Aspiración pulmonar crónica en niños

La aspiración pulmonar se define como la entrada inadvertida de sustancias extrañas en las vías respiratorias a través de las cuerdas vocales, de manera suficiente para inducir síntomas respiratorios crónicos o recurrentes.

Las aspiraciones pequeñas pueden ocurrir en niños sanos, principalmente durante el sueño. Son más frecuentes en situaciones de aumento de la secreción mucosa nasofaríngea, como la sinusitis o la nasofaringitis. Gracias a mecanismos anatómicos y fisiológicos protectores, el material extraño se expulsa rápidamente mediante la tos, lo que limita el daño a las vías respiratorias.

Cuando los mecanismos protectores fallan, se produce la aspiración. Esta se puede clasificar en dos tipos:

1. Aspiración anterógrada: cuando ocurre durante la deglución. El material aspirado puede incluir secreciones, saliva y alimentos de diferentes texturas.

2. Aspiración retrógrada: el material aspirado proviene del esófago y la aspiración se relaciona con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o la enfermedad por reflujo laríngeo.

Siempre debe descartarse la aspiración crónica relacionada con una fístula traqueoesofágica (FTE) no asociada a atresia esofágica (AE). Esta afección suele ser congénita (fístula en H) o secundaria a traumatismos, intubación fallida o intervención quirúrgica previa. 

Manifestaciones agudas

La manifestación aguda más frecuente es la tos relacionada con la ingestión, un dato clave que siempre debe incluirse en la historia clínica. Puede acompañarse de estridor, ronquera, sibilancias y, en casos de aspiración masiva, dificultad respiratoria y cianosis.

La expulsión de contenido alimentario por la nariz puede indicar insuficiencia velofaríngea, que también predispone a disfagia y otitis y/o sinusitis recurrentes. La ERGE se caracteriza por síntomas como acidez estomacal, dolor abdominal, halitosis o vómitos frecuentes. Desde una perspectiva respiratoria, la sospecha de aspiración asociada con ERGE debe surgir cuando la tos ocurre en los períodos posprandiales, por la noche o en posición supina.

En neonatos y lactantes, la aspiración puede presentarse como apnea o incluso como lo que actualmente se denomina un episodio breve, resuelto e inexplicable.

Manifestaciones crónicas

La tos es la manifestación más frecuente de la aspiración pulmonar crónica. La tos puede ser inducida por episodios repetidos de aspiración o aparecer como síntoma de enfermedades pulmonares subyacentes como bronquitis, neumonía, sibilancias e incluso fibrosis pulmonar.

La bronquitis y la neumonía recurrentes, con o sin bronquiectasias, son hallazgos característicos en la aspiración crónica. En las etapas neonatal y de lactancia, los hallazgos radiológicos se observan con frecuencia en los lóbulos superiores y de forma bilateral, mientras que en niños mayores suelen afectar al pulmón derecho y a las bases pulmonares.

Los episodios persistentes de sibilancias y el asma difícil de controlar siempre deben hacer sospechar la aspiración, posiblemente asociada con ERGE.

La aspiración crónica en pacientes pediátricos también puede asociarse a retraso del crecimiento. La aspiración silente supone un reto diagnóstico. Debe sospecharse en todos los pacientes con patología pulmonar crónica de causa desconocida y con alteración de la sensibilidad laríngea, ya sea por ERGE, la presencia de una sonda nasogástrica o afecciones neurológicas subyacentes. En pacientes con patología neurológica, un signo clínico a considerar es la aversión oral. En las etapas avanzadas de la patología pulmonar asociada a la aspiración crónica, pueden producirse fibrosis pulmonar y afectación intersticial, lo que puede conducir a insuficiencia respiratoria crónica. 

Epidemiología

La incidencia de aspiración pulmonar crónica secundaria a disfagia orofaríngea es mayor en pacientes con antecedentes de prematuridad y en aquellos con malformaciones anatómicas, enfermedades del sistema nervioso central y trastornos neuromusculares. Es una afección infradiagnosticada.

Fisiopatología

La aspiración debida a disfagia orofaríngea puede dividirse en:

1. Aspiración basal: Consiste en la aspiración de saliva y suele estar relacionada con la pérdida del reflejo de deglución. La cavidad oral contiene abundantes bacterias y hongos que, si se aspiran en cantidad suficiente, pueden causar neumonía recurrente o abscesos pulmonares.

