Diretrizes ESC 2024: do rastreamento a telemedicina

A hipertensão arterial continua sendo uma das principais preocupações de saúde global. Apesar de décadas de pesquisa e avanços clínicos, muitos pacientes ainda lutam para alcançar o controle ideal da pressão arterial (PA), e as complicações decorrentes da doença continuam alarmantemente prevalentes.

Apesar de existirem diversas opções terapêuticas no mercado, muitas não conseguem abordar as complexidades da hipertensão, particularmente em populações com variados fatores de risco e comorbidades. Abordagens inovadoras — como ferramentas de saúde digital, estratificação de risco e planos de tratamento personalizados — podem preencher essas lacunas.

Com objetivo de melhorar os resultados da hipertensão é importante:

·       Monitorar regularmente a PA em ambientes clínicos e não clínicos, especialmente em grupos de alto risco, para o diagnóstico precoce e intervenção imediata.

·       Tornar tanto o tratamento quanto o cuidado à saúde acessível a diferentes populações.

·       Reforçar o foco em intervenções de estilo de vida, como ajustes na dieta, atividade física e redução da ingestão de sódio.

·       Utilizar ferramentas digitais, como aplicativos móveis para rastreamento da PA e telemedicina, para melhorar a adesão e o monitoramento do paciente.

·       Desenvolver abordagens de tratamentos personalizadas, levando em conta os fatores de risco, comorbidades e preferencias dos pacientes.

Juntas, essas estratégias destacam uma abordagem abrangente e centrada no paciente, enfatizando medidas preventivas e cuidados personalizados para melhorar o controle da PA.

Diversos avanços tanto na prática clínica quanto no cuidado ao paciente estão mudando o manejo da hipertensão. Abaixo, a equipe da IntraMed Brasil apresenta um breve resumo da última diretriz da European Society of Cardiology (ESC) para orientar os profissionais de saúde a melhor prática clínica.

> Rastreamento

As diretrizes da ESC de 2024 enfatizaram protocolos de rastreamento aprimorados, visando particularmente populações de alto risco. O rastreamento sistemático para aldosteronismo primário em todos os adultos hipertensos foi recomendado para abordar sua prevalência e impacto significativo nos resultados do tratamento.

Outro ponto crucial desta diretriz foi a ênfase no uso de dispositivos validados e calibrados para medição da PA. O documento ressaltou a importância de medições automatizadas e fora do consultório, como o monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e o monitoramento da pressão arterial em casa (MPAC), para detectar de forma confiável a hipertensão do jaleco branco e a hipertensão mascarada.

As diretrizes também recomendaram o rastreamento oportunístico para PA elevada e hipertensão. Para adultos com menos de 40 anos, o mesmo deve ocorrer pelo menos a cada 3 anos, enquanto aqueles com 40 anos ou mais devem ser submetidos a rastreamento anual. Para indivíduos com PA elevada que não atendem aos limites de risco para tratamento, uma medição repetida e avaliação de risco dentro de um ano foram aconselhadas. Para indivíduos com fibrilação atrial, como a maioria dos dispositivos oscilométricos automatizados não são validados, a PA deve ser medida usando métodos auscultatórios manuais sempre que possível.

Por fim, as diretrizes também recomendaram avaliar a hipotensão ortostática durante o diagnóstico inicial de PA elevada ou hipertensão e periodicamente quando surgirem sintomas sugestivos de alterações ortostáticas.

> Diagnóstico e classificação

As diretrizes da ESC introduziram o conceito de PA elevada, quando a PA sistólica no consultório é de 120–139 mmHg ou PA diastólica é de 70–89 mmHg. Embora o tratamento farmacológico não seja universalmente recomendado para este grupo, indivíduos com alto risco cardiovascular (CV) podem se beneficiar de intervenções direcionadas.

O termo “PA não elevada” substituiu os descritores anteriores como “PA normal” ou “PA ideal”, definido pela PA sistólica < 120 mmHg e PA diastólica < 70 mmHg. Embora menos indivíduos nessa faixa enfrentem risco CV elevado, as diretrizes destacaram que o risco começa a aumentar mesmo abaixo desses limiares, particularmente para as mulheres.

A hipertensão foi definida como uma PA sistólica confirmada no consultório de ≥140 mmHg ou PA diastólica de ≥90 mmHg. Para estabelecer este diagnóstico, recomendou-se a confirmação através de medições fora do consultório, como MPAC ou MAPA, ou, alternativamente, uma medição repetida no consultório em uma consulta subsequente.

> Intervenções não farmacológicas no estilo de vida

As diretrizes da ESC enfatizaram fortemente as intervenções de estilo de vida personalizadas como a base para controlar e prevenir a hipertensão. Uma atualização importante foi o objetivo específico de reduzir a ingestão de sódio para menos de 2 g por dia. Paralelamente, recomendou-se aumentar o potássio na dieta, principalmente para indivíduos com baixa ingestão deste mineral, como medida complementar para neutralizar os efeitos dos altos níveis de sódio. Evidências demonstram que a redução da ingestão de sal tem um impacto significativo na pressão arterial e nos resultados CVs, como na mortalidade por acidente vascular cerebral e doença cardíaca isquêmica.

A atividade física também foi destacada como uma intervenção importante, com recomendações atualizadas destacando os benefícios dos exercícios aeróbicos e isométricos.

As recomendações de consumo de álcool foram refinadas, defendendo limites mais rigorosos para mitigar seu efeito dose-dependente na hipertensão. Ademais, aconselhou-se evitar refrigerantes adoçados com açúcar.

