O que as diretrizes dizem sobre o manejo da enxaqueca pediátrica?

A enxaqueca é reconhecida como um transtorno de cefaleia primária comum e incapacitante na população pediátrica, acometendo aproximadamente 10% das crianças e adolescentes na faixa etária de 8 a 18 anos. O diagnóstico é particularmente desafiador por ser estritamente clínico, dependendo de uma anamnese detalhada e do exame físico, dada a ausência de testes diagnósticos objetivos. Entre as particularidades que diferenciam a enxaqueca pediátrica da adulta, destacam-se a menor duração dos ataques, a localização frequentemente bilateral da dor e a proeminência de manifestações gastrointestinais.

No que tange ao manejo, o cenário é complexo e as evidências científicas ainda estão em constante evolução. Para o tratamento agudo, estudos apoiaram o uso de paracetamol, ibuprofeno e triptanos em formulações de spray nasal (sumatriptana e zolmitriptana). No entanto, inovações terapêuticas como os antagonistas do receptor de peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) ainda aguardam processos de avaliação e aprovação para o uso pediátrico. O tratamento preventivo apresenta desafios semelhantes, com evidências limitadas e uma gestão dificultada pela heterogeneidade das comorbidades físicas e psicológicas, além de gatilhos psicossociais que exigem uma abordagem individualizada.

A necessidade de diretrizes clínicas surge justamente da escassez de evidências fortes e da complexidade do quadro, visando sistematizar o conhecimento de ensaios clínicos controlados e aleatorizados para formalizar algoritmos de tratamento e auxiliar na tomada de decisão clínica. Contudo, o desenvolvimento dessas diretrizes enfrenta obstáculos significativos, como a alta taxa de resposta ao placebo observada em ensaios pediátricos e o conhecimento limitado sobre a efetividade de tratamentos preventivos em diferentes perfis de pacientes e níveis de desenvolvimento. Por isso, Hassan e colaboradores (2026) realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de delinear áreas de consenso, destacar divergências e identificar lacunas que orientem futuras investigações científicas e o aprimoramento do cuidado clínico.

A revisão sistemática foi estruturada seguindo o checklist Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). A busca bibliográfica foi conduzida de forma abrangente em três bases de dados eletrônicas: Medline (via PubMed), Scopus e Web of Science. A estratégia de busca envolveu a combinação de termos específicos para enxaqueca e cefaleias, a população-alvo (crianças, adolescentes e jovens) e o tipo de documento desejado, como diretrizes clínicas, consensos e recomendações práticas.

Foram incluídas diretrizes e declarações de consenso focadas no tratamento da enxaqueca pediátrica publicadas em língua inglesa nos últimos 10 anos. Em contrapartida, foram excluídos trabalhos voltados exclusivamente para adultos, estudos sobre outras cefaleias, artigos baseados apenas em opiniões ou experiências pessoais, além de resumos de conferências e publicações em outros idiomas.

No total, oito diretrizes foram incluídas, com seis fornecendo recomendações para o tratamento agudo e seis para o manejo preventivo da enxaqueca em crianças e adolescentes. Em relação aos critérios diagnósticos, houve um consenso entre as diretrizes analisadas sobre a adoção da Classificação Internacional de Cefaleias, 3ª edição (ICHD-3), seja em sua forma original ou com adaptações específicas para a pediatria. As diretrizes da Academia Americana de Neurologia (AAN) de 2019, por exemplo, abrangeram uma faixa etária dos 3 aos 18 anos e trouxeram observações clínicas relevantes para a prática, como a orientação de que o tempo de sono pode ser incluído no cálculo da duração total da cefaleia.

Outras organizações introduziram modificações para melhor refletir a apresentação clínica distinta nessa população. As diretrizes dinamarquesas de 2020 utilizaram uma versão modificada da ICHD-3, observando que os ataques de enxaqueca pediátrica podem ter uma duração mais curta e frequentemente apresentam uma distribuição de dor bilateral. Esta visão foi corroborada pelas diretrizes da Federação Europeia de Cefaleia/Academia Europeia de Neurologia (EHF/EAN) de 2021 e pelas diretrizes alemãs de 2022, que também reconheceram a menor duração das crises e a localização bilateral, mas acrescentaram uma ênfase especial na proeminência de sintomas gastrointestinais como parte do quadro clínico.

