Infecções urinárias: o que muda com as novas diretrizes EAU 2026?

Os sintomas do trato urinário inferior (STUI) representam queixas extremamente comuns na população masculina adulta. Diante de uma etiologia que se mostra frequentemente multifatorial, a European Association of Urology atualizou suas diretrizes com objetivo de fornecer recomendações práticas para a prevenção e o tratamento das infecções do trato urinário (ITU) e das infecções das glândulas acessórias masculinas. Abaixo, é apresentado um resumo das principais recomendações.

> Bacteriúria assintomática

A bacteriúria assintomática (BA) é clinicamente definida pelo crescimento bacteriano de pelo menos 10⁵ UFC/mL em urina de jato médio, sendo necessária a confirmação em duas amostras consecutivas em mulheres e em apenas uma em homens, na ausência de sintomas urinários. Na grande maioria dos pacientes, essa presença de bactérias representa uma colonização comensal benigna, que pode inclusive funcionar como um fator protetor natural contra infecções urinárias sintomáticas. Por esse motivo, a erradicação da bacteriúria assintomática só deve ser realizada quando houver benefício claro e comprovado para o paciente, de modo a evitar o desenvolvimento de resistência antimicrobiana e a eliminação de cepas bacterianas protetoras.

As diretrizes recomendaram fortemente não realizar o rastreamento e não tratar a bacteriúria assintomática nas seguintes populações: mulheres sem fatores de risco e/ou na pós-menopausa, idosos institucionalizados, pacientes com diabetes mellitus bem controlado, receptores de transplante renal ou indivíduos com disfunção ou reconstrução do trato urinário inferior. O tratamento também deve ser evitado em pacientes no pré-operatório de cirurgias de artroplastia ou cirurgias cardiovasculares. Especificamente em mulheres com infecções urinárias de repetição, o tratamento é considerado nocivo, uma vez que sua erradicação aumenta significativamente o risco de ocorrência de novos episódios.

Por outro lado, existem apenas dois cenários clínicos em que o rastreamento e o tratamento são indicados. O primeiro envolve pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos invasivos que rompem a mucosa urinária, pois o tratamento preventivo reduz significativamente as taxas de infecção pós-operatória, febre e sepse. O segundo grupo é o de gestantes (recomendação fraca), para as quais o tratamento diminui a incidência de pielonefrite, baixo peso ao nascer e partos prematuros. Nesse segundo caso, recomendou-se o tratamento com esquemas convencionais de curso curto ou dose única de fosfomicina trometamol.

> Cistite

A cistite aguda em mulheres é clinicamente caracterizada como uma infecção sintomática do trato urinário inferior limitada à bexiga, que se manifesta na ausência de sinais ou sintomas de infecção sistêmica, tais como febre, calafrios ou dor lombar. O diagnóstico pode ser estabelecido com base em uma anamnese focada em sintomas miccionais típicos (disúria, frequência e urgência urinária) associada à ausência de corrimento ou irritação vaginal. O uso de fitas reagentes de urina foi considerado uma recomendação fraca para o diagnóstico.

A realização de urocultura, por sua vez, foi fortemente recomendada apenas em cenários específicos: suspeita de infecção sistêmica, gestantes, mulheres com apresentações clínicas atípicas, pacientes com alto risco de patógenos multirresistentes e quando os sintomas persistem ou reocorrem em até quatro semanas após o término do tratamento.

No âmbito do tratamento, as pacientes devem ser aconselhadas sobre a viabilidade de abordagens não antibióticas. Embora reduzam expressivamente o consumo desnecessário de antimicrobianos, os profissionais de saúde devem esclarecer que essas opções podem associar-se a uma maior carga de sintomas e a um risco ligeiramente superior de evolução para pielonefrite. Opções como a combinação de Centaurii herba, Levistici radix e Rosmarini folium mostraram eficácia na resolução de episódios agudos de forma não inferior à fosfomicina, ao passo que o uso de L-metionina associada a Hibiscus sabdariffa e Boswellia serrata, bem como o emprego de formulações contendo xiloglucano, hibisco e própolis, também se consolidaram como alternativas válidas para mitigar os sintomas agudos e prevenir recorrências. O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) também pode atuar poupando antibióticos, porém deve ser evitado em pacientes geriátricas.

Nos casos em que a antibioticoterapia foi indicada, a fosfomicina trometamol (3g em dose única), o pivmecilinam (400mg, três vezes ao dia, por 3 a 5 dias), a nitrofurantoína (100mg, duas vezes ao dia, por 5 dias) ou a nitroxolina (250mg, três vezes ao dia, por 5 dias) constituem as opções de primeira linha fortemente recomendadas. Em contrapartida, as diretrizes emitiram uma recomendação forte para não utilizar aminopenicilinas (devido às taxas críticas de resistência global do patógeno comum E. coli) ou fluoroquinolonas de rotina para tratar cistite.

> Cistite de repetição

A cistite recorrente é definida clinicamente pela ocorrência de pelo menos três episódios de cistite por ano, ou dois nos últimos seis meses, afetando gravemente a qualidade de vida, as relações sociais, a autoestima e a capacidade laboral das pacientes. O diagnóstico inicial de cada episódio deve ser confirmado por urocultura. No entanto, naquelas com menos de 40 anos e sem fatores de risco adicionais, foi emitida uma recomendação fraca para não realizar investigações extensivas rotineiras (como cistoscopia ou ultrassonografia abdominal completa), uma vez que o rendimento diagnóstico é baixo. Tais exames devem ser reservados, sem atrasos, para apresentações atípicas ou quando houver suspeita de complicações como cálculos renais, obstrução do trato urinário, cistite intersticial ou neoplasia urotelial.

Para o manejo preventivo, as diretrizes preconizaram uma abordagem em etapas, priorizando-se as orientações comportamentais e as medidas não antimicrobianas antes de iniciar qualquer profilaxia medicamentosa de longo prazo. No âmbito comportamental, orienta-se a prevenção de fatores de risco comuns e, embora as evidências gerais sejam limitadas, recomendou-se de forma fraca que mulheres pré-menopáusicas que consumam pouca água aumentem a sua ingestão em em 1,5L. Para as que estão na pós-menopausa, houve uma recomendação forte para o uso de reposição estrogênica vaginal (via creme ou óvulo) para restaurar a flora local e prevenir recorrências de forma superior ao placebo, devendo os estrogênios orais ser evitados devido à ineficácia e ao perfil desfavorável de efeitos colaterais sistêmicos.

