Una forma novedosa de identificar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las principales causas de discapacidad y muerte. Las recomendaciones diagnósticas actuales de las sociedades internacionales para el diagnóstico de la EPOC requieren la presencia de obstrucción del flujo aéreo en la espirometría posbroncodilatador, con una relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo de espiración (FEV1) y la capacidad vital forzada (CVF) ≤0,70 o por debajo al límite inferior normal, en el contexto clínico adecuado para pacientes con síntomas respiratorios.

Se ha demostrado que la espirometría no es sensible a los cambios estructurales asociados a la EPOC, lo cual suele ocurrir antes de que la función pulmonar disminuya por debajo de los umbrales recomendados para definir la obstrucción del flujo aéreo. Hasta la mitad de las personas con antecedentes de tabaquismo presentan evidencia de enfisema o engrosamiento de la pared de las vías respiratorias en la tomografía computarizada de tórax. Entre las personas sin obstrucción del flujo aéreo, el riesgo de reflejarlo en la espirometría en un plazo de 5 años es 2 veces mayor para quienes presentan engrosamiento de la pared de las vías respiratorias y 4 veces mayor para quienes presentan cambios enfisematosos en la tomografía computarizada de tórax, en comparación con aquellos que no presentan anomalías estructurales en la tomografía computarizada de tórax.

Cada vez se reconoce más que la espirometría no captura todos los aspectos de esta enfermedad compleja y heterogénea, y existe un creciente consenso en la comunidad respiratoria acerca de que el diagnóstico de EPOC no debe basarse únicamente en la espirometría.

Los criterios diagnósticos de la Genetic Epidemiology of COPD (COPDGene) de 2019 fueron los primeros en destacar la importancia de incorporar imágenes pulmonares. Estos criterios se basan en un sistema de puntaje de 4 ítems y otorgaron el mismo valor a la presencia de ≥1 de los siguientes: factores de riesgo, síntomas, imágenes y alteración de la espirometría. El requisito de que para hacer el diagnóstico definitivo de EPOC era necesario cumplir los 4 criterios implicaba que algunos pacientes que anteriormente se consideraban con EPOC ya no cumplían los criterios. La Lancet Commission sobre EPOC de 2022 también declaró que el diagnóstico debía ser multidimensional, aunque no especificó los puntos de corte para implementar las recomendaciones diagnósticas. El documento de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) de 2023 declaró que la presencia de enfisema o anomalías de las vías respiratorias debería generar sospecha clínica de EPOC.

Este estudio de cohorte incluyó 2 cohortes longitudinales: la de COPDGene, que incluyó a 10.305 participantes durante 3,5 años (2007-2011), con seguimiento longitudinal hasta 2022, y la Canadian Cohort Obstructive Lung Disease (CanCOLD), que incluyó a 1561 participantes durante 6 años (2009-2015), con seguimiento hasta 2023.

Entre 9416 adultos del COPDGene (edad media al momento de la inscripción, 59,6 años), el 53,5 % (n=5035) eran hombres; el 32,6 % (n=3071) eran de raza negra, el 67,4 % (n=6345) de raza blanca y el 52,5 % (n=4943) fumaban actualmente. El 15,4 % (n=811) de 5250 individuos sin obstrucción del flujo aéreo fueron clasificados recientemente con EPOC por categoría diagnóstica menor, y 282 de 4166 individuos (6,8 %) con obstrucción del flujo aéreo fueron clasificados sin EPOC.

Los individuos reclasificados con un nuevo diagnóstico de EPOC presentaron mayor mortalidad global y mortalidad respiratoria específica, más exacerbaciones y una disminución más rápida del FEV1, en comparación con los individuos clasificados sin EPOC. Entre las personas con obstrucción del flujo aéreo en la espirometría, clasificados sin EPOC, según este nuevo esquema diagnóstico tuvieron resultados similares a los de aquellos sin obstrucción del flujo aéreo. Entre 1341 adultos del CanCOPD, las personas recientemente clasificadas con EPOC experimentaron más exacerbaciones.

