Diez claves para proteger el corazón en la enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica (ERC) deja de ser solamente una comorbilidad que debe buscarse cuando aparece una alteración de la creatinina. La Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por su sigla en inglés) recomienda evaluar sistemáticamente a todo paciente con enfermedad cardiovascular (ECV) mediante la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe; eGFR, en inglés) y la albuminuria. La combinación de ambas variables permite diagnosticar y estadificar la ERC, además de estimar el riesgo cardiovascular y de progresión renal.

La guía recomienda:

• Medir la TFGe y el cociente albúmina/creatinina urinario (CACu; uACR, en inglés) en pacientes con ECV.

• Estadificar la ERC según la TFGe y la albuminuria, y confirmar la cronicidad mediante mediciones que documenten persistencia durante al menos tres meses.

• Reevaluar al menos anualmente la TFGe en personas con diabetes o alto riesgo de deterioro renal, y la albuminuria en quienes presentan diabetes, hipertensión, TFGe reducida o hematuria, o cuando el resultado pueda modificar el tratamiento.

• En ERC de categorías G3–G5, correspondientes a una TFGe <60 mL/min/1,73 m², utilizar la ecuación de riesgo de insuficiencia renal (KFRE, por Kidney Failure Risk Equation) para estimar el riesgo de progresión hacia la necesidad de terapia de reemplazo renal.

• Para estimar el riesgo cardiovascular, utilizar, cuando estén disponibles, herramientas que incorporen la TFGe y la albuminuria.

La guía enfatiza que no se debe esperar a que aparezca una disminución avanzada del filtrado glomerular o un evento cardiovascular para intervenir. El tratamiento debe construirse alrededor de una estrategia de reducción simultánea del riesgo cardiovascular y renal.

Los pilares farmacológicos destacados son:

Bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II), a las dosis máximas toleradas, continúan recomendados en la mayoría de los pacientes con ERC para controlar la presión arterial y reducir la progresión renal y los eventos cardiovasculares. No se recomienda combinar un IECA con un ARA II, por el mayor riesgo de lesión renal aguda e hiperpotasemia grave.

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Ocupan una posición central en la protección cardiorrenal. En pacientes con ERC y diabetes tipo 2 se recomiendan con TFGe ≥20 mL/min/1,73 m², independientemente del control glucémico, para disminuir el riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares. En ausencia de diabetes, también se recomiendan cuando la TFGe es ≥20 mL/min/1,73 m² y el CACu es ≥200 mg/g; deben considerarse en determinados pacientes con TFGe de 20–44 mL/min/1,73 m² y menor albuminuria.

Los iSGLT2 pueden iniciarse con TFGe ≥20 mL/min/1,73 m² y, si se toleran, continuarse cuando esta cae por debajo de 20, hasta el inicio de terapia de reemplazo renal. Una caída inicial moderada de la TFGe, inferior al 30%, puede observarse después de iniciar un IECA, un ARA II o un iSGLT2 y no debe interpretarse automáticamente como fracaso o toxicidad: debe evaluarse junto con el estado clínico, la presión arterial y el potasio.

Finerenona. La ESC recomienda este antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, TFGe ≥25 mL/min/1,73 m² y CACu ≥30 mg/g, para reducir el riesgo renal y cardiovascular. La recomendación es de clase I, nivel de evidencia A.

La hiperpotasemia sigue siendo el principal aspecto de seguridad. Los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, que evaluaron finerenona en la enfermedad renal asociada con diabetes tipo 2, utilizaron criterios restrictivos de potasio. Los eventos graves fueron relativamente infrecuentes y los datos respaldan su inicio cuando el potasio sérico es ≤5,0 mmol/L, con control posterior de este parámetro y de la función renal.

Semaglutida. En el ensayo FLOW, que evaluó sus efectos en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, redujo un 24% el riesgo relativo del desenlace primario compuesto, que incluyó eventos renales mayores y muerte por causas renales o cardiovasculares. La guía también destaca la reducción de eventos cardiovasculares.