No que tange às terapias profiláticas não antibióticas, o panorama atual trouxe atualizações relevantes:

·       Imunomodulação: Embora uma revisão sistemática aponte que esses agentes aumentam em cerca de 50% a chance de a paciente permanecer livre de cistite no curto prazo, a heterogeneidade e a baixa certeza dos dados levaram ao rebaixamento da recomendação para fraca, orientando que o uso de imunomoduladores seja considerado no contexto de ensaios clínicos bem regulados.

·       Probióticos: Podem ser aconselhados (recomendação fraca) probióticos locais ou orais para regeneração da flora vaginal, desde que contenham cepas com eficácia comprovada, como L. rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54, L. reuteri RC-14, L. casei shirota ou L. crispatus CTV-05.

·       Fitoterápicos e Nutracêuticos: Pacientes podem ser orientadas (recomendação fraca) a utilizar a combinação de xiloglucano, hibisco e própolis, ou a associação de Centaurii herba, Levistici radix e Rosmarini folium para mitigar episódios e poupar o uso de antibióticos. O uso de produtos à base de cranberry contou com recomendação forte para prevenção e alívio sintomático, embora as pacientes devam ser alertadas de que a qualidade geral das evidências é baixa e apresenta achados contraditórios. Em relação à D-manose, a recomendação de uso é fraca devido a evidências gerais conflitantes.

·       Hipurato de Metenamina: Em uma forte recomendação não antibiótica, o hipurato de metenamina (administrado duas vezes ao dia) mostrou-se não inferior à profilaxia antibiótica diária em pacientes sem anormalidades anatômicas do trato urinário, apresentando taxas semelhantes de eventos adversos e mantendo o benefício sustentado a médio prazo.

Quando as orientações comportamentais e as medidas não antimicrobianas falham, torna-se obrigatório oferecer profilaxia antimicrobiana contínua em baixa dose ou pós-coital. Ambas as abordagens reduzem significativamente as recorrências, devendo a escolha do esquema ser individualizada com base na relação temporal dos episódios com o coito e na preferência da paciente. Os esquemas de profilaxia contínua aceitos por um período de 3 a 12 meses incluem nitrofurantoína (50 mg ou 100 mg uma vez ao dia), fosfomicina trometamol (3 g uma vez por semana) ou trimetoprima (100 mg uma vez ao dia); durante a gestação, recomenda-se o uso de cefalexina (125 mg a 250 mg) ou cefaclor (250 mg) uma vez ao dia. Como última opção, para pacientes selecionadas com boa cognição e adesão clínica, as diretrizes apoiaram fortemente a estratégia de autodiagnóstico e autotratamento com esquemas curtos de antibióticos para episódios agudos esporádicos.

> Pielonefrite

A pielonefrite aguda deve ser suspeitada clinicamente na presença de febre acima de 38°C, calafrios, dor lombar ou no flanco, náuseas, vômitos ou dor/sensibilidade no ângulo costovertebral, acompanhados ou não de sintomas miccionais típicos de cistite. O diagnóstico diferencial imediato entre pielonefrite com ou sem fatores de risco é vital, uma vez que cenários obstrutivos podem evoluir rapidamente para urosepse. Para a avaliação rotineira, as diretrizes recomendaram fortemente a realização de urinálise para detectar leucócitos, hemácias e nitrito. Também é obrigatória a realização de urocultura e teste de sensibilidade antimicrobiana em todos os casos de suspeita da doença, além de exames de imagem para excluir obstruções ou anormalidades anatômicas graves. A ultrassonografia do trato superior é indicada inicialmente para afastar litíase ou obstrução. Caso o paciente persista febril após 72 horas de tratamento ou apresente deterioração clínica rápida, exames adicionais como tomografia computadorizada com contrate devem ser realizados.

Em gestantes com pielonefrite, a ultrassonografia ou a ressonância magnética são as modalidades de imagem preferíveis para anular riscos de radiação ao feto, e esse grupo exige atenção redobrada devido ao risco de complicações maternas (como anemia e insuficiência respiratória ou renal) e fetais (parto prematuro).

No que diz respeito ao tratamento ambulatorial, as fluoroquinolonas de curso curto foram fortemente recomendadas como terapia empírica oral de primeira linha. As cefalosporinas orais também foram opções aceitáveis, embora atinjam concentrações urinárias e sanguíneas significativamente inferiores se comparadas às formulações intravenosas. As diretrizes emitiram uma recomendação forte contra o uso de nitrofurantoína, fosfomicina oral ou pivmeciliname para tratar pielonefrite, visto que não há dados científicos suficientes que demonstrem eficácia clínica nessas condições.

Para pacientes que necessitem de internação hospitalar, o tratamento inicial deve ser realizado com um esquema antimicrobiano intravenoso, utilizando agentes como fluoroquinolonas, aminoglicosídeos (associados ou não à ampicilina), cefalosporinas de amplo espectro ou penicilinas com inibidores de beta-lactamase (como piperacilina/tazobactam). A transição do tratamento parenteral para a terapia antimicrobiana oral deve ser feita de maneira precoce, assim que houver melhora clínica e tolerância a líquidos por via oral. A duração total do tratamento após a melhora costuma ser de 7 a 10 dias. Contudo, em homens com infecção febril do trato urinário, pielonefrite ou infecção recorrente, preconiza-se um tempo de tratamento mínimo de duas semanas, preferencialmente com fluoroquinolonas, devido à comum presença de acometimento prostático concomitante. Exames de urocultura ou urinálise pós-tratamento em pacientes que se tornam assintomáticos não são necessários de rotina.

