Preservação muscular na dieta cetogênica: mito metabólico ou proteção efetiva durante o emagrecimento?

A obesidade é uma doença crônica e heterogênea, e a redução do peso corporal constitui um importante componente de seu manejo, com benefícios para a saúde cardiometabólica, a capacidade funcional e a qualidade de vida. Entretanto, o emagrecimento não envolve exclusivamente a redução da gordura corporal, sendo frequentemente acompanhado por algum grau de perda de massa livre de gordura (FFM, sua sigla em inglês fat-free mass) e de massa magra corporal (LST, sua sigla em inglês para lean soft tissue). A magnitude dessa redução pode variar de acordo com fatores como o déficit energético, a velocidade e a extensão da perda de peso, a ingestão proteica e a prática de exercícios físicos. Nesse contexto, a preservação da massa muscular durante o tratamento da obesidade tem ganhado relevância, especialmente porque suas alterações podem influenciar a funcionalidade e os desfechos clínicos.

Entre as diferentes estratégias nutricionais utilizadas para o manejo da obesidade, as dietas cetogênicas têm despertado interesse por promoverem uma restrição acentuada de carboidratos capaz de induzir cetose nutricional. Além de favorecerem a perda de peso quando associadas à restrição energética, essas dietas têm sido investigadas quanto ao seu possível impacto sobre a FFM e LST. Durante o déficit calórico, a cetose pode promover discreta atenuação da fome, enquanto os corpos cetônicos têm sido estudados como metabólitos sinalizadores com potenciais efeitos anabólicos ou anticatabólicos sobre o tecido muscular. No entanto, a ocorrência de cetose nutricional não garante, por si só, a preservação da LST durante o emagrecimento. Os resultados observados dependem de aspectos como aporte energético e proteico, duração e intensidade da intervenção, magnitude da perda ponderal, prática de exercícios físicos e método utilizado para avaliar a composição corporal. Dessa forma, ao considerar dietas cetogênicas no tratamento da obesidade, torna-se fundamental avaliar não apenas sua eficácia na redução do peso e da gordura corporal, mas também seus possíveis efeitos sobre a preservação da FFM, da LST e da função muscular.

A literatura prévia explorou as dietas cetogênicas sob as perspectivas do manejo da obesidade, da composição corporal geral e do desempenho esportivo, revelando grande heterogeneidade de adesão, composição de macronutrientes e desfechos de massa magra. Entretanto, a maior parte das metanálises não integrou os achados mecanicistas agudos obtidos em humanos com desfechos funcionais e medidas anatômicas diretas, além de falhar em isolar a sinalização dos corpos cetônicos de fatores intervenientes como déficit calórico, consumo de proteínas, treinamento resistido e as alterações metodológicas associadas às variações agudas de água e glicogênio.

Diante dessa lacuna, Caturano et al., (2026) realizaram uma revisão com o objetivo de sintetizar e confrontar as evidências mecanicistas e clínicas disponíveis para investigar se as propriedades atribuídas à cetose de fato se traduzem em preservação real do compartimento magro, da massa muscular contrátil ou da função física durante a perda de peso planejada.

A dieta cetogênica é um padrão alimentar planejado para induzir a cetose nutricional, habitualmente caracterizada por concentrações plasmáticas de beta-hidroxibutirato (BHB) superiores a 0,5 mmol/L. Em adultos, a obtenção desse limiar requer uma ingestão de carboidratos inferior a aproximadamente 50 gramas por dia ou correspondente a menos de 10% do valor energético total, embora esse ponto de corte apresente variabilidade individual. Sob a perspectiva da fisiologia, a cetose nutricional representa um estado metabólico estritamente regulado que difere de maneira fundamental da cetoacidose, na qual o acúmulo patológico de corpos cetônicos se associa a acidose metabólica descompensada.

Enquanto a abordagem clássica da dieta cetogênica adota uma proporção em peso de gordura para carboidratos e proteínas combinados de 3:1 ou 4:1, variações baseadas em triglicerídeos de cadeia média (TCM) ou a dieta de Atkins modificada permitem maior flexibilidade na oferta de proteínas e carboidratos. No contexto do tratamento da obesidade, é imperativo diferenciar as dietas cetogênicas baseadas em alimentos daquelas denominadas dietas cetogênicas de muito baixa energia (VLEKDs, sua sigla em inglês para very-low-energy ketogenic diets). Essas utilizam rotineiramente substitutos parciais ou totais de refeições, fornecendo entre 500 e 800 kcal diárias e menos de 50 g de carboidratos ao dia, com o aporte proteico criteriosamente calculado.