2. Aspiración predisfágica: Antes de la fase faríngea, esta es la más frecuente en las alteraciones neurológicas centrales. Se produce por una falta de control del bolo durante la fase oral o por un déficit en el desencadenante del reflejo de deglución. Los restos de comida son insuficientes para desencadenar el reflejo de deglución, y los que llegan a la faringe penetran en la laringe.

3. Aspiración durante la deglución: El cierre incompleto de la laringe durante la deglución puede provocar aspiración pulmonar. Esto puede manifestarse de dos maneras:

1. Penetración laríngea, definida como la aparición de contenido alimenticio en la laringe por encima de las cuerdas vocales, y

2.  Aspiración, si pasa por debajo del plano glótico. Si existe una alteración de la sensibilidad laríngea, ya sea por ERGE, una sonda nasogástrica o patología neurológica, la aspiración puede ser silenciosa, sin los mecanismos de defensa habituales como la tos.

4. Aspiración posdeglutoria: La aspiración posdeglutoria ocurre después de la fase faríngea, debido a la eliminación ineficaz de los residuos alimenticios en el vestíbulo laríngeo después de la deglución, o por el reflujo de material desde el esófago (ERGE).

Diagnóstico

La evaluación debe ser multidisciplinaria e involucrar a especialistas en neumología, gastroenterología, otorrinolaringología, nutrición, neurología, terapia ocupacional, y radiología. Una historia clínica completa debe identificar los factores que predisponen a las dificultades para tragar. Se debe obtener información sobre la dieta actual, la textura de los alimentos, el método de administración, la posición y la duración de la alimentación.

Un tiempo de alimentación superior a 30 minutos sugiere un problema conductual de alimentación o mecanismos de alimentación ineficaces en niños con afecciones predisponentes. La presencia de estridor o ruidos respiratorios, cambios de color o ritmo respiratorio (hipopneas o taquipnea) durante la ingesta puede sugerir aspiración.

Exploraciones complementarias

La radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TC) suelen ser normales, excepto en casos con complicaciones como atelectasia, hiperinsuflación, patrones intersticiales o bronquiectasias.

Se recomienda la evaluación instrumental para el diagnóstico de aspiración. El estudio videofluoroscópico de la deglución (VFD) y la evaluación endoscópica de la deglución con fibra óptica (EDF) se consideran actualmente el método de referencia para el diagnóstico de disfagia orofaríngea.

VFD

La VFD proporciona información sobre la incapacidad o dificultad para iniciar la deglución faríngea, la aspiración de alimentos ingeridos, la regurgitación nasofaríngea y la presencia de residuos posdeglutorios. También permite evaluar la eficacia del tratamiento de la deglución utilizado para corregir la disfunción observada. Sin embargo, no permite cuantificar la contractilidad faríngea ni la presión intrabolo durante la deglución, ni detecta la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior.

EDF

Esta prueba se realiza insertando un endoscopio a través de la fosa nasal para obtener una vista faringolaríngea. Evalúa la anatomía y la movilidad de la hipofaringe y la laringe, el manejo de las secreciones, la evaluación directa de la función de deglución para alimentos de diversas texturas —tanto líquidos como sólidos— y la persistencia de residuos faringolaríngeos después de la deglución. Si se observa penetración laríngea o aspiración, se realizan diversas maniobras (cambios de posición, agentes espesantes) mientras el broncoscopio permanece en posición, lo que permite evaluar en tiempo real la respuesta al tratamiento. El estudio puede complementarse evaluando la sensibilidad laríngea mediante pulsos de aire a través del endoscopio, mostrando la correlación entre la disminución de la sensibilidad y la aspiración.

En comparación con la VFD, las ventajas de la EDF incluyen evitar la exposición a la radiación y la necesidad de que el paciente trague. Se requiere cierta cantidad de bario, lo cual puede resultar difícil de lograr. Es un procedimiento seguro, incluidos los neonatos, con una baja incidencia de complicaciones.

Se ha observado una alta concordancia entre los resultados de la EDF y la VFD, tanto para el diagnóstico de aspiración como para las recomendaciones terapéuticas.

La broncoscopia y el lavado broncoalveolar se han utilizado para descartar fístulas traqueoesofágicas y confirmar la presencia de aspiración. Otros estudios, como la gammagrafía con tecnecio o la gammagrafía de glándulas salivales con radionúclidos, se han utilizado a menor escala con resultados diagnósticos muy variables.