> Infecções sistêmicas do trato urinário

As infecções do trato urinário (ITU) sistêmicas originam-se em diferentes órgãos e caracterizam-se clinicamente pela manifestação de sinais e sintomas sistêmicos de infecção, que podem ou não vir acompanhados de sintomas miccionais locais típicos. Diante de um caso suspeito, é mandatório realizar a urinálise e a urocultura com teste de sensibilidade antimicrobiana antes do início da terapia. A realização de hemoculturas e exames de imagem (como a ultrassonografia inicial ou tomografia computadorizada em casos graves ou obstrutivos) também foi altamente recomendada para diagnosticar complicações como abscessos ou hidronefrose. Como o atraso no manejo pode ser fatal, o tratamento empírico deve ser iniciado sem demora e posteriormente ajustado conforme o perfil de sensibilidade do patógeno isolado.

Para a terapia intravenosa empírica inicial, as novas diretrizes recomendaram fortemente três esquemas principais: o uso de amoxicilina associada a um aminoglicosídeo, a combinação de uma cefalosporina de segunda geração com um aminoglicosídeo, ou o emprego isolado de uma cefalosporina de terceira geração. A utilização de ciprofloxacina por via intravenosa como agente empírico foi recomendada de forma forte apenas quando critérios específicos forem rigorosamente preenchidos: a taxa de resistência local ao fármaco deve ser comprovadamente inferior a 10%, o paciente deve apresentar contraindicações formais ao uso de aminoglicosídeos ou cefalosporinas de terceira geração, ou possuir histórico de hipersensibilidade grave a antimicrobianos beta-lactâmicos.

Além disso, as diretrizes emitiram uma recomendação forte para não utilizar ciprofloxacina ou outras fluoroquinolonas de forma empírica em pacientes internados em departamentos de urologia ou naqueles que tenham feito uso prévio de qualquer fluoroquinolona nos últimos seis meses. Quando a antibioticoterapia isolada for insuficiente, recomendou-se que os profissionais de saúde identifiquem e realizem o manejo imediato de qualquer anormalidade urológica subjacente ou fator complicador, como a desobstrução de vias urinárias em casos de retenção ou cálculo obstrutivo, garantindo assim a resolução completa do quadro infeccioso.

> ITUs associadas a cateter

Microbiologicamente, as infecções do trato urinário associadas a cateter (ITU-AC) são definidas pelo crescimento bacteriano de ≥ 10³ UFC/mL em uma única amostra de urina coletada do cateter ou de jato médio após a remoção do dispositivo nas últimas 48 horas. Para a avaliação, as diretrizes recomendaram fortemente não realizar culturas de urina em pacientes cateterizados assintomáticos e alertaram que a piúria não deve ser utilizada como indicador isolado para diagnóstico. Da mesma forma, alterações isoladas no odor ou aspecto turvo da urina não devem ser empregadas para essa diferenciação.

Como regra geral, a bacteriúria assintomática associada a cateter não deve ser tratada, reservando-se a terapia antimicrobiana exclusivamente para o período pré-operatório de intervenções urológicas invasivas com risco de lesão da mucosa.

Diante de um quadro de ITU-AC sintomática, o tratamento deve seguir as recomendações de escolha para as ITUs localizadas e sistêmicas. É mandatório substituir ou remover o cateter antes de iniciar o antibiótico, e, caso o dispositivo já tenha sido retirado, deve-se colher uma urocultura imediatamente antes do início da terapia. O tempo padrão de tratamento recomendado é de sete dias para pacientes com resolução rápida dos sintomas e de quatorze para aqueles com resposta clínica retardada. Esquemas mais curtos podem ser considerados em cenários específicos, como um curso de cinco dias de levofloxacina em pacientes não gravemente enfermos ou de três dias de antibiótico em mulheres com ≤ 65 anos sem sintomas do trato superior após a remoção do cateter.

Para a prevenção dessas infecções, a premissa fundamental é que a duração da cateterização seja mantida no mínimo absoluto. Recomendou-se fortemente o uso de cateteres com revestimento hidrofílico para reduzir as taxas de ITU-AC em pacientes que necessitam realizar autocateterismo intermitente. Por outro lado, as diretrizes contraindicaram a aplicação de antissépticos ou antimicrobianos tópicos no cateter, uretra ou meato urinário. Por fim, não foi recomendado a utilização de antibióticos profiláticos para prevenir ITU-AC durante o uso do cateter, assim como não se recomenda o uso rotineiro de profilaxia antibiótica para prevenir ITU clínica após a remoção de cateter uretral ou em pacientes em autocateterismo intermitente.

> Urosepse

A urossepse representa a manifestação sistêmica mais grave decorrente de infecções do trato urinário, sendo uma das principais causas de bacteremia e exigindo intervenção médica imediata para mitigar o risco de óbito. Para a triagem e identificação precoce de pacientes com risco, as diretrizes recomendaram fortemente a aplicação sistemática da pontuação quickSOFA (qSOFA) à beira do leito. Diante da suspeita de um quadro séptico, é mandatório realizar a coleta de urocultura e de pelo menos dois conjuntos de hemoculturas antes do início de qualquer tratamento antimicrobiano.

Devido à gravidade e à rápida evolução da infecção, preconizou-se fortemente a administração de antimicrobianos parenterais de amplo espectro em altas doses dentro da primeira hora após a presunção clínica de sepse. Essa terapia empírica de início rápido deve ser subsequentemente adaptada e ajustada com base nos resultados das culturas e dos testes de sensibilidade obtidos, o que permite o estreitamento do espectro de forma segura e eficaz.

Além da terapia farmacológica imediata, a resolução depende de forma crítica do controle do foco infeccioso no trato urinário. Isso engloba o manejo imediato de qualquer fator complicador subjacente, sendo altamente recomendada a remoção de corpos estranhos (como cateteres urinários), a descompressão rápida de obstruções das vias urinárias (como hidronefrose por cálculo obstrutivo) e a drenagem de abscessos urinários, renais ou prostáticos. Em paralelo às intervenções específicas, deve-se instituir medidas de suporte para assegurar a estabilização hemodinâmica do paciente.

