Diretriz ABESO 2026: o novo paradigma no tratamento farmacológico da obesidade

A obesidade é definida como uma doença crônica, multifatorial e recidivante, representando um dos desafios mais críticos de saúde pública brasileira. Em 2025, o excesso de peso atingiu 68% dos adultos brasileiros, com uma projeção alarmante de que a obesidade acometa mais de 30% da população em 2030. O impacto clínico dessa epidemia é profundo, uma vez que essa doença é precursora de diversas condições patológicas. Embora o país tenha avançado em políticas públicas preventivas, como a taxação de bebidas açucaradas, persistia uma carência de diretrizes atualizadas focadas no manejo farmacológico.

A evolução científica das últimas duas décadas trouxe uma explosão de novas classes terapêuticas, motivando a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) a estabelecer uma nova diretriz para orientar o tratamento. Esta incorporou evidências recentes de ensaios clínicos randomizados que demonstraram benefícios dos novos fármacos para além da perda ponderal isolada, alcançando melhoras em complicações como a apneia do sono, a doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD) e a osteoartrite. Abaixo, a equipe da IntraMed Brasil elaborou um resumo das principais atualizações.

A mudança de estilo de vida (MEV) foi considerada o pilar fundamental no manejo da obesidade, devendo ser implementada de forma concomitante ao tratamento farmacológico. Essa associação tem o potencial de maximizar a perda de peso e promover uma melhora superior nos marcadores cardiometabólicos em comparação ao uso isolado de medicações.

No âmbito nutricional, a diretriz recomendou o aconselhamento individualizado, voltado para o estabelecimento de um padrão alimentar que favoreça a saúde cardiometabólica e minimize o risco de deficiências nutricionais em longo prazo. Além disso, estratégias dietéticas específicas foram consideradas ferramentas valiosas para o manejo de sintomas gastrointestinais (como náuseas e constipação), frequentemente observados com o uso de agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP‑1), garantindo assim uma adesão ao tratamento. A ABESO também alertou sobre aporte proteico adequado, por ser crucial para mitigar a perda de massa muscular durante o processo de emagrecimento.

Quanto à atividade física, os profissionais devem focar na redução do sedentarismo e no estímulo à prática regular de exercícios, idealmente combinando exercício aeróbico (150 a 300 minutos semanais) com de força. Os seus benefícios transcendem a perda ponderal isolada, sendo uma das estratégias mais eficazes para a sustentação do peso perdido, para prevenir ou atenuar a perda de massa magra e para melhorar a composição corporal e capacidade funcional.

Em pacientes com IMC ≥ 30 kg/m² ou com IMC ≥ 27 kg/m² na presença de complicações relacionadas à adiposidade, a ABESO recomendou que o tratamento farmacológico da obesidade deve ser instituído de forma concomitante às intervenções de estilo de vida, sem a exigência de um período prévio exclusivo de tentativas de mudança de comportamento.

Além disso, o tratamento farmacológico deve ser considerado em pacientes com aumento da circunferência da cintura ou da relação cintura/altura (RCA > 0,5) e complicações associadas, independentemente do IMC. Pois, o índice de massa corporal isolado falha em avaliar tanto a distribuição da gordura quanto a composição corporal, muitas vezes não identificando o risco cardiometabólico real de pacientes com IMCs menores.

O objetivo do tratamento farmacológico deve buscar a melhora ou remissão de sintomas e doenças associadas, a redução do risco cardiometabólico, o aprimoramento da qualidade de vida e funcionalidade, e a redução efetiva da gordura corporal. A escolha do medicamento deve ser estritamente individualizada, levando em conta o perfil de comorbidades, as preferências do paciente, a segurança e a acessibilidade. Em termos de segurança, a diretriz foi enfática ao contraindicar o tratamento farmacológico para mulheres gestantes, lactantes ou que estejam tentando engravidar.

Diferente de outras patologias que possuem metas laboratoriais absolutas, a obesidade requer alvos flexíveis, no entanto, a ABESO recomendou que, para a maioria dos indivíduos, deve-se considerar uma perda de peso de 10% ou mais. Evidências demonstraram que benefícios clínicos significativos foram alcançados com reduções modestas: uma perda de 5% foi associada a melhoras na pressão arterial, depressão, dor musculoesquelética e função sexual, enquanto uma meta de 7% foi capaz de reduzir significativamente o risco de desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Patamares de 10% ou mais promoveram benefícios adicionais críticos, como da esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH), apneia do sono e saúde mental, além de reduzir a mortalidade cardiovascular.

