalmente distinta (asociada a la microbiota materna) que quienes nacen por cesárea (más dominadas por las bacterias cutáneas y ambientales). En segundo lugar está la nutrición, más si tenemos en cuenta que el recién nacido come entre siete y ocho veces al día. Por ende, existirán variantes entre quienes se alimentan por lactancia materna (la ideal) y las fórmulas, que apuntan a ser similares a la leche humana. También está el impacto del uso de antibióticos y los factores ambientales.

Pero más allá de estos condicionantes, los médicos contamos con estrategias para modificar la microbiota, no solo en el período neonatal, sino también en la edad adulta. ¿Cuál es? El uso de probióticos. Hemos comprobado que, si incidimos en la colonización intestinal, tenemos la posibilidad de cambiar un estado de salud o bien determinar si una enfermedad se va a instalar o no.

¿Cómo se define a un probiótico?

La última definición publicada en ISAPP (International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics) se centra en tres componentes obligatorios: es un microorganismo vivo, que debe ser administrado en una cantidad adecuada y debe conferir un beneficio demostrado para la salud del huésped. ¿Cómo se demuestran estos beneficios? Con ensayos clínicos randomizados y controlados. No está de más mencionarlo porque aún existe mucho desconocimiento sobre el tema, como la subestimación de la eficacia, la disponibilidad de las cepas y la prescripción.

¿Por qué la especificidad de cepa es indispensable para la práctica clínica? ¿Y qué criterios debería seguir un profesional para seleccionar un probiótico?

La especificidad es vital porque la evidencia de eficacia es cepa-dependiente, no género/especie-dependiente. Las guías (ESPGHAN, ISAPP) exigen identificación de cepa completa.  En cuanto a los criterios de selección, además de la identificación científica (cepa definida y trazable), están los criterios de seguridad y eficacia comprobados por estudios preclínicos y clínicos randomizados y el control de calidad del producto en el que se especifique la dosis indicada para la cepa, la fecha de vencimiento, su sobrevida en el tránsito intestinal y la resistencia a los ácidos gástricos (de pH 2) y a las sales biliares para que, efectivamente, puedan llegar al intestino.

Hoy si hablamos de problemas que ocurren en el mercado de probióticos están los productos sin respaldo clínico, etiquetados incompletos, (como “contiene lactobacilos” sin identificar cepas), variabilidad entre lotes y falta de regulación estricta en la mayoría de los países (la ley italiana sí requiere estudios randomizados).

¿Cuáles son las principales características del Bacillus clausii O/C, N/R, SIN, T  y por qué su uso es extendido?

Porque es uno de los pocos probióticos que cumple con la mayoría de los puntos exigidos en control de calidad y evidencia; identificación genética clara, seguridad demostrada en estudios preclínicos y clínicos; produce clausina, sustancia antimicrobiana activa frente a Gram positivos que inhibe el Clostidrium difficile; produce riboflavina (vitamina B2), alta resistencia al ácido gástrico y sales biliares, lo que hace que cuente con buena llegada al colon; colonización bacteriana demostrada (recuperación en heces), estabilidad industrial documentada y controles rutinarios en la formulación.

En cuanto a la evidencia in vitro y mecanística para Bacillus clausii O/C, N/R, SIN, T se halló resistencia al ácido y sales biliares; adhesión a células epiteliales; modulación de barrera intestinal; propiedades inmunomoduladoras, producción de sustancias antimicrobianas y competencia con patógenos. Esto demuestra plausibilidad para infecciones gastrointestinales, diarrea asociada a antibióticos y patologías con alteración de barrera intestinal.

¿Qué recomendaciones están documentadas en position papers (como los de ESPGHAN), en especial si los probióticos van a usarse en pediatría?

Como la edad pediátrica es muy vulnerable, hubo que implementar recomendaciones. Entre ellas están la identificación precisa de los microorganismos a nivel cepa, para producir el efecto documentado sobre la salud;  la diferenciación entre los probióticos destinados a mejorar la dieta normal de las preparaciones tipo fármaco prescriptas para cuadros clínicos; que los productos se sometan a protocolos de control de calidad por parte de las autoridades competentes para identificar la cepa o ingrediente activo (y que estos resultados se hagan públicos); que estos controles se realicen en laboratorios certificados por metodología validada y que las autoridades regulatorias informen sobre los efectos adversos potencialmente relacionados con estos productos.

Cabe decir que los controles de los que hablamos los científicos los deben hacer las autoridades gubernamentales. Por ejemplo, en EE.UU, la FDA (Food and Drug Administration) había prohibido el uso de probióticos en prematuros y unidades de cuidados intensivos (UCI) neonatales porque la mayoría de los productos disponibles carecían de la identificación de cepa verificada, trazabilidad del proceso y datos robustos de seguridad. Y actualmente solo se admiten probióticos registrados como fármacos, con fases 1-2-3 completas, lo cual encarece enormemente la aprobación (los estudios pueden costar alrededor de u$S 10 millones por cepa), limitando la oferta. Esta situación obliga a usar probióticos con evidencia fuerte.

Entonces, como conclusión, decimos que en pediatría los probióticos deben considerarse agentes terapéuticos biológicos, no suplementos genéricos.

*Dra. Flavia Indrio. Pediatra. Profesora titular de Pediatría de la Universidad de Salento (Lecce, Italia). Jefa del Departamento de Pediatría del Hospital Universitario Vito Fazzi. Secretaria del Grupo de Trabajo sobre Microbiota Intestinal de ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition). Presidenta de Asociación Mundial de Prebióticos y Probióticos en Pediatría. Responsable del Proyecto “Primeros 1000 Días” del Ministerio de Universidades de Italia.

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