> Uretrite

A uretrite pode ter origem infecciosa ou não infecciosa e caracteriza-se clinicamente por sintomas subjetivos como disúria, queimação, coceira e dor na uretra distal, acompanhados de sinais como corrimento uretral, eritema no meato e linfadenopatia inguinal. A transmissão ocorre tipicamente por contato sexual, sendo causada na maioria das vezes por bactérias sexualmente transmissíveis, das quais as mais frequentes são Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Mycoplasma genitalium. Para o manejo clínico correto, é fundamental diferenciar a uretrite gonocócica (UG) da não gonocócica (UNG). O diagnóstico preliminar de UG baseia-se na coloração de Gram do corrimento ou de um esfregaço uretral, que revela inflamação (definida tradicionalmente por pelo menos cinco leucócitos polimorfonucleares por campo de grande aumento) e diplococos Gram-negativos intracelulares.

Antes de iniciar qualquer terapia empírica, as diretrizes recomendaram fortemente colher uma amostra de urina de primeiro jato ou esfregaço uretral para realizar um teste de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) validado, permitindo o diagnóstico preciso de infecções por clamídia e gonococo. Se o paciente apresentar sintomas leves, as diretrizes orientaram postergar o tratamento empírico até que os resultados dos NAATs estejam disponíveis. Além disso, em casos de NAAT positivo para gonorreia, foi mandatório colher uma cultura com swab uretral antes do tratamento para mapear o perfil de sensibilidade e resistência antimicrobiana da cepa.

O tratamento definitivo deve ser sempre direcionado ao patógeno específico e fundamentado nos dados de resistência local. Para o tratamento empírico de casos suspeitos de UG, preconiza-se o esquema duplo com ceftriaxone (1-2g IM ou IV em dose única) associado a doxiciclina (100mg por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias). Na suspeita de UNG empírica, a primeira escolha é a doxiciclina (100mg por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias), sendo a azitromicina em esquema de quatro dias recomendada caso haja contraindicação à doxiciclina. Para patógenos isolados, adota-se a terapia específica: doxiciclina por 7 dias para C. trachomatis, azitromicina em esquema de quatro dias para M. genitalium sem mutações de resistência (ou moxifloxacino por 7 dias se houver resistência confirmada a macrolídeos) e metronidazol (1,5-2g por via oral em dose única) para T. vaginalis.

Na esfera preventiva e de saúde pública, os parceiros sexuais devem ser contatados e tratados, resguardando-se estritamente o sigilo e a confidencialidade do paciente. Os pacientes devem ser orientados a abster-se de qualquer atividade sexual por pelo menos uma semana após o término do tratamento. Por fim, recomendou-se realizar um teste de cura microbiológica entre 6 e 12 semanas após o tratamento para todos os pacientes com diagnóstico inicial confirmado de N. gonorrhoeae, C. trachomatis ou M. genitalium.

> Prostatite bacteriana aguda

A prostatite bacteriana aguda (PBA) manifesta-se tipicamente de forma abrupta com sintomas miccionais, tanto irritativos quanto obstrutivos, e dor local mal localizada, sendo frequentemente acompanhada de febre alta, calafrios e mal-estar sistêmico. No exame físico, a próstata pode se apresentar edemaciada e dolorosa ao toque retal. É crucial destacar que a realização de massagem prostática é fortemente contraindicada na PBA, dado o risco iminente de induzir translocação bacteriana, bacteremia e urossepse.

Diante da suspeita clínica de PBA, as diretrizes sugeriram a realização de um teste de fita reagente na urina de primeiro jato ou jato médio para triagem rápida de nitrito e leucócitos, acompanhado obrigatoriamente de urocultura de jato médio para guiar o diagnóstico e direcionar o tratamento. Hemoculturas e hemograma completo também devem ser solicitados na avaliação inicial de pacientes com PBA. Adicionalmente, o teste de PSA pode estar elevado em cerca de 60% dos pacientes com PBA, porém a dosagem do PSA livre ou total deve ser evitada, pois não oferece informação diagnóstica prática adicional na prostatite. Se houver suspeita clínica de abscesso prostático, recomenda-se realizar uma ultrassonografia transretal (USTR) em casos selecionado.

No cenário da doença crônica (PBC), definida pela persistência de sintomas álgicos e urinários por pelo menos três meses, as diretrizes recomendaram a realização do teste de Meares e Stamey de 2 ou 4 copos para a localização bacteriana e microscópica precisa. Por outro lado, as diretrizes desaconselharam o uso rotineiro da análise microbiológica isolada do ejaculado para o diagnóstico de PBC. Nos casos de suspeita da doença, deve ser realizada uma avaliação microbiológica acurada para patógenos atípicos (como Chlamydia trachomatis ou Mycoplasma spp.) utilizando amostras de NAAT.

Em relação ao tratamento, deve ser manejada de forma idêntica às recomendações estabelecidas para as ITUs sistêmicas. Recomendou-se a administração parenteral inicial de altas doses de bactericidas (como penicilinas de amplo espectro, cefalosporinas de terceira geração ou fluoroquinolonas, isoladas ou combinadas com um aminoglicosídeo). Após a melhora clínica e normalização dos parâmetros infecciosos, o paciente pode transicionar para a terapia oral, totalizando um período de tratamento de duas a quatro semanas. No caso da PBC, as fluoroquinolonas (como ciprofloxacina ou levofloxacina) representam a primeira linha de tratamento, devendo ser administradas por um período de quatro a seis semanas. No entanto, caso patógenos intracelulares sejam isolados, as diretrizes recomendaram fortemente prescrever um macrolídeo (como azitromicina) ou uma tetraciclina (como doxiciclina) por pelo menos três a quatro semanas. Nos casos específicos em que a PBC for provocada por Trichomonas vaginalis, o tratamento com metronidazol (500mg, três vezes ao dia, por 14 dias) foi fortemente recomendado.

> Epididimite aguda

É uma condição inflamatória comum, caracterizando-se clinicamente por dor unilateral (localizada tipicamente na face posterior do testículo afetado), inchaço palpável e aumento da temperatura local, podendo acometer também o testículo e a pele escrotal. Sua etiologia é geralmente bacteriana, decorrente de IST ou Enterobacterales. Em homens jovens e sexualmente ativos, os agentes de IST predominantes são Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma genitalium, sendo a infecção frequentemente acompanhada por uretrite e corrimento uretral. Por outro lado, a epididimite não transmitida sexualmente é tipicamente provocada por Enterobacterales, acometendo mais comumente homens idosos com histórico de infecção urinária, hiperplasia prostática benigna, bexiga neurogênica ou instrumentação urológica recente. O diagnóstico diferencial deve incluir obrigatoriamente a torção do cordão espermático e infecções virais pelo vírus da caxumba em casos de acometimento bilateral e pródromos virais.