As diretrizes da ESC introduziram estratégias práticas para melhorar a adesão às mudanças no estilo de vida. Estas incluíram programas de educação do paciente; integração de ferramentas de saúde digital para rastrear dieta e exercícios; e modelos de cuidados multidisciplinares envolvendo nutricionistas, fisioterapeutas e psicólogos.

> Tratamento farmacológico

O objetivo das diretrizes da ESC foi a simplificação do tratamento para melhorar a adesão farmacológica. A principal recomendação foi o uso da terapia combinada como tratamento de primeira linha para a maioria dos pacientes.

Uma meta de PA agressiva de <130/80 mmHg foi defendida, desde que seja bem tolerada. Para pacientes mais velhos, as diretrizes destacaram a importância de estratégias de tratamento individualizadas, evitando metas excessivamente agressivas naqueles com fragilidade ou múltiplas comorbidades.

Inibidores do sistema renina-angiotensina, bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos tiazídicos permaneceram centrais para a terapia. Além disso, os inibidores do cotransportador-2 de sódio-glicose (SGLT2) foram reconhecidos por seus benefícios em pacientes hipertensos com doença renal crônica, diabetes ou insuficiência cardíaca. Em pacientes com doença renal crônica, os inibidores de SGLT2 receberam uma recomendação de classe I, nível de evidência A, oferecendo os benefícios duplos de baixar a PA e melhorar os resultados CV e renais.

> Intervenções minimamente invasivas e baseadas em dispositivos

As diretrizes da ESC forneceram insights atualizados sobre o papel dos tratamentos minimamente invasivos e baseados em dispositivos para hipertensão. Essas intervenções são consideradas principalmente para pacientes com hipertensão resistente que não atingem os níveis-alvo de PA, apesar do tratamento farmacológico ideal e modificações no estilo de vida.

A denervação renal foi reconhecida como uma potencial terapia adjuvante. Ensaios randomizados demonstraram sua eficácia na redução da PA, particularmente em pacientes com hipertensão resistente, apesar de uma terapia de combinação de três medicamentos, incluindo um diurético tiazídico ou semelhante a tiazida. Além disso, deve ser considerada em pacientes com risco CV aumentado e hipertensão não controlada com menos de três medicamentos anti-hipertensivos. Entretanto, o procedimento é contraindicado em pacientes com insuficiência renal moderada a grave ou aqueles com causas secundárias de hipertensão até que mais evidências se tornem disponíveis.

> Integração de ferramentas digitais no tratamento da hipertensão

O atendimento ao paciente pode ser melhorado através do uso de ferramentas digitais que visam o seu monitoramento. Essas tecnologias, que vão desde aplicativos móveis a dispositivos vestíveis, tornaram-se cada vez mais eficazes no manejo da hipertensão.

Um avanço significativo é o uso de plataformas digitais que dão suporte ao MPAC. Essas permitem que os pacientes registrem e compartilhem suas leituras de PA com os profissionais de saúde em tempo real, promovendo uma abordagem colaborativa ao atendimento. Ao integrar aplicativos móveis validados com dispositivos MPAC, os pacientes podem rastrear tendências ao longo do tempo, receber lembretes automatizados de medições e acessar recursos educacionais adaptados à sua condição.

Os serviços de telessaúde também ganharam destaque nos últimos anos. Essa tecnologia permite que os pacientes discutam o tratamento da hipertensão com os profissionais de saúde sem a necessidade de consultas presenciais, reduzindo barreiras como tempo e restrições de deslocamento.

Além de melhorar o acesso aos cuidados, os programas de telemonitoramento aprimoram o envolvimento e o autogerenciamento do paciente, por permitirem a sua participação ativa no tratamento. Entretanto, medições caseiras da PA exigem treinamento adequado, por isso a educação do paciente é de extrema importância.

> Barreiras socioeconômicas e aplicabilidade global das diretrizes

A implementação das diretrizes da ESC para hipertensão enfrenta desafios significativos em países de baixa e média renda (PBMR), onde as disparidades nos cuidados de saúde permanecem profundas. Muitos desses ambientes enfrentam uma escassez crítica de profissionais de saúde treinados, limitando a capacidade de detecção precoce, diagnóstico e monitoramento contínuo da hipertensão. Além disso, a acessibilidade econômica de medicamentos anti-hipertensivos essenciais e a disponibilidade de ferramentas de monitoramento fora do consultório permanecem barreiras críticas.

> Lacunas de evidências e direções para pesquisas futuras

Uma das principais lacunas da hipertensão é a falta de dados específicos por sexo sobre a epidemiologia, fatores de risco e fisiopatologia. A pesquisa atual frequentemente ignora as diferenças nos fatores hormonais, genéticos e socioculturais que influenciam o controle da PA e os resultados CVs em homens e mulheres.

Ademais, há necessidade de mais pesquisas em ambientes desafiadores, particularmente em PBMR, onde existem barreiras únicas ao atendimento.

Em conclusão, o tratamento eficaz da hipertensão requer uma abordagem multifacetada que inclua rastreamento aprimorado, enfrentamento de barreiras socioeconômicas e promoção de modificações no estilo de vida. As diretrizes da ESC de 2024 destacaram a importância de abordagens de tratamento personalizadas, aproveitando a tecnologia como ferramentas digitais para monitoramento do paciente e intervenções minimamente invasivas para casos resistentes. Ao integrar essas estratégias, os profissionais de saúde podem melhorar o controle da PA e reduzir os riscos CV, melhorando a qualidade de vida dos indivíduos afetados pela hipertensão.