Entretanto, a ABESO ressaltou que em indivíduos com IMCs mais baixos ou populações vulneráveis, como idosos com risco de sarcopenia, metas menos agressivas podem ser preferíveis para preservar a massa muscular e óssea. Outro ponto que impacta as metas percentuais de perda de peso é o Peso Máximo Atingido na Vida (PMAV). Pacientes que tiveram uma perda de peso e atualmente encontram-se em um estado de peso reduzido tendem a apresentar menores perdas em comparação com àqueles que estão partindo de um peso mais elevado. Por isso, considerar a trajetória de cada paciente é fundamental para a definição de metas.

Por conta disso, a ABESO, em parceria com a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) propôs uma classificação para o acompanhamento do tratamento da obesidade. Para pacientes com IMC entre 30 e 39,9 kg/m², a obesidade é considerada "controlada" quando há uma perda superior a 10% do PMAV, enquanto para aqueles com IMC entre 40 e 50 kg/m², esse alvo é estabelecido acima de 15%.

O manejo hierarquizado proposto pela nova diretriz fundamentou-se na recomendação de que, sempre que possível, deve-se priorizar a utilização de fármacos de alta potência para a perda de peso. Esses são medicamentos que promovem uma perda de peso média subtraída do placebo igual ou superior a 10%, como a Semaglutida 2,4 mg e a Tirzepatida. Essa escolha deve ser guiada não apenas pela magnitude da redução ponderal, mas também pelos benefícios pleiotrópicos demonstrados por essas classes, que incluem a redução de eventos cardiovasculares maiores (MACE), melhora da MASH, controle da apneia obstrutiva do sono e redução da dor na osteoartrite de joelho.

Quando o uso de medicamentos de alta potência não for viável, a escolha terapêutica deve seguir para fármacos de baixa a média potência (perda entre 4% e 9,9%), como a Liraglutida, a combinação Naltrexona + Bupropiona e a Sibutramina, ou de potência muito baixa (inferior a 4%), como o Orlistate.

A seleção inicial do agente terapêutico deve levar em conta a eficácia para perda ponderal, o perfil de segurança, as comorbidades existentes, o custo, a disponibilidade e as preferências do paciente.

Figura 1: Impacto do tratamento medicamentoso da obesidade nos desfechos relacionados. ECR = ensaios clínicos randomizados; ICFEp = insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; MASH = esteato-hepatite associada à disfunção metabólica. Imagem retirada de ABESO, 2026.

A monitorização da resposta clínica deve ser intensiva nos primeiros três meses, com reavaliações mensais. Caso o paciente não atinja uma perda de peso de pelo menos 5% após 12 semanas, pode-se considerar a interrupção ou a troca do tratamento. No entanto, essa recomendação não foi universal, pois, em certas populações, benefícios em órgãos-alvo podem ocorrer independentemente da perda de peso expressiva.

Em casos de resposta insuficiente à monoterapia, a combinação de medicamentos com mecanismos de ação distintos pode ser considerada para potencializar os resultados, embora tais associações sejam majoritariamente off-label e exijam cautela especializada. É fundamental evitar associações não recomendadas, como o uso concomitante de diferentes agonistas do receptor de GLP-1 ou a combinação de Sibutramina com Naltrexona + Bupropiona.

Para pacientes que atingiram a perda de peso, a ABESO recomendou o tratamento farmacológico para a manutenção desse peso perdido. Esse posicionamento baseou-se na compreensão que a obesidade é uma doença recorrente, onde a perda ponderal dispara adaptações metabólicas, como a redução da taxa metabólica de repouso e o aumento compensatório do apetite, o que torna a manutenção do peso um desafio. Além disso, evidências demonstraram que a descontinuação da farmacoterapia resultou em recuperação expressiva do peso. Sendo assim, a diretriz orientou que a manutenção seja realizada preferencialmente com o mesmo fármaco utilizado na fase de indução. Embora as medicações baseadas em incretinas (semaglutida, tirzepatida e liraglutida) possuam dados de segurança mais robustos para o uso prolongado, o orlistate e a combinação naltrexona e bupropiona também são opções viáveis. A sibutramina pode ser considerada com cautela em pacientes de baixo risco cardiovascular, exigindo monitoramento periódico.

Em pacientes com IMC ≥ 27 kg/m², sem diabetes e com doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) estabelecida, a semaglutida 2,4 mg foi o fármaco de escolha para a redução do risco de eventos cardiovasculares. Essa recomendação fundamentou-se nos resultados do estudo SELECT, que demonstrou uma redução de 20% no risco composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular encefálico (AVE) não fatal. Os benefícios cardiovasculares do fármaco foram observados de forma precoce e independentemente da magnitude da perda de peso alcançada, sugerindo ações diretas da medicação no aparelho vascular e cardíaco. Caso o uso da semaglutida não seja viável, o clínico pode considerar a liraglutida ou a tirzepatida, buscando-se, nesses cenários, atingir metas de perda de peso de pelo menos 10% para otimizar os resultados.