Em adultos portadores de obesidade, programas estruturados de VLEKD demonstraram eficácia no curto prazo ao promover reduções substanciais do peso corporal e da massa adiposa, acompanhadas por melhorias em marcadores glicêmicos e parâmetros cardiometabólicos. Contudo, a literatura não estabeleceu de forma consistente uma superioridade dessas intervenções no longo prazo quando comparadas a alternativas hipocalóricas balanceadas e sustentáveis. No diabetes mellitus tipo 2 (DM2), as VLCKDs proporcionam melhor controle glicêmico e redução ponderal em janelas de três a seis meses, mas essas vantagens comparativas tornam-se menos consistentes aos doze meses de acompanhamento, sendo indispensável o manejo e ajuste precoce de fármacos hipoglicemiantes. No âmbito endurance, as evidências refutam vantagens decorrentes da cetose, indicando que dietas ricas em carboidratos continuam sendo superiores em atividades de alta intensidade.

O balanço energético negativo constitui um fator que habitualmente suprime a síntese proteica muscular e atenua os ganhos de massa magra promovidos pelo treinamento resistido. A restrição marcante de carboidratos reduz as concentrações plasmáticas de insulina e eleva as de glucagon, estimulando a lipólise periférica, a oxidação hepática de ácidos graxos e a síntese dos corpos cetônicos acetona, acetoacetato e beta-hidroxibutirato. Sob déficit calórico, o balanço proteico muscular líquido decorre do equilíbrio dinâmico entre síntese (MPS, sua sigla em inglês para muscle protein synthesis) e degradação proteica (MPB, sua sigla em inglês para muscle protein breakdown), no qual o consumo adequado de proteínas e o estímulo mecânico sustentam a MPS, embora restrições calóricas severas possam embotar essas respostas anabólicas.

As evidências em humanos sobre a interação entre corpos cetônicos e vias anabólicas derivam quase exclusivamente de experimentos agudos com compostos exógenos. No período de recuperação pós-exercício, a coingestão de um éster de cetona associado a carboidratos e proteínas aumentou a fosforilação de alvos a jusante do complexo 1 do alvo mecanicista da rapamicina (mTORC1), notadamente a S6K1 e a 4E-BP1, em comparação a uma bebida controle isoenergética. Paralelamente, ensaios em miotubos C2C12 demonstraram que os corpos cetônicos podem potencializar a síntese proteica induzida por leucina, enquanto um ensaio clínico em homens jovens ativos verificou que a administração aguda de monoéster de cetona, de 10 g de proteína do soro do leite (whey protein) ou de ambos estimulou a taxa de síntese proteica miofibrilar pós-prandial acima dos níveis basais, sem diferenças estatisticamente significativas entre os tratamentos ou na fosforilação convencional de mTORC1. Análises adicionais revelaram modificações no tráfego intracelular e na colocalização de proteínas ligadas ao mTOR mais sustentadas com a associação entre cetona e proteína, mas tanto a mTORC1 quanto a proteína quinase ativada por AMP (AMPK) operam como nós integradores complexos e não como medidas diretas de acúmulo de tecido muscular. A mTORC1 coordena a tradução de RNA mensageiro integrando aminoácidos, insulina e tensão mecânica, enquanto a AMPK atua como sensor de depleção energética celular, inibindo a sinalização via mTORC1 e promovendo autofagia e adaptação oxidativa. Durante a perda ponderal sob dieta cetogênica, o déficit calórico e o exercício físico modulam ambas as vias de forma independente dos corpos cetônicos, carecendo a literatura de comprovação direta de que a cetose nutricional gere preservação muscular crônica mediada por AMPK em humanos.

Outros estudos demonstraram que a exposição a corpos cetônicos não pode ser interpretada como uniformemente anabólica. Em homens jovens submetidos a um modelo experimental combinando endotoxemia, jejum e imobilização, a coadministração de beta-hidroxibutirato e beta-lactoglobulina reduziu concomitantemente a síntese e a degradação proteica muscular em comparação ao uso isolado da proteína, sem promover melhora no balanço líquido de fenilalanina. Da mesma forma, a infusão local de beta-hidroxibutirato na artéria femoral não aprimorou o balanço de fenilalanina na perna quando confrontada com o membro contralateral infundido com placebo. Sob estresse inflamatório agudo desencadeado por lipopolissacarídeo (LPS), a infusão intravenosa de 3-hidroxibutirato em voluntários saudáveis reduziu em mais de 70% a liberação basal e estimulada por insulina de fenilalanina no antebraço e diminuiu a conversão de fenilalanina em tirosina, indicando supressão concomitante da síntese e da degradação, com predomínio da inibição do catabolismo proteico. Em modelos murinos de caquexia neoplásica e endotoxemia, a oferta de diéster de cetona atenuou a atrofia muscular esquelética, levantando a hipótese de ações anticatabólicas mediadas pela inibição de histonas desacetilases (HDAC), alteração na localização nuclear de FOXO3a e atenuação do sistema ubiquitina-proteassoma, contudo, esses mecanismos pré-clínicos não foram estabelecidos de forma causal em humanos sob restrição energética com aporte proteico.

