Claves para interpretar el dolor de rodilla

Definición y fisiopatología

La artrosis es un trastorno articular crónico que se manifiesta como un fallo estructural y funcional de las articulaciones sinoviales. Ya no se considera una enfermedad centrada exclusivamente en el cartílago ni un simple producto del desgaste, dado que afecta a toda la articulación, con alteraciones del cartílago articular y del hueso subcondral, así como de la membrana sinovial, los meniscos, los ligamentos, los músculos y las almohadillas grasas circundantes.

El principal motivo de consulta médica es el dolor. El proceso patogénico se caracteriza por la interacción de factores mecánicos, inflamatorios y metabólicos, que provocan un desequilibrio entre la reparación y la destrucción de los tejidos articulares. El dolor en la artrosis de rodilla (AR), en su fase inicial, suele ser intermitente y predecible (dolor nociceptivo proporcional al daño tisular), y se presenta principalmente durante la carga de peso. Con el tiempo, puede progresar a un dolor más constante, probablemente reflejando otros mecanismos neurobiológicos, como la sensibilización, en la que las vías neuronales se vuelven hipersensibles a estímulos nociceptivos y no nociceptivos, lo que resulta en una mayor percepción del dolor.

Epidemiología

La artrosis es la enfermedad articular más común en todo el mundo, y la rodilla es la articulación más frecuentemente afectada. El riesgo de padecer AR sintomática a lo largo de la vida, a los 85 años, es del 45%. Aproximadamente el 61% de los adultos >45 años presenta signos radiográficos de AR, y la mitad de ellos presenta síntomas.

Factores de riesgo

La prevalencia de AR aumenta con la edad. En un metaanálisis, los principales factores de riesgo asociados con la AR fueron el sexo femenino, la obesidad y la lesión previa de rodilla. Se ha estimado que el 25% y el 5% de los nuevos casos de AR podrían atribuirse al sobrepeso y a una lesión previa de rodilla, respectivamente. Otros factores de riesgo incluyen ocupaciones con uso repetitivo de las articulaciones (agacharse, arrodillarse), mala alineación de la rodilla y debilidad del músculo cuádriceps. La AR representa aproximadamente el 85% de la carga global de discapacidad atribuible a la artrosis.

Presentación clínica y diagnóstico

Los síntomas más frecuentes de la AR son el dolor de rodilla relacionado con la actividad (sensibilidad 95%; especificidad 19%) y/o las limitaciones funcionales (sensibilidad 56%; especificidad 63%), generalmente acompañados de rigidez matutina breve (<30 minutos; sensibilidad 88%; especificidad 52%), hinchazón (sensibilidad 43%; especificidad 41%) y pandeo o sensación de fallo (sensibilidad 26%; especificidad 79%). Los síntomas suelen comenzar de forma gradual, con una historia prolongada de molestias intercaladas con brotes autolimitados.

Los signos cardinales de la AR en la semiología incluyen crepitación (sensibilidad 89%; especificidad 60%), agrandamiento óseo (sensibilidad 55%; especificidad 95%) y restricción del rango de movimiento (sensibilidad 17%; especificidad 96%). Las guías del Reino Unido sostienen que la artrosis puede diagnosticarse clínicamente sin necesidad de estudios por imágenes en pacientes ≥45 años con dolor articular relacionado con la actividad y rigidez matutina ≤30 minutos.

Como parte de una evaluación clínica integral, es fundamental indagar el impacto del dolor de rodilla sobre la función: el 80% de los pacientes con artrosis presenta limitación del movimiento y el 25% no puede realizar las principales actividades de la vida diaria. Las pruebas de laboratorio y las radiografías solo están indicadas cuando la presentación es atípica, se sospecha otro diagnóstico, existe una progresión rápida e inesperada de los síntomas o se produce un cambio en las características clínicas. Aunque no se recomiendan las radiografías simples para el diagnóstico inicial de AR, pueden ser útiles para documentar la gravedad, estimar el pronóstico y orientar la respuesta al tratamiento quirúrgico.