Por fim, observou-se uma variação no escopo de idade entre as publicações. Enquanto as recomendações práticas da Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS) de 2024 mantiveram uma adesão estrita aos critérios da ICHD-3 sem delimitar uma faixa etária específica, as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2025 optaram por um recorte mais restrito, focando o seu conteúdo exclusivamente no atendimento de adolescentes entre 12 e 17 anos.

No manejo agudo da enxaqueca pediátrica, o ibuprofeno destacou-se como o medicamento mais consistentemente recomendado entre as diretrizes. A dose padrão sugerida foi de 10 mg/kg, sendo que a IHS estabeleceu um limite máximo diário de 30 mg/kg. O paracetamol (acetaminofeno), geralmente na dose de 15 mg/kg, foi outra opção de primeira linha amplamente aceita, embora existam menos estudos para a pediatria em comparação ao ibuprofeno. Diretrizes como as do NICE e da AAN sugeriram que esses analgésicos podem ser combinados com triptanos quando a resposta à monoterapia é insuficiente.

Quanto ao uso de antieméticos, notou-se uma preferência por agentes dopaminérgicos como a domperidona (10 mg) em adolescentes acima de 12 anos e pesando mais de 35 kg, devido ao seu menor risco de efeitos colaterais extrapiramidais em comparação à metoclopramida. No entanto, a metoclopramida foi recomendada pela IHS especificamente em casos de náuseas graves, vômitos ou crises altamente incapacitantes. A AAN, por outro lado, optou por não recomendar antieméticos específicos devido à insuficiência de evidências em ensaios clínicos pediátricos voltados para enxaqueca.

Os triptanos são fundamentais no tratamento, especialmente as formulações de spray nasal de sumatriptana e zolmitriptana para a faixa etária de 12 a 17 anos, frequentemente recomendadas em conjunto com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para um efeito aditivo. Além das apresentações nasais, triptanos orais como rizatriptana (5–10 mg) e almotriptana (6,25–12,5 mg) foram aceitos por diversas diretrizes, com a rizatriptana sendo o único triptano aprovado pelo FDA para uso em crianças a partir de 6 anos. Para casos severos e refratários, a sumatriptana subcutânea pode ser considerada uma opção de terceira linha.

Para o manejo de crises graves ou refratárias que não respondem às terapias iniciais, as diretrizes reservaram medicamentos de uso intravenoso (IV), como cetorolaco, proclorperazina, dihidroergotamina, valproato e magnésio. Adicionalmente, a proclorperazina por via bucal foi uma recomendação única das diretrizes do NICE, enquanto o uso de tartarato de ergotamina foi aprovado a partir dos 16 anos de idade, segundo as recomendações alemãs.

O tratamento profilático da enxaqueca pediátrica permanece um tema de debate contínuo, sendo desafiado pela escassez de evidências robustas e por um elevado efeito placebo. Devido a essa complexidade, as diretrizes sugeriram que a farmacoterapia preventiva seja reservada para casos em que medidas não farmacológicas falharam e em que há um impacto significativo na qualidade de vida.

O topiramato foi classificado pela AAN com nível de evidência B, embora se destaque a necessidade de discutir cuidadosamente os efeitos colaterais com as famílias. Enquanto isso, as diretrizes dinamarquesas e europeias consideraram que sua eficácia não foi comprovada em ensaios clínicos e, assim, não o recomendaram, e o NICE sugeriu seu uso apenas de forma off-label.