Tratamiento

El tratamiento de la disfagia orofaríngea tiene como objetivo garantizar la seguridad de la ingesta, maximizar la alimentación oral (ya sea parcial o completa) y permitir una nutrición e hidratación adecuadas sin riesgo de aspiración ni residuos faringolaríngeos. Debe adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente.

Las estrategias más comunes incluyen modificar la textura de los alimentos (p. ej., aumentar la viscosidad de los líquidos), enseñar posturas que faciliten la deglución y ajustar la velocidad de alimentación. Estas estrategias no alteran la fisiología de la deglución; solo eliminan los síntomas o facilitan la deglución. No requieren la participación activa del paciente y pueden aplicarse a personas de todas las edades y niveles cognitivos.

Cuando la alimentación oral es insuficiente o insegura a pesar de estas medidas, se debe considerar la alimentación por sonda nasogástrica o la gastrostomía. En caso de aspiración persistente de saliva, se pueden utilizar anticolinérgicos como el glicopirrolato o se puede administrar toxina botulínica en las glándulas salivales. 

La ERGE se define como el movimiento retrógrado y el paso del contenido gástrico al esófago. La ERGE se ha asociado con manifestaciones respiratorias, que a menudo se presentan sin síntomas digestivos concomitantes.

Epidemiología

La prevalencia e incidencia del síndrome de aspiración crónica secundario a la ERGE es difícil de evaluar, ya que no existe un método de referencia para su diagnóstico y puede ser complejo determinar si los síntomas respiratorios son realmente atribuibles a la ERGE.

Fisiopatología de los síntomas respiratorios causados ​​por la ERGE

Se han propuesto varios mecanismos:

1. Mecanismo directo de aspiración. Diversos factores predisponentes pueden causar alteraciones en los mecanismos de defensa de las vías respiratorias.

2.  Mecanismo indirecto. Los estímulos del esófago distal pueden desencadenar o exacerbar la tos o la broncoconstricción, ya que el esófago y las vías respiratorias comparten inervación vagal.

3.  La patología respiratoria y su tratamiento pueden empeorar la ERGE. Durante los episodios de tos, un aumento de la presión intratorácica e intraabdominal puede favorecer los episodios de ERGE, aunque la evidencia que respalda esta hipótesis es limitada.

Los medicamentos que se prescriben con frecuencia para las enfermedades respiratorias, como los broncodilatadores, la teofilina y los corticosteroides, pueden favorecer la ERGE.

Métodos diagnósticos

• Evaluación clínica. Es fundamental indagar sobre las manifestaciones respiratorias que pueden resultar de la aspiración: tos crónica, sibilancias, disfonía, asma o neumonía, así como sobre los síntomas digestivos relacionados con la ERGE, aunque su ausencia no excluye el síndrome de aspiración crónica. Es importante descartar anomalías anatómicas o neurológicas que puedan predisponer tanto a la ERGE como a la aspiración.
• Estudios de imagen. Las radiografías de tórax no son sensibles para identificar ni cuantificar la aspiración, aunque hallazgos como hiperinsuflación, engrosamiento peribronquial y atelectasia pueden respaldar el diagnóstico. El tránsito esofagogastroduodenal no es sensible ni específico para el diagnóstico de ERGE y solo debe realizarse si se sospecha una anomalía anatómica.
• Impedancia intraluminal multicanal con monitorización de pH (MII-pH). Esta prueba detecta el paso anterógrado y retrógrado de material ácido o no ácido, así como el movimiento de líquidos o aire. Una IIM-pH normal no descarta una enfermedad respiratoria causada por ERGE.
• Broncoscopia y marcadores en el lavado broncoalveolar (LBA). Índice de macrófagos cargados de lípidos: El material lipídico del contenido gástrico puede ser fagocitado, y los macrófagos cargados de lípidos (MCL) pueden detectarse en el LBA mediante tinción de grasa. El porcentaje de MCL puede estar elevado en otras afecciones respiratorias.

Ninguna técnica por sí sola para evaluar la presencia o gravedad de la ERGE puede confirmar o excluir la aspiración pulmonar.

Tratamiento

Las medidas dietéticas y los cambios en el estilo de vida carecen de un respaldo científico riguroso. Los agentes procinéticos tienen efectos secundarios que limitan su uso en niños.