Derivación, tratamiento y resultados

Los enfoques terapéuticos actuales se centran en el alivio sintomático, dado que no se ha identificado un tratamiento modificador de la enfermedad. El manejo de primera línea incluye intervenciones no farmacológicas: ejercicio, pérdida de peso en casos de sobrepeso u obesidad, prescripción de dispositivos ortopédicos o ayudas para la marcha cuando están indicadas, y educación con estrategias de autogestión. A esto pueden añadirse opciones farmacológicas, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), tópicos u orales, y, solo si es necesario, terapias intraarticulares con esteroides.

La indicación quirúrgica suele reservarse para la AR terminal, caracterizada por ausencia o mínimo espacio articular e incapacidad para controlar el dolor, tras el fracaso de las opciones conservadoras. En comparación con la ausencia de intervención educativa, la educación del paciente se asoció con menor dolor y mejor función física, aunque sin alcanzar significación estadística. Los ejercicios supervisados individualmente lograron mayor reducción del dolor que los ejercicios grupales. En tres estudios, el uso de una rodillera blanda como complemento del ejercicio, comparado con la ausencia de rodillera, redujo el dolor y mejoró la función.

En AR leve a moderada, una pérdida de peso del 5% al 10% se asoció con menos dolor y mejor función. Los AINE tópicos mostraron un perfil de seguridad más favorable y una mejoría funcional superior al acetaminofén, con una respuesta analgésica similar. Los AINE orales redujeron el dolor y mejoraron la función a las 2 semanas, con efectos que se atenuaron a lo largo de 26 semanas. Los AINE tradicionales produjeron las mayores mejoras del dolor, superiores al celecoxib y a los inhibidores intermedios de la ciclooxigenasa (meloxicam). El riesgo asociado al uso de AINE debe mitigarse mediante monitoreo regular, uso de la dosis mínima eficaz y tratamientos de corta duración.

Según las guías del American College of Rheumatology, debido a su toxicidad y eficacia limitada, terapias de uso común como el paracetamol, la duloxetina y el tramadol solo se recomiendan de manera condicional. Los esteroides intraarticulares se recomiendan por su eficacia a corto plazo, mientras que el ácido hialurónico intraarticular no se aconseja como tratamiento de segunda línea.

Una revisión reciente de las terapias intraarticulares (esteroides, ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas, células madre y proloterapia) informó una efectividad incierta a largo plazo, debido a la falta de datos prolongados y a limitaciones metodológicas, pese a beneficios transitorios.

Puede considerarse la derivación para reemplazo total de rodilla en pacientes con artrosis avanzada estructural y sintomática, pese a haber utilizado durante >6 meses todas las opciones conservadoras apropiadas. En este contexto, las radiografías simples son útiles para orientar la derivación. No se garantiza la mejoría del dolor tras la artroplastia: entre el 10% y el 34% de los pacientes presenta dolor persistente a los 3 meses y a los 5 años, lo que subraya la importancia de una adecuada selección preoperatoria. Aunque un metaanálisis mostró una marcada mejoría del dolor durante los primeros 12 meses, el dolor residual y la limitación funcional suelen persistir a largo plazo. Existe evidencia sólida de que otros tratamientos de uso frecuente —incluidos suplementos, acetaminofén, opioides, acupuntura y artroscopia— no ofrecen un beneficio clínicamente significativo frente al placebo.

Definición y fisiopatología

El dolor femoropatelar (DFP) se refiere al dolor localizado detrás o alrededor de la rótula, también conocido como rodilla del corredor o condromalacia rotuliana. La patogenia exacta del DFP no está completamente aclarada y probablemente sea multifactorial. Los mecanismos propuestos incluyen una carga anormal de la articulación femoropatelar por alteraciones del seguimiento rotuliano, desequilibrio muscular o aumento de la presión intraósea rotuliana.