A noção de que os corpos cetônicos exercem um efeito poupador de nitrogênio apresenta expressiva dependência contextual. Embora a infusão intravenosa aguda de beta-hidroxibutirato em voluntários saudáveis tenha reduzido a oxidação corporal de leucina em cerca de 30% e aumentado discretamente a síntese proteica muscular fracionária mista em aproximadamente 10%, um ensaio clínico conduzido durante quatro semanas com mulheres portadoras de obesidade grave demonstrou o oposto: uma dieta cetogênica de 600 kcal/dia produziu balanço nitrogenado cumulativo mais negativo e maior taxa de oxidação de leucina do que uma dieta controle não cetogênica isocalórica e isonitrogenada, sem diferenças nas taxas de proteólise avaliadas pelo turnover de leucina ou pela excreção urinária de 3-metil-histidina. Esse contraste evidencia que respostas agudas à administração intravenosa de cetonas não podem ser extrapoladas para intervenções dietéticas com restrição energética severa e prolongada.

Adicionalmente, a maior parte dos dados mecanicistas agudos provém de indivíduos jovens e metabolicamente saudáveis, o que limita a translação para pacientes com disfunções cardiometabólicas. Durante o jejum de 24 horas, a cetogênese hepática diminui à medida que aumentam o grau de esteatose e a glicemia, embora protocolos cetogênicos hipocalóricos de curto prazo possam elevar a cetogênese em adultos com esteatose hepática associada à disfunção metabólica (MASLD). No tecido muscular esquelético, estudos revelaram que a capacidade de fosforilação oxidativa sustentada por corpos cetônicos é cerca de 30% menor em indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 do que em controles com tolerância normal à glicose, com uma contribuição relativa da respiração mitocondrial dependente de cetonas aproximadamente 50% inferior. Embora evidenciem menor aproveitamento mitocondrial, esses dados não comprovam prejuízos diretos na sinalização anabólica ou exacerbação da proteólise, sublinhando que as respostas teciduais podem variar conforme o fenótipo metabólico.

Por fim, a modulação do apetite constitui uma via indireta essencial pela qual a cetose afeta a composição corporal, uma vez que metanálises confirmaram menor sensação subjetiva de fome em dietas cetogênicas e atenuação na elevação compensatória da grelina durante o emagrecimento. Tal controle pode melhorar a adesão ou favorecer um déficit calórico espontâneo em dietas ad libitum, mas impede isolar os efeitos metabólicos da cetose daqueles provocados pelo déficit energético e pelo consumo proteico quando estes não são estritamente controlados. De forma semelhante, o aumento plasmático de aminoácidos de cadeia ramificada (leucina, isoleucina e valina) e de acilcarnitinas derivadas observado em dietas cetogênicas hipocalóricas reflete maior oxidação desses compostos decorrente de um consumo proteico mais elevado na intervenção, não constituindo evidência de preservação tecidual ou de catabolismo proteico acelerado.

De modo geral, intervenções cetogênicas promovem reduções consistentes na massa de gordura corporal, embora a magnitude e a sustentabilidade desse efeito variem conforme o perfil dos indivíduos e o protocolo clínico. Em atletas de ginástica artística masculina, um protocolo cetogênico não restrito em energia durante 30 dias, associado a alto consumo proteico e treinamento vigoroso contínuo, reduziu o peso corporal e a gordura mensurada por dobras cutâneas sem alterar de forma significativa a massa muscular estimada ou o desempenho de força. Em adultos portadores de obesidade submetidos a um programa estruturado e multifásico de VLEKD, observou-se uma perda ponderal média de 20,2 kg ao longo de quatro meses. Contudo, como tais intervenções incorporam fases ativas e etapas subsequentes de reintrodução alimentar, os desfechos globais não podem ser atribuídos exclusivamente ao período em que os pacientes permaneceram em cetose.