O propranolol apresenta um cenário semelhante, com a AAN indicando possível eficácia (nível B), ao passo que a IHS e outras entidades europeias enfatizaram a limitação das evidências científicas que apoiem seu uso. A diretriz alemã forneceu orientações posológicas específicas para o propranolol, sugerindo doses de 0,25 a 0,5 mg/kg, administradas de três a quatro vezes ao dia. Em adolescentes com depressão comórbida, o NICE recomendou cautela ou a evitação do uso desse betabloqueador. Quanto à amitriptilina, a AAN destacou que seus benefícios foram otimizados quando combinados à Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), mas a IHS a posicionou como uma opção de segunda linha.

Outras opções farmacológicas incluíram a flunarizina, recomendada pela IHS e pela diretriz dinamarquesa, e o valproato, que embora apresente resultados preventivos em alguns estudos, tem seu uso restrito devido aos seus efeitos colaterais. Para o manejo específico da enxaqueca menstrual em adolescentes, a diretriz do NICE de 2025 introduziu uma recomendação para o uso diário de frovatriptana ou zolmitriptana durante o período perimenstrual.

As modificações no estilo de vida representam um pilar fundamental no manejo da enxaqueca em crianças e adolescentes, sendo amplamente enfatizadas na maioria das diretrizes clínicas. Há um consenso entre as diretrizes da AAN, as dinamarquesas e as alemãs sobre a importância central do aconselhamento e da educação familiar, bem como da identificação e mitigação de gatilhos ou fatores agravantes específicos. A diretriz dinamarquesa foi particularmente detalhada ao recomendar a manutenção de uma ingestão hídrica adequada, a regularidade nos horários das refeições, a adoção de um padrão de sono bem estabelecido e a limitação do tempo excessivo de exposição a telas e televisão.

Além dos hábitos básicos, a promoção de atividades físicas regulares e o manejo do estresse foram recomendados tanto pelas diretrizes dinamarquesas quanto pelas alemãs como estratégias para reduzir a frequência das crises, embora a evidência científica direta ainda seja considerada limitada. É interessante notar que, enquanto a atividade física é encorajada na rotina geral, a diretriz alemã prescreveu especificamente o repouso e o sono durante as crises agudas para o alívio dos sintomas, sugerindo que o paciente pediátrico deve buscar um equilíbrio entre manter-se ativo e descansar estritamente durante os ataques.

Outro ponto crítico abordado pelas diretrizes da AAN e da Alemanha foi a necessidade de evitar o uso excessivo de medicamentos. Por fim, dada a frequente associação com comorbidades psiquiátricas, tanto a AAN quanto a diretriz dinamarquesa recomendaram formalmente o rastreio de transtornos de humor e ansiedade como parte integrante do cuidado global do paciente.

As intervenções não farmacológicas ocuparam um lugar de destaque nas recomendações das diretrizes clínicas para o manejo da enxaqueca pediátrica. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) foi endossada pela maioria das diretrizes analisadas, sendo considerada uma abordagem prática e fundamental para crianças e adolescentes. Além da TCC, outras intervenções psicológicas, como o treinamento de relaxamento e o biofeedback, foram especificamente preconizadas pelas diretrizes dinamarquesas e alemãs. Existem também recomendações mais específicas, como o uso da acupuntura, que foi aconselhado de forma única pela diretriz do NICE para pacientes com mais de 12 anos que não responderam ou não toleraram a profilaxia farmacológica, e o resfriamento local, recomendado pela diretriz alemã.

Por fim, é importante notar que, apesar do interesse crescente em nutracêuticos e no uso de dispositivos de neuromodulação não invasiva, nenhuma das diretrizes endossou formalmente o seu uso até o momento, o que representa uma lacuna importante no arsenal terapêutico padronizado.

Em suma, embora exista um consenso internacional quanto ao uso dos critérios da ICHD-3 para o diagnóstico e do ibuprofeno/paracetamol como tratamentos agudos de primeira linha, o manejo da enxaqueca pediátrica ainda enfrenta discrepâncias significativas. Evidências comparativas mais sólidas são essenciais para fortalecer recomendações clínicas, melhorar desfechos dos pacientes e permitir decisões mais uniformes.