Epidemiología

El DFP representa entre el 11% y el 17% de los casos de dolor de rodilla en pacientes atendidos en medicina general. Puede afectar a personas activas <40 años. Aunque previamente se consideraba una afección autolimitada, los síntomas pueden persistir durante años. En la población general y en adolescentes, la prevalencia estimada es del 22,7% y del 28,9%, respectivamente.

Factores de riesgo

Un factor de riesgo para el DFP es la menor fuerza absoluta del cuádriceps, especialmente al ajustarla por el índice de masa corporal. Una mayor fuerza del cuádriceps actuaría como factor protector. Otro factor de riesgo descrito es la mayor fuerza de abducción de la cadera.

Presentación clínica y diagnóstico

El DFP suele comenzar de forma gradual y con dolor difuso. Se manifiesta como dolor anterior de rodilla, que se agrava al cargar la rodilla en flexión (por ejemplo, al subir escaleras). Rara vez el dolor aparece cuando la articulación femororrotuliana no está cargada (por ejemplo, al estar sentado).

No existe una prueba clínica definitiva para el diagnóstico del DFP, por lo que se considera un diagnóstico de exclusión tras descartar otras patologías intraarticulares y peripatelares. Los diagnósticos diferenciales incluyen tendinopatía rotuliana, subluxación rotuliana, enfermedad de Osgood-Schlatter y enfermedades reumáticas sistémicas. Se informó que el dolor anterior de rodilla durante una sentadilla es la prueba más sensible para el diagnóstico de DFP (sensibilidad 91%; especificidad 50%).

Las radiografías y la ecografía no son necesarias de forma inicial, pero pueden ser útiles para identificar otras causas de dolor cuando no hay respuesta al tratamiento. La resonancia magnética se utiliza para evaluar lesiones osteocondrales y la ecografía para tendinopatías. La ecografía presenta una sensibilidad del 85% y una especificidad del 100%.

Derivación, tratamiento y resultados

Los pacientes con DFP deben ser derivados a fisioterapia o podología. La declaración de consenso de 2018 recomienda como tratamiento de primera línea ejercicios supervisados de cadera y rodilla combinados con ortesis de pie o vendaje rotuliano. El ejercicio terapéutico a corto plazo (tres meses) se asoció con menor dolor relacionado con la actividad y mejor función.

La comparación entre ortesis de pie estándar con soporte de arco y plantillas planas mostró menor dolor a corto plazo (seis semanas) en el grupo con ortesis, aunque con un intervalo de confianza amplio. Existen diversas técnicas de vendaje, siendo la más utilizada la técnica de McConnell, que reposiciona la rótula dentro de la tróclea femoral. El vendaje mostró mejoría del dolor cuando se combinó con ejercicio, pero no cuando se utilizó de forma aislada.

La evidencia sobre acupuntura y reentrenamiento de la carrera es limitada. El uso de AINE o glucosamina mostró eficacia con evidencia de baja calidad. Las inyecciones intraarticulares, como el ácido hialurónico, no demostraron beneficios clínicamente significativos en el dolor a los seis meses y se asociaron con peor función. El plasma rico en plaquetas redujo el dolor, con mejores resultados con tres inyecciones que con una sola, aunque con evidencia de baja certeza.

La cirugía generalmente no está indicada debido a la falta de evidencia de beneficio. El DFP se sitúa en un continuo con la artrosis femoropatelar: hasta el 69% de los pacientes con DFP crónico presenta cambios radiográficos femoropatelarios. Aunque antes se consideraba una afección autolimitada, el 57% de los pacientes no se recuperó satisfactoriamente a los cinco y ocho años, y el dolor en reposo o relacionado con la actividad se asoció con peor pronóstico.

