Disfunción ventricular izquierda persistente tras disección coronaria espontánea: resultados del registro iSCAD

La disección coronaria espontánea (SCAD, por sus siglas en inglés), definida como una disección no iatrogénica ni aterosclerótica de las arterias coronarias epicárdicas, constituye una causa relevante de síndrome coronario agudo en mujeres menores de 50 años. Hasta un tercio de los casos se presentan como infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), aunque solo alrededor del 25 % cursa con disfunción ventricular izquierda (DVI), definida como una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <50 % en la evaluación inicial. Sin embargo, se desconoce cuántos de estos pacientes desarrollan DVI persistente (DVIp) en el seguimiento y qué factores se asocian a esta evolución.

Stanislav Henkin y cols. analizaron los factores asociados con la DVIp tras una SCAD utilizando datos del registro prospectivo y multicéntrico iSCAD (NCT04496687). Se incluyeron pacientes con SCAD confirmada, con ecocardiograma basal y seguimiento posterior.

Se definió DVI como FEVI <50 % en el ecocardiograma inicial, y DVIp como FEVI <50 % en el ecocardiograma de seguimiento. Se excluyeron aquellos con antecedentes de FEVI reducida antes del evento índice.

Las variables categóricas se compararon mediante pruebas de chi cuadrado y las continuas con pruebas de Mann-Whitney U. Se utilizaron modelos de regresión logística para identificar factores clínicos asociados con DVIp.

De los 979 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, se excluyeron 50 por antecedentes de FEVI <50 %, 118 por no contar con ecocardiograma basal y 627 por tener FEVI ≥50 % en la evaluación inicial. Entre los 118 sin ecocardiograma basal, 55 tuvieron evaluación de la función ventricular por ventriculografía o resonancia magnética cardíaca; seis de ellos presentaban FEVI <50 %.

De los 184 pacientes con FEVI <50 % en el ecocardiograma inicial, se excluyeron 53 por no contar con ecocardiograma de seguimiento. Finalmente, 131 pacientes (FEVI media inicial: 39,6 % ± 6,9 %) fueron incluidos en el análisis, con ecocardiograma de seguimiento realizado a una mediana de 113 días (RIC: 65–382). De ellos, el 17,6 % presentaba DVIp (FEVI media: 40,7 % ± 7,1 %).

La cohorte estuvo compuesta en su mayoría por mujeres (95,4 %), caucásicas (90,1 %) y con una mediana de edad de 48,8 años (RIC: 41,2–56,4).

Comparados con quienes recuperaron la función ventricular, los pacientes con DVIp presentaron:

• Mayor proporción de IAMCEST (73,9 % vs. 45,4 %; p=0,01).
• Shock cardiogénico más frecuente (4,3 % vs. 0 %; p=0,03).
• FEVI inicial más baja (35,5 % ± 7 % vs. 40,4 % ± 6,6 %; p=0,001).
• Mayor frecuencia de SCAD asociada al embarazo (26,1 % vs. 8,3 %; p<0,005).

Ni la localización de la disección, ni el compromiso uni o multivaso se asociaron con DVIp.

El uso de anticoagulantes al alta fue más frecuente entre los pacientes con DVIp (26,1 % vs. 7,4 %; p=0,05). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en el uso de betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA), ni en eventos adversos intrahospitalarios (IAM, arritmias, insuficiencia cardíaca).

En el análisis multivariable, solo la SCAD asociada al embarazo mostró asociación significativa con DVIp (OR: 6,6; IC 95 %: 1,3–34,7; p=0,02). En un análisis de sensibilidad que incluyó únicamente a pacientes con ecocardiograma de seguimiento ≥90 días (n=80; DVIp=11), ninguna variable se asoció significativamente con DVIp. Tampoco hubo diferencias en eventos intrahospitalarios ni en el tratamiento médico al alta.

En este registro prospectivo multicéntrico de pacientes con SCAD que contaban con ecocardiograma en la admisión, se observó que:

1. El 22,7 % presentaba DVI en el momento del evento;

2. El 71 % de estos tuvo ecocardiograma de seguimiento, y solo el 43,5 % dentro del tiempo recomendado (≥3 meses después del infarto);

3. Aproximadamente el 50 % recibió tratamiento médico dirigido por guías (TMDG) adecuado para DVI (combinación de betabloqueante e IECA/ARA);

4. La DVIp se asoció con mayor frecuencia a SCAD asociada al embarazo.

Estos hallazgos confirman que la DVI es poco frecuente en la SCAD (15–30 %) y se asocia principalmente a IAMCEST. La prevalencia de DVIp fue similar a la reportada en un registro canadiense (18,3 %), aunque en aquel estudio solo 60 pacientes fueron reevaluados con ventriculograma o ecocardiografía, mientras que este análisis se basó únicamente en ecocardiografía.

Es importante destacar que solo la mitad de los pacientes con DVI en el registro iSCAD recibió IECA o ARA al alta, a pesar de formar parte del TMDG. Además, apenas un tercio tuvo ecocardiograma en el plazo recomendado tras el infarto.

Este estudio presenta limitaciones importantes debido a su naturaleza observacional. Primero, el tamaño muestral fue relativamente pequeño (n=131), con solo 23 pacientes con DVIp, lo que limitó el uso de emparejamiento por puntuación de propensión. Segundo, se trata de un análisis post hoc, por lo que los resultados deben considerarse generadores de hipótesis y requerirán validación en estudios más amplios. Por último, aunque se ajustó por variables clave en el modelo multivariable, no se puede descartar confusión residual por factores no medidos.

El tratamiento médico guiado por guías y las imágenes de seguimiento están subutilizados en pacientes con DVI al momento de un evento de SCAD.

La evaluación por imágenes en el seguimiento es fundamental para optimizar el tratamiento en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

El desafío en SCAD no concluye con la estabilización del evento agudo, sino que persiste en la etapa de seguimiento, donde con frecuencia se desperdician oportunidades para optimizar el tratamiento y prevenir complicaciones a largo plazo. La disfunción ventricular izquierda persistente, aunque infrecuente, puede tener un impacto sustancial en la calidad de vida, la capacidad funcional y el pronóstico de mujeres jóvenes, previamente sanas y muchas veces fuera del radar de la cardiología convencional.

Este estudio evidencia una doble brecha en el abordaje de SCAD: por un lado, la baja adherencia a las recomendaciones de seguimiento por imágenes; por otro, la escasa implementación del tratamiento médico dirigido por guías. Estas deficiencias no solo reflejan una falta de conocimiento, sino también una falla estructural en la continuidad del cuidado entre la fase hospitalaria y el seguimiento ambulatorio.

La identificación de factores de riesgo específicos, como el SCAD asociado al embarazo, subraya la necesidad de estrategias más personalizadas, educación médica continua y una mayor sensibilización del equipo de salud. La implementación de protocolos estructurados de seguimiento, acompañados de una coordinación interdisciplinaria efectiva, podría mejorar de manera significativa los resultados clínicos.