Para a avaliação diagnóstica adequada, as diretrizes recomendaram fortemente a coleta de urina de jato médio para cultura (além de verificar exames microbiológicos anteriores do paciente) e a de primeiro jato ou swab uretral para a identificação de patógenos de IST por NAAT. Swabs ou esfregaços uretrais também podem ser colhidos para coloração de Gram e cultura para gonococo quando disponíveis. A realização de ultrassonografia escrotal é fortemente recomendada para o diagnóstico por ser mais acurada do que a urinálise isolada e por auxiliar na exclusão rápida de outras patologias associadas. Pacientes em que são identificadas Enterobacterales na urocultura podem necessitar de investigações adicionais para descartar anormalidades anatômicas ou funcionais do trato urinário inferior.

No âmbito terapêutico, o tratamento deve ser selecionado de acordo com o patógeno mais provável e a capacidade de penetração da droga no tecido epididimário inflamado. Em jovens sexualmente ativos, o esquema inicial deve cobrir obrigatoriamente C. trachomatis e Enterobacterales, ao passo que em homens idosos sem fatores de risco sexuais apenas as Enterobacterales precisam ser consideradas. A doxiciclina e as fluoroquinolonas por via oral apresentam ótimas taxas de cura clínica e microbiológica contra C. trachomatis e M. genitalium. Embora a azitromicina não tenha estudos específicos na epididimite, dados farmacocinéticos sugeriram boa penetração tecidual com múltiplas doses. Para a cobertura de Enterobacterales por via oral, as fluoroquinolonas continuam eficazes, embora as taxas de resistência estejam em ascensão. Vale ressaltar que essa classe nunca deve ser considerada para o tratamento empírico de gonorreia devido às elevadas taxas de resistência.

Dessa forma, os esquemas de primeira linha recomendados incluem:

·       Homens com baixo risco de gonorreia (sem uretrite ou corrimento): agente único como o levofloxacino (500 mg por via oral, uma vez ao dia, por 10 a 14 dias) ou terapia combinada com doxiciclina (200 mg iniciais seguidos de 100 mg duas vezes ao dia) associada a sulfametoxazol/trimetoprima (160/800 mg, duas vezes ao dia) por 10 a 14 dias.

·       Homens com alta probabilidade de infecção gonocócica: administração de ceftriaxone em dose única de 1.000 mg por via intramuscular ou intravenosa, associada a um curso de antibiótico ativo contra C. trachomatis.

·       Homens não sexualmente ativos: terapia direcionada exclusivamente a Enterobacterales, utilizando levofloxacino (500 mg uma vez ao dia) ou sulfametoxazol/trimetoprima (160/800 mg duas vezes ao dia) por 10 a 14 dias.

Após a identificação definitiva do patógeno nas culturas ou NAAT, o esquema terapêutico deve ser ajustado e a sua duração individualizada de acordo com a resposta clínica do paciente. O manejo de suporte com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), resfriamento local e elevação escrotal é recomendado para reduzir a dor e o edema. Em casos excepcionais de dor intratável, febre alta, abscesso testicular ou sepse, o paciente deve ser hospitalizado para antibioticoterapia parenteral. A exploração cirúrgica é indicada para drenagem de abscessos ou desbridamento tecidual, sendo a sua necessidade sugerida pela palpação de perda de plano de clivagem entre o epidídimo e o testículo ou por abscesso visível ao ultrassom. Embora os parâmetros seminais possam se deteriorar temporariamente durante o quadro agudo, eles tendem a recuperar-se completamente após a cura. Por fim, pacientes com provável IST devem ser reavaliados em 14 dias, os parceiros sexuais devem ser rastreados e tratados de forma sigilosa e os pacientes orientados a absterem-se de atividade sexual até estarem completamente curados.

> Gangrena de Fournier

A gangrena de Fournier é descrita como uma infecção polimicrobiana agressiva e frequentemente fatal do tecido mole do períneo, região perianal e genitália externa, constituindo uma subcategoria anatômica da fascite necrotizante com a qual compartilha uma etiologia comum e uma via de manejo idêntica. Clinicamente, ela costuma ser acompanhada por um quadro de edema doloroso no escroto ou períneo, caracterizando-se por uma grave inflamação que se dissemina rapidamente ao longo dos planos fasciais, levando a rápida destruição tecidual e sepse. No exame físico, observam-se pequenas áreas necróticas na pele cercadas por eritema e edema, progredindo para crepitação à palpação e exsudato fétido em fases mais avançadas da doença. Os principais fatores de risco para ocorrência e mortalidade incluem estados de imunocomprometimento, cirurgias uretrais ou perineais recentes e índice de massa corporal (IMC) elevado, exigindo alto índice de suspeita e exame clínico minucioso, especialmente em pacientes obesos. Vale ressaltar que em até 40% dos casos o início é insidioso e cursa com dor não diagnosticada, o que comumente retarda a procura por assistência médica emergencial. Exames de imagem como a tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ajudar a definir o acometimento pararretal, sugerindo a eventual necessidade de desvio intestinal.

No que se refere ao manejo da doença, a extensão da necrose interna é habitualmente muito maior do que a sugerida pelos sinais externos. Por essa razão, o tratamento definitivo exige a realização imediata de um adequado e repetido desbridamento cirúrgico completo dentro das primeiras 24 horas após a apresentação associado ao desvio urinário via cateter suprapúbico, visto que atrasos ou intervenções cirúrgicas insuficientes estão diretamente correlacionados a um aumento da mortalidade. Simultaneamente, deve-se iniciar uma antibioticoterapia parenteral empírica de amplo espectro capaz de cobrir os principais patógenos prováveis e penetrar de forma eficaz no tecido inflamado. Os regimes antimicrobianos sugeridos compreendem combinações como piperacilina-tazobactam associado a vancomicina, cefotaxime associado a metronidazol ou clindamicina, ou o emprego de carbapenêmicos de amplo espectro como imipenem-cilastatina, meropenem e ertapenem. Posteriormente, esse esquema terapêutico deve ser ajustado e refinado com base nos achados de culturas microbiológicas e na evolução clínica do paciente.