Definición y fisiopatología

El menisco es una estructura fibrocartilaginosa dentro de la articulación de la rodilla, que consta de dos componentes semicirculares (medial y lateral) y cumple un papel fundamental en la transmisión de cargas y en la estabilidad articular. Los desgarros meniscales pueden clasificarse como traumáticos o degenerativos. También pueden definirse según su patrón y localización, lo que influye en la capacidad de cicatrización.

Epidemiología

Según un informe poblacional sueco de 2014, la incidencia anual de desgarros meniscales diagnosticados clínicamente fue de 79 casos por cada 100.000 personas. Algunos desgarros traumáticos son más frecuentes en adultos jóvenes activos (18 a 40 años) que practican deportes y, a menudo, se asocian con lesiones del ligamento cruzado anterior.

Los desgarros degenerativos, que suelen afectar a adultos >40 años, son comunes en pacientes con artrosis de rodilla. En un estudio poblacional, el 63% de los adultos mayores con artrosis sintomática presentó un desgarro meniscal diagnosticado mediante resonancia magnética. Sin embargo, los desgarros meniscales incidentales en los estudios por imágenes también son frecuentes (13%–26%) en adultos ≥40 años sin antecedentes de dolor o lesión de rodilla.

Factores de riesgo

Se ha informado que la práctica de deportes dinámicos, como fútbol y rugby, se asocia con un mayor riesgo de desgarros meniscales, pero no así correr. Un metaanálisis encontró que los siguientes factores se asociaron con una mayor prevalencia de desgarros meniscales degenerativos sintomáticos: edad >60 años, sexo masculino, arrodillarse y ponerse en cuclillas en el trabajo, caminar >3 kilómetros por día, levantar o cargar >10 kg al menos 10 veces por semana y subir >30 tramos de escaleras por día. No se identificaron datos que respalden correr como factor de riesgo para los desgarros meniscales degenerativos.

Presentación clínica y diagnóstico

Los desgarros meniscales suelen presentarse con dolor de rodilla localizado en la línea articular y derrame articular. El inicio puede ser agudo, a menudo tras una lesión por torsión o rotación sin contacto en los desgarros traumáticos, o insidioso en el caso de los desgarros degenerativos. Los síntomas mecánicos (chasquidos, atrapamientos y bloqueos de la rodilla) presentan una sensibilidad moderada (0,32–0,69), especificidad (0,45–0,74) y un valor predictivo positivo (0,75–0,81) para el diagnóstico de desgarro meniscal.

Las pruebas clínicas ayudan a confirmar el diagnóstico mediante la provocación de síntomas. La prueba de McMurray presenta una sensibilidad del 61% y una especificidad del 84%, mientras que la sensibilidad en la línea articular muestra una sensibilidad y especificidad del 83%. Se ha observado que la combinación de pruebas clínicas, incluida la prueba de McMurray y la sensibilidad en la línea articular, ofrece mayor precisión diagnóstica que los hallazgos individuales.

No se recomienda el uso sistemático de la resonancia magnética (RM) como evaluación de primera línea para las roturas de menisco, especialmente en adultos de mediana edad y mayores, en quienes son frecuentes los desgarros meniscales asintomáticos. La RM puede reservarse para casos más complejos, como síntomas persistentes sin un diagnóstico claro, o en presencia de otros signos de alarma (por ejemplo, pérdida de peso inexplicable o sudoración nocturna) que sugieran malignidad, como un tumor óseo.

Cuando el traumatólogo no puede confirmar clínicamente un desgarro meniscal traumático, la RM permite especificar el tipo de desgarro, evaluar los ligamentos cruzados y colaterales y contribuir a la planificación preoperatoria. La RM presenta una sensibilidad del 78% al 89% y una precisión diagnóstica del 88% al 95%.

Derivación, tratamiento y resultados

Los pacientes con rotura meniscal pueden ser tratados mediante cirugía —ya sea para resecar o reparar el menisco lesionado— o mediante rehabilitación no quirúrgica, orientada a corregir las deficiencias funcionales asociadas al desgarro. No existe evidencia sólida de que el tratamiento quirúrgico sea superior a los enfoques basados en la rehabilitación para la mayoría de los desgarros meniscales, tanto traumáticos como degenerativos.

Las guías clínicas basadas en la evidencia recomiendan que la mayoría de los pacientes con rotura meniscal sintomática sean derivados a fisioterapia para un programa de rehabilitación durante al menos tres meses como tratamiento de primera línea. En el manejo agudo de las roturas traumáticas, el método RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) continúa siendo una estrategia fundamental, a pesar de la escasez de evidencia de alta calidad que lo respalde.

En cuanto a los resultados a largo plazo, tanto el tratamiento quirúrgico como el no quirúrgico pueden ser efectivos. La reparación meniscal constituye una opción artroscópica en desgarros traumáticos cuando la lesión compromete el tejido vascularizado periférico (10%–30% externo del menisco) en un menisco estructuralmente sano. No obstante, los resultados son variables: un metaanálisis informó que la reparación meniscal se asoció con una tasa de fracaso del 14,8%.

En los desgarros meniscales degenerativos, la terapia con ejercicios representa el tratamiento de primera línea, con beneficios limitados adicionales de la cirugía. Aunque tradicionalmente se consideró que ciertos subgrupos —como aquellos con síntomas mecánicos— podrían beneficiarse de la meniscectomía parcial, los análisis secundarios de ensayos clínicos aleatorizados demostraron que la presencia de síntomas mecánicos no se asoció con un mayor alivio del dolor tras la cirugía.

La predicción del pronóstico, tanto con tratamiento quirúrgico como no quirúrgico, sigue siendo un desafío. Para la mayoría de los traumatismos simples y desgarros degenerativos, es apropiado un período inicial de tratamiento no quirúrgico de 4 a 6 semanas. Una revisión sistemática encontró que una mayor duración de los síntomas (>1 año), la presencia de artrosis radiográfica y una resección >50% del menisco se asociaron con peores resultados clínicos tras una meniscectomía parcial. En contraste, el sexo, la forma de inicio de los síntomas (agudo o crónico), el tipo de desgarro y el nivel de actividad preoperatoria no se asociaron con peores resultados. El pronóstico de la mayoría de los desgarros meniscales traumáticos es favorable.

Revisiones sistemáticas informaron que entre el 80% y el 87% de los atletas regresan al nivel deportivo previo a la lesión tras una cirugía meniscal, con un retorno estimado a las 7–9 semanas después de una meniscectomía parcial y a los 5–6 meses tras una reparación meniscal. No se observaron diferencias significativas en la capacidad para participar en deportes entre pacientes tratados de forma quirúrgica o no quirúrgica en dos estudios comparativos.

Sin embargo, a largo plazo, los desgarros meniscales se asocian con un mayor riesgo de desarrollar artrosis. Esto refuerza la importancia de preservar el menisco siempre que sea posible. Un análisis retrospectivo de aproximadamente 25,5 millones de pacientes ortopédicos en una base de datos de seguros de Estados Unidos mostró que los 114.194 pacientes sometidos a meniscectomía parcial presentaron una mayor probabilidad de requerir una artroplastia total de rodilla en el futuro (11,4%), en comparación con los 176.407 pacientes con desgarro meniscal tratados de forma conservadora (9,5%). El pronóstico de los desgarros meniscales degenerativos depende en gran medida de la artrosis coexistente. No existe evidencia que sugiera que la presencia de un desgarro meniscal degenerativo modifique la respuesta a las intervenciones terapéuticas de la artrosis de rodilla.

La artrosis de rodilla, el dolor femoropatelar y los desgarros meniscales constituyen causas frecuentes de dolor de rodilla y pueden diagnosticarse clínicamente. Todas se asocian con una carga significativa de discapacidad. El tratamiento de primera línea es conservador y se centra en el ejercicio, la educación y el autocuidado.