Reduções expressivas de tecido adiposo total e visceral também foram documentadas em VLEKD. No entanto, a interpretação desses achados é limitada por discrepâncias no planejamento calórico e na arquitetura dos tratamentos, uma vez que estudos de médio e longo prazo habitualmente transitam da cetose para uma fase de reintrodução de carboidratos seguida de dieta hipocalórica balanceada ou de manutenção. Desse modo, embora os protocolos cetogênicos estruturados comprovem alta eficácia na redução de curto prazo da adiposidade, eles não estabelecem uma superioridade metabólica intrínseca da cetose que independa da restrição energética severa, do aporte proteico prescrito e do suporte clínico multidisciplinar associado. Quando confrontadas diretamente com dietas não cetogênicas em metanálises comparativas, as evidências refutam a hipótese de uma preservação superior da FFM ou LBM.

Ensaios individuais que investigam a perda de peso relatam, por vezes, uma fase de estabilização ou recuperação parcial da FFM após o período inicial da dieta, fenômeno fortemente mediado pela dinâmica hídrica. Por exemplo, em um estudo realizado por Gomez-Arbelaez e colaboradores (2017), a retração mais pronunciada de FFM coincidiu com o momento de cetonemia máxima, contudo, a análise por MF-BIA demonstrou que grande parte dessa variação inicial correspondeu à perda de água corporal total, a qual se recuperou parcialmente à medida que os níveis de cetonemia declinaram, preservando-se integralmente a força muscular dos pacientes. Em mulheres com obesidade avaliadas por Basolo e colaboradores (2026), o LST apresentou uma queda de 5,6% no primeiro mês de VLEKD, estabilizando-se nas etapas subsequentes de reintrodução alimentar e dieta hipocalórica, o que demonstra que a estabilização tardia do compartimento magro não pode ser creditada à manutenção da cetose.

Ensaios comparativos menores e estudos utilizando cetonas exógenas apresentam resultados heterogêneos e reforçam a ausência de um efeito poupador muscular específico da cetose. Em um estudo piloto randomizado conduzido por Merra e colaboradores (2016), uma intervenção de VLEKD suplementada com whey protein e aminoácidos não demonstrou diferenças significativas nas alterações de tecido magro por DXA quando confrontada com um grupo controle submetido a uma dieta convencional de muito baixa caloria.

A resposta dos compartimentos corporais magros a intervenções nutricionais cetogênicas varia de forma substancial entre diferentes perfis populacionais e metabólicos, sendo modulada pela adiposidade basal, idade, sexo biológico, higidez metabólica, nível de treinamento físico e uso de terapias farmacológicas concomitantes, além do déficit calórico e da composição da dieta. No tocante à adiposidade inicial, aplica-se o clássico modelo biofísico de particionamento da composição corporal formulado por Forbes, segundo o qual a massa gorda basal correlaciona-se de modo inverso e curvilíneo com a proporção da perda de peso oriunda do tecido magro. Consequentemente, indivíduos com maior acúmulo inicial de gordura tendem fisiologicamente a perder uma fração percentual menor de FFM durante a restrição energética, ao passo que indivíduos com menor adiposidade perdem proporções relativamente maiores.

O envelhecimento e o sexo biológico representam modificadores cruciais, embora a literatura específica sobre dietas cetogênicas nessas faixas populacionais permaneça escassa e heterogênea. Em idosos, o processo de senescência cursa habitualmente com resistência anabólica, caracterizada pela capacidade atenuada dos estímulos nutricionais em induzir a síntese proteica. Diante do risco elevado de sarcopenia e declínio funcional, as diretrizes da Associação Europeia para o Estudo da Obesidade (EASO) preconizam para idosos com obesidade restrições calóricas moderadas, consumo proteico de pelo menos 1,0 a 1,2 g/kg/dia e programas estruturados de exercícios multicomponentes, priorizando a conservação da força e da capacidade funcional.

No que diz respeito às diferenças entre os sexos, a Sociedade Internacional de Nutrição Esportiva (ISSN) pontuou que as evidências atuais são insuficientes para determinar se homens e mulheres respondem de maneira distinta à dieta cetogênica. Estudos em modelos animais demonstraram dimorfismo sexual evidente, no qual machos apresentaram reduções expressivas de peso e gordura subcutânea não reproduzidas em fêmeas sob restrição severa de carboidratos, mas permanece indeterminado se o sexo biológico, o estado menopausal ou os níveis de esteroides sexuais interagem com a cetose para modular a renovação proteica durante o emagrecimento.