Este nuevo esquema basa el diagnóstico de la EPOC en la espirometría, si está disponible, e incluye elementos adicionales (disnea, calidad de vida respiratoria y hallazgos de la tomografía computarizada) para cumplir con los criterios de diagnóstico de la EPOC.

El nuevo esquema diagnóstico tiene implicancias para varias categorías diagnósticas existentes. La espirometría con índice de reflujo conservado tiene múltiples causas, y una elevada proporción de personas con espirometría con índice de reflujo conservado presentan un engrosamiento sustancial de la pared bronquial en las tomografías computarizadas, sin cumplir los criterios de limitación del flujo aéreo según la espirometría.

Recientemente, se introdujo una nueva categoría, preEPOC, para personas sin obstrucción del flujo aéreo y con anomalías estructurales en la tomografía computarizada de tórax, que no se atribuyen principalmente a otras enfermedades de las vías respiratorias, como el asma. Algunas de estas personas serán reclasificadas como personas con EPOC según el nuevo esquema diagnóstico.

Utilizando el nuevo esquema diagnóstico, este estudio halló que una mayor proporción de personas de raza negra fueron clasificadas recientemente como personas con EPOC en comparación con las personas de raza blanca. Este hallazgo es coherente con hallazgos previos de una mayor prevalencia de enfisema en personas de raza negra sin obstrucción del flujo aéreo.

Una pequeña proporción de personas con limitación del flujo aéreo en la espirometría (282 de 4166 [6,8 %] en COPDGene y 105 de 656 [16 %] en CanCOLD) fueron reclasificadas como personas sin EPOC. En ausencia de signos de enfisema o engrosamiento de la pared bronquial en la tomografía computarizada, y sin síntomas respiratorios significativos, estas personas podrían tener otras causas de limitación del flujo aéreo, como reducciones en el FEV1/CVF relacionadas con la edad o asma no reportadas.

Si bien la espirometría sigue siendo un componente principal en el diagnóstico de EPOC, el nuevo esquema permite el diagnóstico de EPOC si no se dispone de ella. En las personas que cumplen con el diagnóstico de EPOC únicamente por cumplir con criterios menores, sus mediciones espirométricas actuales pueden reflejar un deterioro significativo de su función pulmonar basal, aunque no cumplan con los umbrales diagnósticos existentes para la obstrucción del flujo aéreo. Al igual que con cualquier esquema diagnóstico, las personas que casi cumplen cualquier criterio o umbral de categoría, y aquellas con grados más elevados de obstrucción del flujo aéreo que ya no se clasifican como EPOC según este nuevo esquema diagnóstico, deben someterse a un seguimiento estrecho.

El estudio presentó varias limitaciones. En primer lugar, la tasa de mortalidad en CanCOLD fue baja. Sin embargo, se pudo confirmar un mayor riesgo de exacerbación en las personas que cumplieron con la categoría diagnóstica menor. CanCOLD también incluyó subgrupos emparejados de participantes con y sin EPOC, por lo que los resultados obtenidos deberían validarse en una cohorte de población general. En segundo lugar, no se proporcionaron las métricas habituales de discriminación del modelo, como el índice C, la sensibilidad y la especificidad, debido a que no existe un criterio estándar real para el diagnóstico de EPOC.

Utilizando el nuevo esquema diagnóstico de la EPOC, en comparación con las personas clasificadas como sin EPOC, aquellas con un nuevo diagnóstico de EPOC presentaron una mayor mortalidad por todas las causas y mortalidad específica de la enfermedad respiratoria, exacerbaciones más frecuentes y una disminución más rápida del FEV1. Este nuevo esquema diagnóstico de la EPOC integra múltiples evaluaciones regionales para incluir a otras personas con alta morbilidad respiratoria y excluir a personas con obstrucción del flujo aéreo que no presenten síntomas respiratorios ni evidencia de enfermedad pulmonar estructural.