Consenso Brasileiro de diagnóstico e tratamento da insônia em adultos

O transtorno de insônia crônica é uma condição clínica cada vez mais comum, sendo uma queixa frequente na nossa sociedade.¹ Esse cenário vem sendo acompanhado, não somente de significativa evolução no tratamento, mas também de desafios para uma correta abordagem do paciente. Neste highlight do último Consenso Brasileiro de Insônia² serão discutidos de forma objetiva alguns pontos centrais para seu correto diagnóstico e tratamento. Para este último, daremos especial ênfase ao uso do zolpidem e os cuidados para evitar e tentar manejar o uso abusivo desse importante tratamento farmacológico.

Um dos pontos centrais do Consenso foi relacionado ao diagnóstico apropriado deste relevante distúrbio de sono. Embora o diagnóstico da insônia não seja difícil, é necessário padronização e correta caracterização das queixas do paciente. O diagnóstico da insônia é essencialmente clínico; e exames adicionais, como a polissonografia, podem ser indicados quando existe a suspeita de algum outro distúrbio do sono associado a ela.²

Importantes princípios devem ser considerados, como a frequência; o tipo de insônia (inicial, de manutenção, despertar precoce); o momento dos eventos de insônia; os hábitos de vida e a rotina do sono; os tratamentos prévios; os fatores/as comorbidades que podem precipitar ou perpetuar o quadro.²

Quando as queixas de insônia ocorrem, pelo menos, 3 vezes por semana por ao menos 3 meses, trata-se de um quadro de insônia crônica (Fluxograma 1).É importante entender o tipo de insônia, pois ajuda a definir qual o tratamento a ser iniciado.²

Fluxograma 1. Diagnóstico diferencial da insônia. Adaptado de: Drager LF, et al., 2023; Ferré-Masó A, et al., 2020.2,3. 

Legenda: SPI: síndrome das pernas inquietas; TSRC: transtorno do ritmo circadiano; TOC: transtorno obsessivo-compulsivo; MPM: movimento periódico de membros; AOS: apneia obstrutiva do sono.

A não observação de que a insônia, frequentemente, requer tratamento multifacetado, gera respostas insuficientes ou estimula o uso crônico de medicamentos. Partindo desse princípio, o tratamento não farmacológico é um dos pilares no manejo da insônia. Adotar boa higiene do sono na orientação geral do paciente e, sempre que possível, indicar a terapia cognitivo-comportamental aplicada à insônia (TCC-I), habitualmente feita por um psicólogo qualificado, deve fazer parte da rotina. Além da higiene do sono, a TCC-I engloba psicoeducação, controle de estímulos e técnicas de restrição de sono, de reestruturação cognitiva e de relaxamento.² Diversos estudos randomizados e metanálises demonstraram diminuição da gravidade da insônia, melhora da qualidade do sono e de marcadores de fragmentação do sono com a TCC-I.⁴

Pacientes com insônia, com grande frequência, vão necessitar de tratamento farmacológico. Temos, hoje, uma quantidade relativamente grande de classes aprovadas para uso, sendo ainda muito comum a utilização off-label de alguns tratamentos, sem comprovação científica evidente.² Nesse sentido, alguns princípios se fazem necessários:

- Não colocar todo o sucesso do tratamento na medicação escolhida e reforçar sempre as práticas não farmacológicas: a incorporação destas medidas pode facilitar a retirada da medicação;

- Avaliar o tipo de insônia na seleção do tratamento: enquanto existem opções para a insônia inicial somente, outras podem ser usadas para todos os tipos de insônia;

- Para o sucesso do tratamento da insônia, é fundamental tratar condições muito comumente associadas a ela (ansiedade, depressão etc.);

- Respeitar a dose máxima preconizada da medicação;

- Embora tenhamos pacientes com dificuldades de retirada da medicação, a recomendação usual é para um tratamento de curta duração (a maioria das bulas das diferentes classes recomenda tratamento de 1 a 3 meses). Este período é justificado pela falta de estudos avaliando segurança e eficácia a longo prazo;

- Não deixe de referenciar casos mais difíceis para médicos com especialização em sono: um erro comum é a mera repetição de receita sem qualquer reavaliação.