Finalmente, as diretrizes urológicas recomendaram a não utilizar terapias adjuvantes na prática clínica de rotina, devendo o uso desses recursos (como oxigenoterapia hiperbárica, curativos embebidos em mel ou terapia por pressão negativa/vácuo) ser restrito estritamente ao contexto de ensaios clínicos.

> Papilomavírus humano

O papilomavírus humano (HPV) é uma das infecções sexualmente transmissíveis mais frequentes em homens, englobando variantes de alto risco oncogênico e cepas não oncogênicas, sendo o HPV16 o genótipo oncogênico mais prevalente. Manifestando-se na prática urológica principalmente como lesões genitais externas visíveis, como condilomas acuminados anogenitais, ou por sintomas miccionais obstrutivos decorrentes do envolvimento do meato uretral, a presença de HPV no sêmen também tem sido correlacionada à redução da fertilidade masculina e a alterações nos parâmetros seminais. A relevância clínica do adequado manejo do HPV baseia-se no fato de que infecções persistentes de alto risco são responsáveis por cerca de 33% dos casos de câncer de pênis e até 90% dos cânceres anais em homens. Atualmente, não há um teste de rastreamento populacional de rotina aprovado ou recomendado para homens assintomáticos. Havendo incerteza diagnóstica ou suspeita de lesões pré-cancerosas ou cancerosas, a realização de biópsia é mandatória. Outros métodos diagnósticos como o teste do ácido acético para evidenciar lesões subclínicas ou a uretrocistoscopia em casos de suspeita de condilomas intrauretrais ou vesicais podem ser considerados.

O tratamento é fortemente indicado para as verrugas anogenitais com o intuito de reduzir as taxas de transmissão viral e aliviar o desconforto físico e estético do paciente. As opções recomendadas forte para a autoaplicação domiciliar incluem: o creme de imiquimode a 5%, aplicado à noite sobre todas as verrugas externas, três vezes por semana, por até 16 semanas, as sinecatequinas a 15% ou 10%, aplicadas três vezes ao dia até a depuração completa das lesões, por até 16 semanas e a podofilotoxina a 0,5%, administrada duas vezes ao dia por três dias consecutivos, seguidos de quatro dias de descanso, em ciclos repetidos por até quatro ou cinco semanas. No consultório, as intervenções compreendem a crioterapia e os tratamentos cirúrgicos (como excisão cirúrgica, eletrocirurgia, eletrocauterização e terapia a laser), cuja escolha deve basear-se em decisões compartilhadas após discussão informada com o paciente. Embora as terapias ablativas em consultório alcancem taxas de eliminação primária próximas a 100%, elas se associam a altos índices de recidiva, sendo a excisão cirúrgica o método mais eficaz para mitigar o risco de recorrência das lesões.

Na esfera preventiva, as diretrizes recomendaram fortemente discutir a circuncisão masculina como uma intervenção de dose única. Em relação às estratégias de imunização ativa, as recomendações dividiram-se em abordagens terapêuticas e profiláticas: houve uma recomendação fraca para oferecer a vacina contra o HPV para homens após a remoção cirúrgica de neoplasia intraepitelial anal de alto grau e uma recomendação forte para oferecer a vacinação precoce para meninos (antes do início da atividade sexual).

> Herpes simplex vírus

O herpes genital é transmitido por contato sexual e causada pelos vírus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) e tipo 2 (HSV-2). Essa condição é responsável por até 60% das úlceras genitais.

O diagnóstico clínico pode ser desafiador, uma vez que as lesões ulcerativas clássicas podem estar ausentes no momento da avaliação do paciente. Quando presentes, manifestam-se tipicamente como lesões dolorosas, eritematosas, vesiculares e recorrentes. Para a conduta adequada, as diretrizes recomendaram obter uma história clínica detalhada, incluindo o histórico de contatos sexuais anteriores, de todos os pacientes que se apresentem com úlceras genitais potencialmente relacionadas ao HSV. É obrigatório confirmar o diagnóstico por meio de swab clínico da lesão e realizar testes virológicos específicos de tipo, como a reação em cadeia da polimerase (PCR) ou cultura. O teste de PCR é rápido e apresenta sensibilidade significativamente superior à cultura tradicional e a métodos de imunoensaio. Em contrapartida, os ensaios sorológicos não foram recomendados para o diagnóstico de infecções localizadas agudas por HSV, devendo ser reservados para a detecção de infecções passadas.

O tratamento sistêmico é fortemente indicado para o primeiro episódio clínico de infecção genital por HSV, uma vez que as terapias antivirais reduzem expressivamente a frequência de reativações, a carga viral e a excreção viral. O esquema terapêutico recomendado para o primeiro episódio inclui o uso de aciclovir por via oral (400 mg, três vezes ao dia, ou 200 mg, cinco vezes ao dia, por 10 dias) ou valaciclovir (500 mg, duas vezes ao dia, por 10 dias).

Para os episódios recorrentes, o tratamento antiviral deve ser instituído com aciclovir (400 mg, três vezes ao dia, por 5 dias; 800 mg, duas vezes ao dia, por 5 dias; ou 800 mg, três vezes ao dia, por 2 days) ou valaciclovir (500 mg, duas vezes ao dia, por 3 dias). Os tratamentos tópicos apresentam eficácia limitada e não são recomendados. Por fim, as diretrizes orientaram não realizar o rastreamento rotineiro em indivíduos assintomáticos, indicando a avaliação apenas na presença de sintomas ou quando há parceiro sabidamente infectado, sendo o aconselhamento do paciente e de seus parceiros de importância mandatória para prevenção e suporte.

