Delirio posoperatorio: Factores de riesgo identificables para prevención y tratamiento

La incidencia de delirio posoperatorio (DPO) es alta después de diversos procedimientos, con una prevalencia mayor luego de cirugías cardíacas. La mayoría de los tratamientos farmacológicos para el delirio demostraron eficacia inadecuada y las intervenciones se centran en identificar factores de riesgo y prevenir o controlar los síntomas y reducir las complicaciones.

Se han identificado varios factores de riesgo para DPO en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, como edad avanzada, depresión, fibrilación auricular (FA) posoperatoria, hipertensión, diabetes, antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV), duración de la operación, estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y ventilación mecánica.

Se realizó una búsqueda exhaustiva en diversas bases de datos. Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

1. Estudios de cohorte prospectivos que evaluaran factores de riesgo para DPO en pacientes > 18 años sometidos a cirugía cardíaca.
2. El delirio debía evaluarse utilizando el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV o DSM-V), el Método de Evaluación de Confusión (CAM), el Método de Evaluación de Confusión para la UCI (CAM-ICU), o la Lista de Verificación para la Detección del Delirio en Cuidados Intensivos (ICDSC).
3. El estudio debía emplear un análisis de regresión multivariable para analizar los factores de riesgo identificados.
4. Los resultados del estudio debían presentarse como odds ratio (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95 %.

Características de los estudios. Del total de estudios evaluados, 23 cumplieron los criterios de elegibilidad. Se incluyó a un total de 14 847 pacientes, 1751 en el grupo con delirio y 13 098 en el grupo sin delirio. Se observó una incidencia de DPO de entre el 2,8 y el 63,8 %. La calidad de los estudios se consideró buena en 17 y regular en 6.

Resultados de la revisión sistemática y el metanálisis. Se evaluaron 9 factores de riesgo para el desarrollo de DPO poscirugía cardíaca. De 9 estudios que investigaron el impacto del aumento de la edad, 8 informaron aumento significativo del riesgo. De los 7 estudios que investigaron la depresión preoperatoria, 6 informaron un aumento significativo del riesgo de DPO. Los 6 estudios que evaluaron la FA posoperatoria encontraron una relación significativa entre ambos. Cuatro estudios indicaron mayor riesgo de DPO en pacientes con hipertensión arterial y uno reveló un fuerte efecto protector contra el DPO. Los 4 estudios que investigaron la edad ≥ 65 años como factor de riesgo observaron que el DPO era más probable en ancianos. Los hallazgos indicaron que cada minuto adicional de tiempo de bypass cardiopulmonar (BPCP) se asoció con un aumento mínimo, pero estadísticamente significativo, en la probabilidad de desarrollar DPO después de la cirugía cardíaca.

Análisis de subgrupos. El riesgo de desarrollar DPO por cada año de aumento de edad no fue significativamente diferente entre los estudios con una media de edad ≥ 65 años vs < 65 años. Por otro lado, se observó que, ante depresión preoperatoria, no hubo diferencia entre estudios en el riesgo de desarrollar DPO en participantes ≥ 64 años vs < 64 años. No hubo diferencias en el riesgo de desarrollar DPO en pacientes con FA posoperatoria entre los estudios con una edad media ≥ 65 años vs < 65 años, cuando la población masculina constituyó al menos el 70 % de la población estudiada.

Sesgo de publicación. Se investigó el sesgo de publicación de los estudios que evaluaban el impacto del aumento de la edad, la depresión preoperatoria y la aparición de FA posoperatoria como factores de riesgo. La prueba de Egger indicó que el riesgo de sesgo no fue estadísticamente significativo para la edad ni para la depresión preoperatoria. 

Los resultados mostraron que cada año adicional de edad aumentó el riesgo de DPO poscirugía cardíaca. La depresión y la FA posoperatorias también lo aumentaron. Otros factores identificados incluyeron: edad avanzada (≥ 65 años), FA preoperatoria, diabetes, cirugía combinada de bypass de arteria coronaria + válvula.

Respecto al incremento de la edad, se cree que los mecanismos de reducción de la reserva cerebral funcional o la sobrecarga de proteínas, los microinfartos o microhemorragias, o la alteración de la barrera hematoencefálica, contribuyen a la susceptibilidad de los ancianos al desarrollo del delirio. En el contexto de diabetes se puede producir inflamación, neuropatía y lesión de la barrera hematoencefálica. En pacientes con depresión, existe evidencia de cierta susceptibilidad para el desarrollo de delirio a través de alteraciones en la neurotransmisión de monoaminas, estrés, respuestas inflamatorias, cortisol elevado y ritmo circadiano alterado. A diferencia del envejecimiento, los factores de riesgo como la depresión y la diabetes se pueden prevenir o controlar en pacientes cardíacos.

Por otro lado, se observó que, aunque la edad ≥ 65 años era un factor de riesgo para DPO, la relación entre cada año adicional y el riesgo de DPO no fue diferente entre el grupo con una edad media ≤ 65 años y el grupo más joven. Esto sugiere que los mecanismos asociados con una mayor prevalencia de DPO en personas mayores son distintos a los relacionados con el envejecimiento. Además, los análisis de subgrupos demostraron que la distribución media de edad y género tuvo un impacto mínimo o nulo en la influencia de cada año adicional de edad, la depresión preoperatoria y la depresión postoperatoria en la incidencia de DPO.

Este estudio identificó 8 factores de riesgo para el desarrollo de DPO poscirugía cardíaca, lo que puede ayudar a identificar a los pacientes en riesgo e implementar estrategias para prevenirlo. También puede facilitar el diagnóstico temprano del delirio, permitiendo una atención más adecuada y reducción de las complicaciones.