Do antibiótico ao estilo de vida: novo paradigma da ACG para diverticulite

A diverticulite colônica é definida como um processo inflamatório que ocorre em um divertículo e nos tecidos peridiverticulares. Clinicamente, é caracterizada por ser uma doença heterogênea com apresentações e complicações variáveis. A manifestação mais comum é a diverticulite aguda não complicada, que representa cerca de 88% dos casos e é definida por alterações inflamatórias localizadas. Enquanto isso, a complicada ocorre quando a inflamação é acompanhada por flegmão, abscesso, perfuração, peritonite, estenose ou fístula.

Em relação à evolução clínica, embora a maioria dos episódios seja resolvida em poucas semanas, alguns pacientes podem desenvolver a chamada diverticulite crônica ou persistente, na qual a inflamação perdura por meses. A recorrência é uma característica marcante da patologia: após um episódio inicial tratado de forma não cirúrgica, pelo menos um quarto dos pacientes apresentará novos episódios.

Com objetivo de fornecer recomendações práticas e baseadas em evidências para o manejo da diverticulite colônica, a American College of Gastroenterology (ACG) desenvolveu uma diretriz com foco específico no atendimento de pacientes em ambiente ambulatorial. O documento visou orientar os profissionais de saúde em consultas que abordem a precisão diagnóstica, o risco de recorrência e complicações, a identificação de fatores de risco, estratégias de prevenção, o papel dos antibióticos, as indicações para consulta cirúrgica e o manejo de sintomas gastrointestinais persistentes.

O processo de elaboração desta diretriz foi conduzido sob a supervisão direta do Comitê de Parâmetros Práticos da ACG, que selecionou profissionais com reconhecida expertise em diverticulite colônica e na aplicação da metodologia Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para compor o grupo de redação. Abaixo, a equipe da IntraMed Brasil forneceu um resumo das principais recomendações.

A ACG estabeleceu que a realização da colonoscopia deve ocorrer após a recuperação de um episódio de diverticulite complicada. O objetivo primordial dessa intervenção é excluir a presença de um câncer colorretal oculto ou de lesões pré-malignas que possam ter sido mimetizadas pelo processo inflamatório ou não detectadas nos exames de imagem iniciais.

Para pacientes com diverticulite não complicada, a colonoscopia após a recuperação foi sugerida apenas em situações específicas: se o indivíduo apresentar sintomas de alarme ou se não estiver em dia com o rastreamento regular para câncer colorretal. Entre os sintomas de alarme que justificam o exame, destaca-se a perda de peso inexplicada, presença de sangue nas fezes, anemia, alterações persistentes no hábito intestinal e dor abdominal contínua. No entanto, é importante ressaltar que essa recomendação foi considerada como evidência de baixa certeza, sugerindo que a sua decisão clínica deve ser individualizada.

Em termos práticos e de segurança, a colonoscopia deve ser realizada preferencialmente de seis a oito semanas após a recuperação completa do episódio agudo. Esse intervalo é necessário para permitir a resolução da inflamação tecidual, garantindo que o exame seja realizado de forma segura e que uma avaliação completa de todo o cólon seja possível.

A ACG introduziu uma mudança no paradigma ao sugerir que antibióticos não sejam utilizados de forma rotineira em pacientes de baixo risco com diverticulite aguda não complicada. Esta conduta baseou-se em ensaios clínicos randomizados que demonstraram que, para quadros leves e sem complicações, o uso desses fármacos apresentou pouco ou nenhum impacto na redução da mortalidade, na progressão para doença complicada, na necessidade de cirurgia ou no risco de readmissão e recorrência. No entanto, o uso de antibióticos permaneceu recomendado para pacientes com características de alto risco, como imunossupressão, fragilidade, comorbidades significativas, marcadores inflamatórios marcadamente elevados ou naqueles que apresentam deterioração clínica. Quando indicados, os esquemas podem incluir monoterapia com amoxicilina-clavulanato ou moxifloxacino, ou terapia combinada envolvendo metronidazol associado a ciprofloxacino, levofloxacino ou trimetoprima-sulfametoxazol.