> Tuberculose geniturinária

A tuberculose geniturinária (TBUG) representa cerca de 4,6% de todos os casos de tuberculose extrapulmonar na União Europeia. Ela se desenvolve tipicamente a partir da disseminação hematogênica de uma infecção latente, apresentando um risco de reativação de até 15% ao longo da vida em indivíduos predispostos. Os principais fatores de risco associados incluem estados de imunocomprometimento, diabetes mellitus, insuficiência renal, idade avançada, baixo IMC e condições socioeconômicas desfavorecidas.

O diagnóstico clínico é considerado um grande desafio porque os pacientes costumam apresentar queixas urológicas persistentes e altamente inespecíficas, tais como hematúria, aumento da frequência urinária, dificuldade para miccionar, dor abdominal, lombar ou suprapúbica, além de irregularidades menstruais, dor pélvica e infertilidade. Por essa razão, as diretrizes recomendaram fortemente obter uma história clínica detalhada, que investigue ativamente antecedentes pessoais de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, em qualquer paciente que apresente sintomas geniturinários persistentes e sem causa aparente identificada.

Para a investigação diagnóstica, preconiza-se a combinação de exames laboratoriais, moleculares e de imagem. Embora a pesquisa direta de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) por microscopia (utilizando coloração de Ziehl-Neelsen ou auramina) possa ser realizada na urina, sêmen, tecidos ou secreção prostática, sua recomendação foi fraca devido à baixíssima sensibilidade em amostras de urina (0% a 25%). O padrão de referência microbiológico para o diagnóstico definitivo é o isolamento do patógeno, sendo fortemente recomendado realizar a cultura para micobactérias em três amostras de urina de primeiro jato matinal colhidas em dias consecutivos. Contudo, a cultura possui limitações práticas importantes, como o longo período de incubação (de 9 dias a 6 semanas) e uma sensibilidade historicamente baixa em espécimes renais (23,3% a 30%). Para agilizar a conduta, recomendou-se de forma fraca a associação de testes moleculares (como o PCR rápido Xpert MTB/RIF) na urina, que apresenta sensibilidade combinada de 84,7% e especificidade de 97,3% para o diagnóstico de TBUG. Os exames de imagem foram recomendados de forma fraca e devem ser interpretados em conjunto com a microbiologia para determinar a localização e a extensão das sequelas no sistema geniturinário, incluindo estenoses, cicatrizes parenquimais e abscessos.

No âmbito do tratamento, a terapia medicamentosa foi fortemente recomendada como a primeira linha de abordagem. Para casos recém-diagnosticados, deve-se prescrever o esquema diário padrão de seis meses: uma fase intensiva inicial de dois meses utilizando a combinação de isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, seguida por uma fase de manutenção de quatro meses contendo apenas isoniazida e rifampicina. Nos casos confirmados de tuberculose multirresistente (TB-MDR), as diretrizes recomendaram fortemente um esquema individualizado que inclua pelo menos cinco medicamentos eficazes durante a fase intensiva, englobando a pirazinamida e quatro fármacos de segunda linha selecionados de forma criteriosa.

Por fim, embora o tratamento medicamentoso seja a base do manejo, a natureza destrutiva da infecção e o atraso diagnóstico frequente fazem com que mais de 50% dos pacientes necessitem de intervenções cirúrgicas reconstrutivas, endoscópicas ou ablativas. Nos casos de perda funcional renal unilateral, a reconstrução cirúrgica deve ser priorizada, pois associa-se a uma preservação significativamente maior da função renal global quando comparada à derivação urinária permanente. Recomendou-se aguardar um intervalo de duas semanas a vários meses após o início dos tuberculostáticos antes de proceder à cirurgia para permitir a estabilização das lesões inflamatórias, embora o painel da EAU não emitiu uma recomendação formal sobre a técnica ou o momento cirúrgico exato devido à escassez de evidências científicas.

> Infecção fúngica do trato urinário

A ITU fúngica é uma condição de caráter predominantemente nosocomial, com prevalência significativamente superior em ambientes de terapia intensiva (UTI) e enfermarias hospitalares em comparação ao cenário ambulatorial. Estima-se que apenas 2% a 11% dos pacientes apresentem sintomas clínicos típicos, o que torna crucial a diferenciação rigorosa entre a colonização comensal benigna e a infecção ativa. A espécie Candida albicans é o patógeno mais frequente (50% a 70% dos isolados), seguida por C. glabrata e C. tropicalis.

Os fatores de risco clássicos incluem o sexo feminino, idade avançada, imunossupressão, diabetes mellitus (especialmente sob uso de inibidores de SGLT2, que induzem glicosúria), antibioticoterapia prévia de amplo espectro e presença de instrumentação urológica ou cateteres de demora.

O diagnóstico apoia-se na urocultura associada a sintomas urinários. Embora não haja um limiar universal de colônias para fungos, o valor de ≥ 10⁵ UFC/mL é comumente empregado na literatura. A ausência de piúria possui elevado valor preditivo negativo, indicando que o resultado positivo se deve provavelmente à contaminação. Exames de imagem (como ultrassom ou tomografia) são indicados apenas para pacientes sintomáticos para afastar complicações como abscessos, pielonefrite fúngica ou obstruções por "bolas fúngicas" (fungal balls).

No manejo clínico, as diretrizes estabeleceram que a fungúria assintomática geralmente não deve ser tratada, exceto em populações de risco extremo: pacientes neutropênicos, recém-nascidos de muito baixo peso (< 1.500 g) ou indivíduos em pré-operatório de intervenções urológicas invasivas que rompam a mucosa. Como primeira medida não farmacológica, a simples remoção ou substituição de cateteres ou stents promove a resolução espontânea da fungúria em uma parcela significativa dos casos. Havendo obstrução do trato urinário superior, a descompressão imediata por nefrostomia ou stent ureteral é obrigatória.

Para o tratamento medicamentoso da ITU fúngica localizada (cistite) por cepas sensíveis, recomendou-se fortemente o uso de fluconazol oral por 14 dias (200 mg/dia após uma dose de ataque dupla de 400 mg no primeiro dia). Tratamentos de menor duração podem ser cogitados em casos localizados sem fatores de risco. Diante da resistência crescente ao fluconazol, abordagens alternativas devem ser instituídas. Em cistites por fungos resistentes ao fluconazol, as opções recomendadas incluem instilações vesicais de anfotericina B deoxicolato (200 ml/L em infusão contínua ou instilações intermitentes por 7 dias), anfotericina B intravenosa, flucitosina ou caspofungina. Excepcionalmente, a micafungina pode ser uma alternativa para cistites por patógenos resistentes (incluindo o patógeno emergente Candida auris).