La recomendación de semaglutida subcutánea, a una dosis de 1 mg semanal después de la titulación, corresponde a pacientes con diabetes tipo 2, TFGe de 25–49 mL/min/1,73 m² y CACu ≥100 mg/g, o TFGe de 50–74 mL/min/1,73 m² y CACu ≥300 mg/g, independientemente del control glucémico. Es una recomendación de clase I, nivel de evidencia A.

El ensayo SELECT, realizado en personas con sobrepeso u obesidad y ECV sin diabetes, y otros estudios sugieren un posible beneficio renal en esa población. Sin embargo, todavía no existe evidencia definitiva para extrapolarlo a toda la población con ERC no diabética.

La estrategia terapéutica integra cada vez más un IECA o un ARA II, un iSGLT2, finerenona y un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), según el perfil clínico, la presencia de diabetes, la albuminuria, la TFGe y el riesgo cardiovascular.

La hipertensión arterial continúa siendo uno de los principales determinantes modificables del riesgo cardiorrenal. En pacientes con ERC y TFGe ≥30 mL/min/1,73 m², la ESC recomienda una presión arterial sistólica objetivo de 120–129 mmHg, si se tolera, medida en el consultorio mediante un procedimiento estandarizado. La recomendación es de clase I, nivel de evidencia A.

También recomienda medir la presión fuera del consultorio mediante monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) o automonitoreo domiciliario, para identificar hipertensión de bata blanca, hipertensión enmascarada e hipertensión nocturna.

Con TFGe <30 mL/min/1,73 m², la evidencia es menor y el objetivo debe individualizarse según la fragilidad, las comorbilidades y la tolerancia. Se priorizan fármacos con beneficio renal y cardiovascular, como los IECA o ARA II. Los iSGLT2 forman parte de la protección cardiorrenal; para alcanzar el objetivo tensional pueden añadirse calcioantagonistas y/o diuréticos según la necesidad clínica.

La ERC por sí misma constituye un marcador importante de riesgo cardiovascular. La ESC recomienda un esquema intensivo basado en estatinas, solo o combinado con ezetimibe, con seguridad demostrada en ERC, en pacientes con TFGe <60 mL/min/1,73 m² que no reciben terapia de reemplazo renal, independientemente de los niveles basales de lípidos. La recomendación es de clase I, nivel de evidencia A.

Entre los datos que respaldan esta estrategia se encuentra el ensayo SHARP, que estudió la reducción de eventos cardiovasculares en la ERC: la combinación de simvastatina y ezetimibe redujo aproximadamente un 17% los eventos ateroscleróticos mayores.

La ausencia de hipercolesterolemia marcada no debería utilizarse como argumento para omitir un tratamiento hipolipemiante indicado.

Figura. Clasificación pronóstica de la enfermedad renal crónica según filtrado glomerular y albuminuria. Los colores representan categorías de riesgo relativo de insuficiencia renal y complicaciones, incluidas las cardiovasculares. Adaptación en español del esquema KDIGO reproducido en la figura 3 de la guía ESC 2026.

La ESC señala que los tratamientos fundamentales de la insuficiencia cardíaca mantienen beneficios relativos similares en pacientes con y sin ERC. Dado que quienes presentan ERC tienen mayor riesgo absoluto, el beneficio absoluto potencial también puede ser considerable.

Los iSGLT2 se recomiendan en insuficiencia cardíaca y ERC con TFGe ≥20 mL/min/1,73 m², independientemente de la fracción de eyección ventricular izquierda.

En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida se mantienen los pilares convencionales, según la función renal y la tolerancia: inhibidores del receptor de angiotensina y de la neprilisina, como sacubitrilo/valsartán, o IECA/ARA II; betabloqueantes; antagonistas esteroideos del receptor de mineralocorticoides; e iSGLT2. Las recomendaciones más sólidas para los tres primeros grupos corresponden a TFGe ≥30 mL/min/1,73 m². En pacientes con fracción de eyección ≥40% y TFGe ≥25 mL/min/1,73 m², debe considerarse un antagonista del receptor de mineralocorticoides, esteroideo o no esteroideo.