Em contrapartida, a diretriz não recomendou o uso de sibutramina em indivíduos com DCVA estabelecida ou com diabetes tipo 2 associado a pelo menos um fator de risco cardiovascular. No contexto da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), associada ou não ao diabetes, a recomendação de primeira linha recaiu sobre a semaglutida ou a tirzepatida. Tais fármacos demonstraram ser eficazes não apenas na redução ponderal, mas no alívio de sintomas limitantes e na melhora expressiva da qualidade de vida e funcionalidade.

Em indivíduos com pré-diabetes, o tratamento farmacológico associado à MEV foi recomendado para prevenir ou retardar a progressão para o DM2 e reduzir o risco cardiometabólico global. Entre as opções terapêuticas tradicionais, a metformina (em doses a partir de 1.700 mg/dia) foi indicada para a prevenção de DM2 em adultos de alto risco, especialmente aqueles com menos de 60 anos, IMC ≥ 35 kg/m², glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL ou histórico de diabetes gestacional. O orlistate (120 mg, três vezes ao dia) também foi considerado. A liraglutida 3,0 mg demonstrou ser capaz de reduzir o risco de desenvolvimento de diabetes em 79% ao longo de três anos de seguimento. A semaglutida 2,4 mg semanal também mostrou alta eficácia, promovendo a reversão para normoglicemia em 81% dos pacientes. A tirzepatida apresentou um impacto preventivo notável, onde quase 99% dos pacientes com pré-diabetes que receberam a medicação permaneceram sem diabetes após três anos, resultando em um NNT (número necessário para tratar) de apenas 8 para prevenir um caso da doença.

Para o manejo de pacientes com obesidade e doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), a diretriz estabeleceu que o tratamento farmacológico deve ter como objetivo primordial a perda de peso, uma vez que evidências demonstraram que reduções superiores a 7% do peso corporal exercem um impacto significativo na melhora dos marcadores de esteatose hepática. Em indivíduos que apresentam MASH acompanhada de fibrose hepática, o fármaco de escolha recomendado foi a semaglutida 2,4 mg semanal por via subcutânea. Na impossibilidade de seu uso, a tirzepatida e a liraglutida surgem como alternativas.  Em cenários clínicos de maior gravidade, como a cirrose compensada relacionada à MASH, o uso da semaglutida pode ser considerado para o tratamento do excesso de peso.

Em pacientes com IMC ≥ 30 kg/m² e osteoartrite, deve-se considerar o uso de semaglutida 2,4 mg semanal para a melhora dos sintomas articulares e da funcionalidade física. Em casos em que o uso da semaglutida não seja viável, a ABESO recomendou considerar outras opções farmacológicas estabelecendo como alvo terapêutico uma perda de peso superior a 10%.

Em pacientes com risco de comprometimento renal, a ABESO estabeleceu que, para indivíduos com IMC ≥ 27 kg/m² e doença cardiovascular estabelecida, sem diabetes, pode-se considerar o uso de semaglutida 2,4 mg para a redução da progressão da doença renal crônica. Embora a maioria dos fármacos antiobesidade careça de testes exaustivos em populações com disfunção renal, os análogos do receptor do GLP-1 apresentam os dados de segurança e eficácia mais robustos até o momento. No cenário das medicações tradicionais, o orlistate pode ser utilizado com cautela na doença renal crônica leve a moderada (TFG > 30 mL/min), mas o clínico deve estar atento a relatos de hiperoxalúria e nefropatia por oxalato, especialmente em pacientes com propensão a cálculos renais.

Para pacientes com câncer relacionado à obesidade (ORC), o tratamento farmacológico da obesidade pode ser considerado em comum acordo com a equipe de oncologia. Os principais objetivos dessa intervenção são a melhora da resposta ao tratamento oncológico, o incremento da qualidade de vida e a redução do risco de complicações associadas. No entanto, até o momento, não há nenhum estudo clínico que demonstre de forma direta a redução da incidência de câncer com o uso exclusivo de medicamentos antiobesidade. Porém, estudos emergentes com análogos do receptor de GLP-1 sugeriram um potencial efeito protetor contra diversos tipos de câncer em comparação ao uso de insulina.

Entretanto, a diretriz ressaltou que ao instituir o tratamento farmacológico em pessoas com câncer, é imperativa uma monitorização rigorosa da composição corporal. Recomenda-se a avaliação qualitativa e quantitativa da massa magra para evitar perdas desproporcionais que possam levar à sarcopenia ou agravar quadros preexistentes.