No mundo, a classe dos agonistas seletivos de receptores benzodiazepínicos – os chamados fármacos Z – constitui-se como a mais prescrita para o tratamento farmacológico da insônia, justificada pela existência de diversos estudos respaldando o seu uso.² Dentre as opções terapêuticas deste grupo está o zolpidem, um agente hipnótico da classe das imidazopiridinas que age na subunidade α1 dos receptores do ácido gama-aminobutírico tipo A (GABA A).²

Existem diversas apresentações desta molécula, permitindo o seu uso nos diferentes tipos de insônia.

Variados estudos e metanálises sugerem a eficácia da medicação na melhora dos sintomas da insônia e na qualidade do sono, no aumento no tempo total de sono e na redução da latência de sono (tempo que a pessoa leva para dormir após deitar).⁵ No geral (com dose adequada e planejamento terapêutico), o zolpidem é bem tolerado.²

Os efeitos colaterais mais comuns incluem: sonolência (5%), tontura (5%), cefaleia (3%), sintomas gastrointestinais (4%), sonambulismo (1%), pesadelos (1%-2%) e confusão mental (1%-2%).² Atenção especial deve ser dada para seu uso em pacientes da terceira idade, pela possibilidade de quedas. Alterações comportamentais (desinibição, agressividade, impulsividade, alucinações visuais e auditivas e condução de veículos) são efeitos menos comuns, mas mais prevalentes em associação com álcool (hábito que observamos recentemente em diversos relatos de uso abusivo).²

Devido à ampla literatura que embasa o uso desta classe, temos observado crescente uso indiscriminado, contribuindo não só para a dependência, mas também para efeitos colaterais significantes, sendo a recente determinação da necessidade de receita azul para este grupo motivada como medida de maior controle para evitar os abusos. O uso racional, bem como a correta avaliação e reavaliação dos pacientes durante o uso da medicação, devem ser prioridade para garantir o tratamento adequado.²

Os chamados fármacos Z (entre eles o zolpidem) são, há décadas, as medicações mais usadas no mundo para o tratamento da insônia. Este cenário foi determinado por evidências científicas respaldando o seu uso, sendo o zolpidem opção farmacológica eficaz e bem tolerada.^2,5 No entanto, é importante entender que o tratamento da insônia requer mudança comportamental e abordagem de comorbidades associadas. A falta frequente da abordagem não medicamentosa, aliada à inércia terapêutica do tratamento da insônia (como destacado anteriormente com a mera repetição terapêutica), contribui para o aumento de casos de respostas insuficientes, uso abusivo e efeitos colaterais indesejados. Melhorar a abordagem da insônia no dia a dia do consultório pode trazer grandes benefícios para os pacientes.

1. Morin CM, Buysse DJ. Management of Insomnia. N Engl J Med. 2024;391(3):247-58.

2. Drager LF, Assis M, Bacelar AFR, Poyares DLR, Conway SG, Pires GN, et al. 2023 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Insomnia in Adults - Brazilian Sleep Association. Sleep Sci. 2023;16(Suppl 2):507-49.

3. Ferré-Masó A, Rodriguez-Ulecia I, García-Gurtubay I. Differential diagnosis of insomnia from other comorbid primary sleep disorders. Aten Primaria. 2020;52(5):345-54.

4. van der Zweerde T, Bisdounis L, Kyle SD, Lancee J, van Straten A. Cognitive behavioral therapy for insomnia: A meta-analysis of long-term effects in controlled studies. Sleep Med Rev. 2019;48:101208.

5. Xiang T, Cai Y, Hong Z, Pan J. Efficacy and safety of Zolpidem in the treatment of insomnia disorder for one month: a meta-analysis of a randomized controlled trial. Sleep Med. 2021;87:250-6.

Bula do produto - Isoy®