Nas ITUs fúngicas sistêmicas, o tratamento padrão para espécies sensíveis é o fluconazol intravenoso ou oral (200 a 400 mg/dia, ou 800 mg/dia para C. glabrata suscetível) por duas semanas, sendo obrigatório reduzir a dose em 50% se o clearance de creatinina for menor que 50 mL/min. Para infecções sistêmicas causadas por fungos resistentes ao fluconazol, as diretrizes recomendaram o uso intravenoso de anfotericina B deoxicolato (0,3 a 0,6 mg/kg/dia), flucitosina (comumente associada à anfotericina) ou caspofungina.

> Antibioticoprofilaxia perioperatória

A profilaxia antibiótica peri-procedimento visa reduzir a incidência de infecções pós-operatórias por meio do controle microbiológico prévio e da cobertura antimicrobiana otimizada no momento da intervenção. Antes de qualquer intervenção diagnóstica ou terapêutica, a identificação de bacteriúria assintomática é fundamental, sendo a urocultura o único método de referência recomendado para essa detecção, uma vez que nenhum outro exame rápido (como fita reagente ou citometria de fluxo) apresenta acurácia diagnóstica suficiente para substituí-la. A escolha do agente profilático deve sempre considerar o perfil de sensibilidade dos patógenos locais, o histórico de culturas do paciente, alergias medicamentosas, a função renal e o risco de indução de resistência bacteriana ou diarreia associada a Clostridioides difficile. Além dos antibióticos, medidas de assepsia não farmacológicas são indispensáveis, incluindo a higienização rigorosa das mãos da equipe cirúrgica, a manutenção de um ambiente estéril no centro cirúrgico e na enfermaria, o banho pré-operatório do paciente e a preferência pela tricotomia com máquina de corte (clipping) imediatamente antes da incisão em vez da raspagem com lâmina de barbear.

Em relação aos procedimentos específicos, as diretrizes recomendaram fortemente não utilizar profilaxia antibiótica para reduzir a taxa de infecção urinária sintomática após exames de estudos urodinâmicos (cistometria) ou uretrocistoscopias (flexíveis ou rígidas). No primeiro, as evidências apontaram que os antibióticos reduzem apenas as taxas de bacteriúria pós-procedimento, mas não trazem benefícios em evitar infecções clínicas sintomáticas. Para a cistoscopia, o risco absoluto de infecção pós-procedimento é considerado muito baixo em países com bons recursos e o uso rotineiro de profilaxia favorece o desenvolvimento de resistência bacteriana sem apresentar benefícios clínicos comprovados nos ensaios clínicos de baixo risco de viés. Da mesma forma, recomendou-se fortemente não realizar profilaxia antibiótica para litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) em pacientes com urina estéril, devendo o uso de antimicrobianos ser restrito estritamente a casos de suspeita ou diagnóstico de cálculos infectados ou bacteriúria pré-existente.

Por outro lado, a profilaxia antibiótica é indicada para intervenções do trato urinário superior e cirurgias desobstrutivas. Para a ureteroscopia (URS), recomendou-se o uso de profilaxia para reduzir a taxa de infecção urinária sintomática pós-operatória, embora o grau de força dessa recomendação tenha sido considerado fraco. Na nefrolitotripsia percutânea (NLPC), as diretrizes urológicas recomendaram fortemente o uso de profilaxia antibiótica em dose única pré-operatória para diminuir as taxas de febre e sepse pós-procedimento, ressaltando que esquemas pós-operatórios prolongados após o procedimento não trouxeram benefícios adicionais e podem aumentar a ocorrência de episódios febris. Para procedimentos cirúrgicos do trato inferior, a profilaxia foi fortemente recomendada para reduzir as complicações infecciosas em homens submetidos à ressecção transuretral da próstata (RTUP), visto que diminui significativamente os episódios de sepse, febre e bacteriúria pós-operatória. Na ressecção transuretral de tumor de bexiga (RTUB), a recomendação para o uso de profilaxia antibiótica foi classificada como fraca e deve ser direcionada especificamente para pacientes considerados de alto risco para sepse pós-operatória.

Uma das atualizações mais impactantes das novas diretrizes refere-se à biópsia de próstata. O painel recomendou fortemente que a essa seja realizada preferencialmente pela via transperineal, devido ao seu risco significativamente menor de complicações infecciosas graves e sepse. Em pacientes submetidos à biópsia transperineal que não apresentam fatores de risco para complicações infecciosas, as diretrizes emitiram uma recomendação fraca indicando que a profilaxia antibiótica perioperatória pode ser omitida de forma segura. Quando a via transperineal não for viável e for necessária a realização da biópsia pela via transretal, as diretrizes determinaram a realização de limpeza retal com povidona-iodo (PVPI) antes do procedimento, além da administração de profilaxia antimicrobiana, combinação que reduz de forma expressiva os índices de infecção pós-procedimento.

Em relação à escolha do esquema antibiótico para a biópsia de próstata, houve uma recomendação forte para não utilizar fluoroquinolonas sob nenhuma circunstância devido aos riscos de efeitos colaterais graves, incapacitantes e potencialmente permanentes desse grupo farmacológico. Para biópsias transretais, as diretrizes recomendaram duas abordagens: a primeira opção consiste na profilaxia direcionada, baseada nos resultados de swab retal ou cultura de fezes coletados previamente para guiar a escolha do antibiótico ideal. A segunda consiste na profilaxia aumentada, que emprega a combinação de duas ou mais classes distintas de antibióticos não fluoroquinolonas (como uma cefalosporina associada a um aminoglicosídeo). Alternativamente, agentes isolados como cefalosporinas de amplo espectro ou aminoglicosídeos podem ser empregados. O uso de fosfomicina trometamol em dose dupla (antes e 24 a 48 horas após a biópsia) constituiu outra alternativa descrita.