Em homens com obesidade e hipogonadismo funcional, a MEV deve ser a primeira linha de tratamento. A ABESO estabeleceu que o tratamento da obesidade deve ser considerado nesses pacientes com o objetivo de melhora hormonal. Um estudo demonstrou que a liraglutida 3,0 mg foi tão eficaz quanto a testosterona transdérmica em elevar as concentrações plasmáticas desse hormônio para níveis normais, mas com a vantagem de promover uma perda de peso média de 7,9 kg e melhor controle da síndrome metabólica. Além disso, em homens jovens que desejam preservar a fertilidade, esse fármaco mostrou-se superior ao tratamento com testosterona, que pode suprimir a espermatogênese. Resultados positivos também foram observados com a semaglutida, que em doses de 1 mg promoveu melhora na morfologia dos espermatozoides e aumento da testosterona total. Ademais, a tirzepatida demonstrou aumentar os níveis de hormônio luteinizante, FSH e testosterona, além de melhorar escores de função erétil.

A obesidade sarcopênica (OS) refere-se à coexistência do excesso de tecido adiposo com a redução da qualidade ou quantidade da massa muscular, o que compromete a força e a funcionalidade do indivíduo. Embora seja mais prevalente em idosos, pode acometer jovens em situações de restrição calórica excessiva, comportamento sedentário ou comorbidades crônicas como insuficiência cardíaca e câncer.

No Brasil, uma revisão sistemática recente mostrou prevalência de OS de 17% entre adultos brasileiros. Outro estudo transversal, incluindo 270 brasileiros com média de 77,5 anos, identificou prevalência ainda maior, de 29,3%. No entanto, apesar de prevalente, a OS frequentemente permanece sem diagnóstico.

Assim, nesse contexto, a ABESO estabeleceu que todos os indivíduos com obesidade e mais de 60 anos de idade, ou aqueles em risco clínico, devem ser avaliados quanto à presença de sarcopenia ao iniciar o tratamento farmacológico. O rastreamento deve incluir a identificação de sintomas como fadiga e fraqueza, utilizando-se o questionário SARC-F na população idosa. Para a confirmação diagnóstica, a diretriz orientou a avaliação da força muscular por meio da força de preensão palmar (ajustada ao IMC) ou do teste de sentar e levantar da cadeira. A quantificação da massa muscular deve ser realizada preferencialmente por densitometria óssea de corpo total (DEXA) ou bioimpedância elétrica (BIA), focando em parâmetros como a massa magra apendicular ajustada ao peso corporal.

Quanto ao manejo, a ABESO preconizou que o tratamento farmacológico para esses pacientes deve ser obrigatoriamente associado ao exercício de força e a um aporte nutricional proteico adequado. A preocupação clínica reside no fato de que medicamentos de nova geração podem levar a reduções absolutas significativas de massa magra. Para mitigar a perda de massa muscular, recomenda-se a realização de exercício de força de duas a três vezes por semana, preferencialmente combinado ao a atividade aeróbia, pois essa associação é a mais eficaz para melhorar o estado funcional de idosos com obesidade. No plano nutricional, a ingestão recomendada é de 1,0 a 1,2 g/kg de proteína por dia, podendo chegar a 1,4 g/kg de forma individualizada e com monitoramento da função renal.

A ABESO não recomendou o uso de fármacos que careçam de evidências de eficácia e segurança demonstradas em ensaios clínicos randomizados ou metanálises para o manejo da obesidade. No entanto, a conduta off-label pode ser considerada quando as opções aprovadas não são viáveis, desde que a medicação escolhida possua respaldo científico de boa qualidade para a indução da perda ponderal.

Nesse contexto, o topiramato destacou-se por apresentar as evidências mais consistentes entre as medicações não aprovadas, com metanálises demonstrando reduções de peso superiores a 5%, embora seu uso exija monitoramento de efeitos adversos como déficits cognitivos e parestesias, além de contracepção rigorosa em mulheres devido ao risco de teratogenicidade. A bupropiona surge como uma alternativa preferencial em pacientes com sintomas depressivos, apresentando eficácia superior ao placebo na perda de peso, mas sendo contraindicada em indivíduos com histórico de epilepsia ou transtornos como bulimia e anorexia nervosa. O dimesilato de lisdexanfetamina, embora aprovado para o transtorno de compulsão alimentar (TCA), pode ser empregado para o manejo do peso nessa subpopulação, exigindo cautela para evitar a associação com naltrexona + bupropiona pelo risco de síndrome serotoninérgica. Por fim, a metformina, apesar de induzir uma perda de peso modesta, foi recomendada como uma ferramenta adjuvante segura e de baixo custo, sendo indicada principalmente para indivíduos com pré-diabetes ou para prevenir o ganho de peso induzido por antipsicóticos atípicos.

Em relação ao uso de fórmulas magistrais ou produtos manipulados, a ABESO não recomendou a sua utilização para o tratamento da obesidade. A justificativa técnica foi a ausência de comprovação de eficácia e segurança desses ativos em ensaios clínicos randomizados, além da falta de padrões adequados de controle de qualidade e de rigor regulatório na produção dessas preparações.