Los inhibidores de la bomba de protones reducen la secreción de ácido gástrico. Su eficacia se ha demostrado para la esofagitis, pero su seguridad y eficacia siguen sin comprobarse. La funduplicatura es el procedimiento de elección para niños con síntomas respiratorios graves o persistentes y aspiración debido a ERGE, o en quienes el tratamiento médico fracasó. La ERGE se resuelve en casi todos los pacientes y los síntomas respiratorios mejoran.

> FTE

Epidemiología y clasificación

La FTE se caracteriza por una conexión anormal entre la tráquea y el esófago. Presenta un espectro de gravedad y suele estar asociada a atresia esofágica en el 90-93 % de los casos.

Fisiopatología

La etiología de la FTE es multifactorial e involucra factores genéticos, ambientales y epigenéticos. Entre los factores ambientales propuestos, se ha implicado la exposición a hormonas sexuales exógenas, metimazol, pesticidas, herbicidas, diabetes e infecciones de origen desconocido durante el primer trimestre del embarazo. La recurrencia familiar es rara y la mayoría de los casos son espontáneos, resultado de mutaciones de novo.

> Traqueomalacia

Esta afección resulta del colapso anteroposterior de la pared cartilaginosa, en particular de la intrusión de la pared traqueal posterior en su luz. Se debe al desarrollo inadecuado del cartílago traqueal y a la presencia de fibras mioelásticas aberrantes en la membrana posterior. Las manifestaciones clínicas incluyen episodios de cianosis, tos crónica, infecciones recurrentes de las vías respiratorias inferiores y sibilancias recurrentes o crónicas.

> Alteración del aclaramiento mucociliar

Esto ocurre secundariamente al estrechamiento de la luz traqueal y a la disminución del número de células ciliadas en la zona de la FTE.

> Aspiración

La aspiración puede ocurrir debido a la presencia o persistencia de la propia FTE, a fístulas en otras localizaciones (como las fístulas esofagobronquiales) o a la asociación con otras malformaciones, como hendiduras laríngeas o la presencia de parálisis unilateral o bilateral de las cuerdas vocales secundaria a una cirugía.

> Bronquiectasias

Esta es la complicación respiratoria más grave, resultante de infecciones recurrentes de las vías respiratorias inferiores y de la aspiración. 

> Alteración de la motilidad gastroesofágica

Esto puede provocar RGE.  

> Asociación con otras anomalías congénitas

Aproximadamente, el 50 % de los pacientes con FTE presentan otras anomalías que afectan a diferentes órganos o sistemas, dando lugar a síndromes como VACTERL y CHARGE. También pueden presentarse anomalías cromosómicas como las trisomías 18 y 21.

> Métodos diagnósticos

El Grupo de Trabajo sobre Complicaciones Respiratorias de la Red Internacional sobre AE ha publicado recientemente recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento terapéutico de estos pacientes, centrándose en las complicaciones respiratorias.

> Evaluación de la traqueomalacia

– La broncoscopia flexible es la prueba de referencia tanto para el diagnóstico como para la evaluación de la gravedad. También se recomienda en casos de sibilancias inexplicables, intolerancia al ejercicio o en niños con traqueostomía.

– La TC de tórax en inspiración y espiración puede proporcionar información adicional sobre la vía aérea, el parénquima pulmonar y la vascularización pulmonar.

– La espirometría suele mostrar un aplanamiento al inicio de la fase espiratoria.

> Evaluación de la FTE recurrente

– La endoscopia digestiva y la broncoscopia son las pruebas de referencia para el diagnóstico.

– La instilación de azul de metileno a través de la tráquea o el esófago, seguida de su aparición en el lado opuesto, puede ayudar a confirmar el diagnóstico.

– El esofagograma en decúbito prono o semiprono con contraste administrado a presión puede arrojar resultados falsos negativos si existe estenosis esofágica.

> Evaluación de bronquitis y neumonía

– Si el paciente presenta tos productiva, deben descartarse causas anatómicas o funcionales. Se recomienda una TC de tórax en la fase clínica estable para evaluar la recurrencia y la presencia o ausencia de bronquiectasias. El LBA puede usarse para el análisis microbiológico.

– Debe realizarse una radiografía de tórax en casos de neumonía recurrente para documentar los hallazgos y evaluar si se requieren estudios adicionales.