Para a prevenção a longo prazo, a adoção de uma dieta saudável foi sugerida para reduzir o risco de novos episódios de diverticulite. Essa deve ser rica em frutas, vegetais, grãos integrais e leguminosas, enquanto o consumo de carne vermelha, grãos processados, gorduras trans e doces deve ser limitado. Além disso, orientou-se que a reintrodução de fibras após um episódio agudo seja feita de forma gradual para evitar desconforto abdominal. Alimentos como nozes, milho, sementes ou pipoca não precisam ser evitados para a redução de risco de recorrência da doença. Diversos estudos demonstraram que a ingestão desses itens não aumenta a probabilidade de novos episódios inflamatórios e, portanto, eles podem ser mantidos como parte integrante de uma dieta saudável, a menos que o paciente sinta desconforto pessoal específico ao consumi-los.

Em relação aos fármacos, pacientes que se recuperaram de um quadro de diverticulite devem evitar o uso regular de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), a menos que exista uma indicação clínica clara e necessária. A ACG ressaltou que o uso frequente desses medicamentos pode estar associado a um aumento na chance de recorrência da patologia. Para o manejo de sintomas como dor ou febre, o paracetamol foi indicado como uma alternativa geralmente segura para esse perfil de paciente.

O impacto do tabaco e do álcool foi abordado. Pacientes com histórico de diverticulite que fumam devem ser orientados a cessar o tabagismo como estratégia para reduzir a probabilidade de recorrência da doença. Da mesma forma, pacientes que fazem uso excessivo de álcool devem moderar seu consumo para minimizar o risco de novos episódios.

Além disso, a ACG fez recomendações em relação à gestão do peso corporal, sugerindo que pacientes com sobrepeso ou obesidade busquem a perda de peso para reduzir o risco de recorrência. Estudos prospectivos indicaram uma associação direta entre o aumento do índice de massa corporal e o risco de diverticulite. A prática de atividade física regular também foi incentivada, pois pode reduzir as chances da recorrência da doença.

Pacientes com diverticulite não complicada recorrente que a doença causa um impacto significativo na sua qualidade de vida devem ser encaminhados para uma avaliação cirúrgica. Nesses casos, os profissionais de saúde devem discutir minuciosamente os riscos e benefícios de uma ressecção eletiva do cólon. É importante ressaltar que a cirurgia eletiva reduz o risco de recorrência, mas não o elimina completamente. A decisão cirúrgica deve ser individualizada e compartilhada, levando em conta os sintomas e o estado geral de saúde, e não deve ser motivada apenas pela idade do paciente ou pelo número de crises sofridas anteriormente.

Por fim, a ACG recomendou contra o uso de probióticos, mesalazina e rifaximina para a prevenção de recorrências de diverticulite.

Em conclusão, as diretrizes da ACG para o manejo da diverticulite colônica estabelecem uma mudança de paradigma a um cuidado mais individualizado e fundamentado em evidências. O documento ressaltou que, embora a doença represente um impacto epidemiológico e econômico substancial, a maioria dos casos agudos não complicados pode ser tratada de forma segura sem o uso rotineiro de antibióticos em pacientes de baixo risco. A estratégia de longo prazo para a prevenção de recorrências deve focar primordialmente em modificações no estilo de vida, preterindo o uso de agentes farmacológicos como mesalazina, probióticos ou rifaximina, que carecem de evidências de eficácia preventiva. Finalmente, a recomendação de colonoscopia pós-crise e a avaliação criteriosa para cirurgia eletiva baseada na qualidade de vida do paciente consolidaram uma abordagem que visa otimizar os resultados clínicos e reduzir os custos associados a essa patologia heterogênea.