El mensaje es evitar la interrupción prematura de terapias beneficiosas ante una caída moderada de la TFGe. Ese descenso debe interpretarse en el contexto de la respuesta clínica, la congestión, la presión arterial, el potasio y su magnitud. En la insuficiencia cardíaca descompensada, una caída del filtrado acompañada de buena respuesta diurética puede representar un deterioro funcional aparente y no justificar por sí sola la suspensión de la descongestión.

La guía recomienda una evaluación individualizada de la anatomía coronaria y del riesgo, especialmente cuando se consideran procedimientos invasivos. En el síndrome coronario agudo, la medición seriada de troponina es importante porque los pacientes con ERC pueden presentar valores basales elevados.

En pacientes con síndrome coronario crónico y ERC sometidos a una intervención coronaria percutánea electiva, sin indicación de anticoagulación, debe considerarse una duración abreviada de la doble antiagregación plaquetaria de 1–3 meses, en lugar de los seis meses habituales, para reducir el riesgo hemorrágico, según el balance individual entre isquemia y sangrado.

El temor a la lesión renal aguda asociada con el contraste no debería retrasar una intervención cardiovascular necesaria. El daño renal permanente atribuible al contraste es relativamente infrecuente, pero el riesgo requiere evaluación individual. Se recomiendan estrategias para reducir el volumen de contraste y medidas preventivas, especialmente con TFGe <30 mL/min/1,73 m².

La ERC incrementa tanto el riesgo tromboembólico como el hemorrágico. En pacientes con fibrilación auricular e indicación de anticoagulación, las guías ESC 2026 recomiendan anticoagulantes orales directos por sobre los antagonistas de la vitamina K cuando la TFGe es ≥30 mL/min/1,73 m².

Con TFGe de 15–29 mL/min/1,73 m², debe considerarse un inhibidor oral del factor Xa preferentemente frente a un antagonista de la vitamina K. La selección y la dosis deben adecuarse a la función renal y a las condiciones de uso del fármaco.

Cuando la TFGe es <15 mL/min/1,73 m² o el paciente recibe diálisis, la decisión debe individualizarse por la limitada evidencia. Este es uno de los ámbitos en los que la guía reconoce una importante brecha de conocimiento.

Los pacientes con ERC avanzada, especialmente quienes reciben diálisis, han estado históricamente subrepresentados en los grandes ensayos clínicos. Por ello, muchas recomendaciones son menos robustas en este grupo.

En diálisis, la guía enfatiza:

• Evitar la hipotensión intradiálisis.

• Optimizar el estado de volumen.

• Reducir los cambios bruscos de electrolitos.

• Identificar insuficiencia cardíaca y enfermedad valvular.

• Individualizar los objetivos de presión arterial.

• Tratar adecuadamente la anemia y el déficit de hierro.

• Evitar estrategias cardiovasculares sin beneficio demostrado en esta población.

En candidatos a trasplante renal se recomienda una evaluación cardiovascular preoperatoria integral, ya que la ECV continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad en esta población.

El aspecto más trascendente de estas guías quizá no sea una recomendación farmacológica aislada, sino el cambio en la organización de la atención:

El cardiólogo debe buscar ERC; el nefrólogo, ECV; y ambos deben compartir la estrategia terapéutica.

La ESC propone una atención interdisciplinaria y centrada en la persona, con comunicación entre cardiología, nefrología y el resto del equipo. Este enfoque se resume en el concepto STAMP on CKD, cuyo acrónimo en inglés reúne cinco acciones: detectar la ERC (Screen); clasificar y estadificar (Triage); abordar su riesgo (Address); adaptar la atención cardiovascular (Modify); y planificar los servicios de salud (Plan). CKD corresponde a chronic kidney disease, enfermedad renal crónica.