A presença de disfunção cardiometabólica crônica e a utilização concomitante de farmacoterapias para controle ponderal agregam complexidade adicional à interpretação dos desfechos de composição corporal. Pacientes com DM2 frequentemente apresentam menor magnitude de perda ponderal em intervenções terapêuticas e exibem anormalidades intrínsecas na quantidade, na arquitetura e na qualidade funcional do músculo esquelético. Embora biópsias musculares revelem menor capacidade oxidativa mitocondrial sustentada por corpos cetônicos ex vivo, ainda não se estabeleceu clinicamente se essa alteração prejudica a sinalização anabólica ou agrava a proteólise durante a cetose nutricional. Enquanto dietas cetogênicas demonstraram eficácia consistente na otimização do controle glicêmico de curto prazo em indivíduos com DM2, os dados sobre preservação muscular continuam inconsistentes.

Por fim, dados científicos atuais não sustentam a indicação de dietas cetogênicas ou de cetonas exógenas como adjuvantes comprovados para a mitigação de perda muscular em pacientes sob terapia com agonistas de incretinas.

No contexto das intervenções de perda ponderal, a ingestão proteica individualizada e o treinamento resistido constituem as estratégias mais respaldadas pela literatura para limitar a retração de tecido magro. Consumos de proteína entre 1,2 e 1,6 g/kg/dia, preferencialmente distribuídos ao longo das refeições, associaram-se a maior saciedade e melhor retenção de massa magra em relação a aportes inferiores, embora o alvo ideal e o denominador de peso corporal a ser utilizado permaneçam incertos na obesidade. As metas de ingestão devem ser criteriosamente individualizadas de acordo com a idade, o grau de adiposidade basal, a severidade da restrição energética, a função renal, as comorbidades associadas e a carga de treinamento, reconhecendo-se que o aporte proteico isolado não é capaz de compensar integralmente os efeitos catabólicos de um déficit calórico severo. Paralelamente, o exercício resistido fornece o estímulo mecânico indispensável para a preservação do tecido contrátil e da força funcional, atenuando a perda de FFM em indivíduos com sobrepeso ou obesidade, ainda que sua magnitude varie conforme a duração da intervenção e a intensidade da restrição calórica. Contudo, o treinamento com pesos não atua como salvaguarda absoluta durante regimes cetogênicos: uma metanálise de treze ensaios com treinamento resistido identificou uma evolução de FFM 1,26 kg menos favorável em intervenções cetogênicas em relação aos controles não cetogênicos, acompanhada por maior perda de gordura, disparidade influenciada por oscilações metodológicas de hidratação, glicogênio tecidual e diferenças no balanço energético e proteico.

A preservação da qualidade global da alimentação é mandatória mesmo sob restrição severa de carboidratos, dado que tais intervenções podem comprometer a ingestão de micronutrientes caso a seleção alimentar ou a suplementação não sejam adequadas. Dentro do padrão cetogênico, a ênfase no consumo de vegetais sem amido, oleaginosas, sementes, gorduras insaturadas (como o azeite de oliva), pescados e fontes proteicas minimamente processadas aprimora a densidade nutricional da prescrição. Parâmetros como estado de hidratação, balanço hidroeletrolítico, ritmo intestinal, sintomas clínicos e suficiência de micronutrientes exigem vigilância redobrada durante o período de adaptação e na aplicação de protocolos VLEKD, aplicando-se atenção equivalente à oferta proteica, densidade nutricional, exercício resistido e monitoramento funcional em pacientes em uso de agonistas de incretinas. Nesse panorama, uma VLEKD sob supervisão médica estrita pode constituir uma opção terapêutica razoável para adultos selecionados com obesidade que apresentem necessidade clínica de perda de peso rápida e substancial. Não obstante, cautela clínica redobrada e avaliação individualizada são essenciais em idosos, portadores de obesidade sarcopênica e indivíduos com risco de transtornos alimentares, insuficiência renal ou hepática clinicamente significativa ou riscos farmacológicos associados, populações nas quais a evidência científica direta é restrita e a vulnerabilidade a desfechos adversos é superior. Nesses grupos vulneráveis, a adequação nutricional, a força muscular, o desempenho físico e a abordagem clínica multidisciplinar devem ter prioridade sobre as oscilações numéricas na balança.

As dietas cetogênicas são capazes de induzir perda ponderal clinicamente significativa no curto prazo, sobretudo quando aplicadas sob a forma de VLEKD. No entanto, as evidências atuais permanecem insuficientes para comprovar se a cetose em si exerce qualquer efeito protetor ou deletério sobre o músculo esquelético contrátil durante o emagrecimento. Diante dessa lacuna, o aporte proteico individualizado e adequado, o treinamento resistido e a monitorização longitudinal da força e da função física constituem as condutas com maior respaldo científico para a proteção musculoesquelética.