> Evaluación de bronquiectasias

– Se indica una TC de tórax ya que una radiografía de tórax puede no descartarlas.

> Evaluación de la aspiración

– Debe realizarse una broncoscopia flexible o rígida para evaluar la anatomía de las vías respiratorias y diferenciar la FTE recurrente de otras posibles causas, como fístulas en otras localizaciones, parálisis unilateral o bilateral de las cuerdas vocales o la presencia de una hendidura laríngea.

– Evaluación de la deglución mediante VFD.

– Radiografía de tórax o TC torácica para evaluar la presencia de lesiones pulmonares secundarias a la aspiración. 

> Evaluación de la cianosis

– Se debe realizar un ecocardiograma, una angio-TC, una resonancia magnética o un cateterismo si se sospechan anomalías cardíacas con cortocircuito de derecha a izquierda o sospecha de anillos vasculares.

> Tratamiento

Manejo de la FTE

El tratamiento de la FTE consiste en la separación quirúrgica de la tráquea y el esófago mediante la ligadura de la fístula.

– En los casos con AE, se prefiere la anastomosis primaria de los segmentos esofágicos con ligadura simultánea de la fístula, y generalmente se realiza lo antes posible. En lactantes con traqueomalacia grave asociada, se puede realizar una traqueopexia posterior simultáneamente a la reparación de la AE.

– La reparación primaria puede no ser posible si la distancia entre los segmentos esofágicos es grande. En ese caso, la primera opción es retrasar la reparación de 2 a 9 meses para permitir el crecimiento esofágico, lo que a menudo permite la reparación primaria.

– Las alternativas a la reparación primaria incluyen el alargamiento esofágico por tracción, la interposición de yeyuno o colon y la transposición gástrica. 

Manejo de la traqueobroncomalacia

La traqueobroncomalacia suele mejorar con el tiempo con un aumento del diámetro traqueal y una reducción de su colapsabilidad. Sin embargo, este proceso puede durar varios años.

– Los niños con traqueomalacia grave y episodios potencialmente mortales pueden requerir soporte ventilatorio (p. ej., cánulas nasales de alto flujo, ventilación no invasiva) durante el período posoperatorio inmediato o, en algunos casos, durante semanas o meses.

– La aortopexia anterior o posterior se ha utilizado con resultados satisfactorios.

– La aortopexia posterior, que consiste en suturar la parte posterior de la tráquea al ligamento longitudinal anterior de las vértebras, podría considerarse un tratamiento definitivo.

– Puede ser necesaria una traqueostomía en pacientes que, a pesar de recibir soporte respiratorio con ventilación no invasiva, continúan experimentando episodios que ponen en peligro su vida.

– Los stents traqueales se utilizan raramente en lactantes debido a problemas con el tamaño, la posible migración, la dificultad para su extracción y la necesidad de reemplazarlos a medida que el niño crece. Existen stents tanto de silicona como de metal, aunque no hay diferencias significativas entre ellos. 

Tratamiento antibiótico

– Se deben administrar antibióticos si el niño presenta tos productiva o signos de infección en las vías respiratorias inferiores. Entre los patógenos comunes se incluyen Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. El tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico se suele recomendar.

– La azitromicina puede ser útil para las infecciones recurrentes y la bronquiectasia. 

Tratamientos adyuvantes

– La fisioterapia respiratoria se recomienda de forma rutinaria tanto para pacientes sintomáticos como asintomáticos.

– El tratamiento antirreflujo debe iniciarse empíricamente si persisten los síntomas respiratorios, dada la alta asociación entre el RGE y la FTE.

– Broncodilatadores: generalmente no se recomienda el salbutamol, ya que puede exacerbar los síntomas al relajar el músculo liso traqueobronquial. El bromuro de ipratropio puede mejorar los síntomas en niños con traqueomalacia y debe considerarse como una opción de primera línea.

– Los corticosteroides inhalados deben prescribirse solo en casos de hiperreactividad de las vías respiratorias. 

> Otros cuidados

– Los pacientes diagnosticados con FTE deben ser atendidos por un equipo multidisciplinario, que incluya neumólogos, gastroenterólogos, otorrinolaringólogos, pediatras, cirujanos pediátricos, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales, y trabajadores sociales.

– El seguimiento debe realizarse al menos anualmente durante la infancia y la edad adulta.

– Se recomienda la vacunación anual contra la gripe.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa